規(guī)培心內(nèi)科教學(xué)查房

1、百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我住院醫(yī)師教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：心內(nèi)一科時(shí)間：地點(diǎn)：教學(xué)對(duì)象：/授課學(xué)時(shí)：記錄人：教學(xué)查房題目：多源性早搏病例基本情況：患者任XX,男性，50歲，因“發(fā)作性心慌9個(gè)月，加重1周”于2015-10-07入院。既往高血壓”多年，血壓最高可達(dá)190/130mmHg現(xiàn)服用拜新同”控制，血壓控制可，2015年1月3日外院行冠脈造影+支架植入術(shù)否認(rèn)病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核病病史及密切接觸史，無(wú)藥物過敏史。查體：T：CP:64次/分R:16次/分BP:130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不

2、彌散，心臟濁音界左下擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，心音低鈍，A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。右下肢輕度水腫，左下肢無(wú)水腫。輔助檢查：2015-6-9行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示1.竇性心動(dòng)過緩，平均心率58BPM2.室性早搏有16612次，有5次成對(duì)室早，有226陣室性二聯(lián)律和96陣室性三聯(lián)律、3.室上性早搏有/406次，有18陣室上性連發(fā)4.有時(shí)ST段略壓低，2015-10-4行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示1.正常竇性心律，平均心率83bpm2.不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。陣發(fā)性房顫、房撲3.正常竇性心律時(shí)，室早22592次，有10陣室速和331成對(duì)室早，有、1212陣室

3、性二聯(lián)律和557陣室性三聯(lián)律4正常竇性心律時(shí)，室上性早搏有3893次，有217陣室上性連發(fā)，有時(shí)成對(duì)由現(xiàn)，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或房早未下傳，有5陣室上性二聯(lián)律和9陣室上性三聯(lián)律5全程ST段壓低。2015-10-07心電圖示竇性心律、頻發(fā)室性早搏。主持教師：xx主任醫(yī)師職稱（主要為副高以上）：參加人：（教師及學(xué)員姓名）全體規(guī)培學(xué)員學(xué)生匯報(bào)病歷情況記錄：患者中年男性，既往高血壓”年，血壓最高可達(dá)190/130mmHg現(xiàn)服用拜新同”控制，血壓控制可，2015年1月3日外院行冠脈造影+支架植入術(shù)”?；颊弑敬我虬l(fā)作性心慌9個(gè)月，加重1周”入院。1月份曾行冠脈支架置入術(shù)，造影示冠脈三支病變，術(shù)后規(guī)律服藥，近

4、1周來心慌反復(fù)發(fā)作，緩釋倍他樂克控制差，外院行24小時(shí)心電圖頻發(fā)室早、陣發(fā)性房顫、房撲?；颊呔哂幸韵绿攸c(diǎn)：中年男性，既往高血壓”年，血壓最高可達(dá)190/130mmHg現(xiàn)服用拜新同”控制，血壓控制可，2015年1月3日外院行冠脈造影+支架植入術(shù)”；患者本次因發(fā)作性心慌9個(gè)月，加重1周”?；颊呓?個(gè)月來反復(fù)由現(xiàn)心慌不適，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，近3次動(dòng)態(tài)心電圖提示心律失常情況加重。入院心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1、冠心病不穩(wěn)定心絞痛心律失常-頻發(fā)室性早搏、部分成對(duì)由現(xiàn)或稱二聯(lián)律、室速，陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性房撲心功能n級(jí)2、原發(fā)性高血壓（3級(jí)，極高危）3、冠脈支架置

5、入術(shù)后。目前治療：阿司匹林抗血小板；倍他樂克緩釋片控制心室率；地爾硫卓緩解冠脈痙攣；氟伐他汀降脂；硝酸酯類藥物擴(kuò)冠；硝苯地平降壓；營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療?；颊唛L(zhǎng)期飲酒、吸煙，冠脈病變嚴(yán)重，頻發(fā)室旱，易發(fā)生惡性心律失常、猝死等。學(xué)生體格檢查記錄：T:CP:64次/分R:16次/分BP:130/80mmHg中年男性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及由血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏，外耳外鼻無(wú)畸形，口唇無(wú)紫綱，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，氣

6、管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸動(dòng)脈未聞及雜音。胸廓左右對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺叩清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音。未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心臟濁音界左下擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，心音低鈍，A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平、軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝/-頸靜脈回流征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常存在。直腸、肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，右下肢輕度水腫，左下肢無(wú)水腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射存在，雙側(cè)Babinskin、Chaddock、

7、Gordon征、克氏征未引由。分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑，可采用教師啟發(fā)，學(xué)生分析、提問及教師解答等形式）1、該患者既往冠心病病史，曾行冠脈支架植入術(shù)，應(yīng)與缺血性心肌病鑒別，缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy,ICM）是指由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征；同時(shí)該患者有大量飲酒史，生活不規(guī)律，應(yīng)與酒精性心肌病鑒別：長(zhǎng)期大量飲酒，可導(dǎo)致心肌病變，呈現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，稱“為酒精性心肌病（alcoholiccardiomyopathy,ACM1995年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WHO/ISFC）工作組專家委員會(huì)關(guān)于心肌病定義和分類的報(bào)告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過敏性和中毒反應(yīng)所致的心肌病。在西方/%國(guó)家它是繼發(fā)性非缺血性擴(kuò)張型心肌病的主要類型，”占臨床擴(kuò)張型心肌病的1/3,我國(guó)近年來的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。2、該患者動(dòng)態(tài)心電圖提示多源性早搏，包括多源性室性早搏、房早等。多源性早搏治療應(yīng)選用