上海市養(yǎng)老服務(wù)合同

1、編號： _上海市養(yǎng)老服務(wù)合同甲方： _乙方： _丙方： _簽訂日期： _年_月_日第1頁共16頁甲方（服務(wù)機(jī)構(gòu)） ：乙方（服務(wù)對象） ：丙方（擔(dān)保人）：根據(jù)中華人民共和國合同法及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。第一條服務(wù)內(nèi)容與要求1根據(jù)老年照護(hù)等級評估要求確定的乙方照護(hù)等級，甲方為乙方提供約定服務(wù)，見首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表 （附件 1）。2服務(wù)要求：各方同意養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照以下第執(zhí)行。（1）上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求。（2）其它：。第二條服務(wù)期限1服務(wù)期限自年月日至年月日。第三條服務(wù)費(fèi)用1乙方支付甲方服務(wù)費(fèi)用：人民幣元 /。其中床位

2、（托管）費(fèi)：人民幣元/。護(hù)理費(fèi)：人民幣元/。2其它：。第四條支付方式第2頁共16頁1服務(wù)費(fèi)用支付方式選擇以下第項(xiàng)執(zhí)行。（1）按月支付（每月日前支付當(dāng)月費(fèi)用） 。（2）其它。2結(jié)算方式選擇以下第項(xiàng)執(zhí)行。（1）現(xiàn)金結(jié)算（ 2）支票轉(zhuǎn)賬。第五條保證金1乙方支付甲方入院保證金：人民幣元，合同簽訂之日起日內(nèi)支付。本合同終止時(shí)根據(jù)實(shí)際使用情況結(jié)清。第六條甲方權(quán)利義務(wù)1取得上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書和法人資格證書。2在乙方入住期間對其身體狀況進(jìn)行持續(xù)評估，如需變更照護(hù)等級的，應(yīng)經(jīng)乙方或丙方同意，并調(diào)整相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用，見變更事項(xiàng)確認(rèn)表（ 1-3 ）（附件 3）。3按約定對乙方進(jìn)行照護(hù)，如有下列情形之一的

3、，甲方應(yīng)做出相應(yīng)處置：（ 1）乙方需要外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方，并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。（ 2）乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定及醫(yī)囑執(zhí)行。如乙方為中度、重度照護(hù)者，甲方還應(yīng)提供外配藥品管理服務(wù)，并辦理相關(guān)藥物交接手續(xù)。（ 3）乙方出現(xiàn)下列情況之一的，甲方應(yīng)告知丙方攜乙方外出就醫(yī)。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護(hù)措施。否則，甲方可按本合同第十條執(zhí)行。a）乙方因機(jī)能進(jìn)行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全的；b）乙方因認(rèn)知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全的；c）乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異常，危及自

4、身或他人安全的。第3頁共16頁第七條乙方權(quán)利義務(wù)1如實(shí)告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫首次入住健康狀況介紹（附件 2）。2配合甲方做好持續(xù)評估，確認(rèn)照護(hù)等級。3入住期間配合甲方管理，并遵守下列規(guī)定：（ 1）貴重物品不宜帶入院內(nèi)，如有帶入自行保管。（ 2）未經(jīng)甲方許可，不得使用自帶家用電器。（ 3）吸煙者應(yīng)在指定地點(diǎn)吸煙。（ 4）照護(hù)等級評估為中度、重度的，外出就醫(yī)所配藥品應(yīng)委托甲方管理，并與甲方明確約定（約定內(nèi)容見本合同第十二條） 。（ 5）出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理物品，結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。第八條丙方權(quán)利義務(wù)1有權(quán)了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護(hù)工作提出意見和建議。2當(dāng)乙方無法履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)向甲

5、方如實(shí)告知乙方的健康狀況和用藥情況，并填寫首次入住健康狀況介紹（附件 2）。3對乙方入住期間的費(fèi)用及造成的經(jīng)濟(jì)損失等承擔(dān)連帶保證責(zé)任。4在乙方入住期間配合甲方管理：（ 1）對甲方反映的有關(guān)乙方事宜，應(yīng)配合甲方共同處理。（ 2）乙方需外出就醫(yī)的，應(yīng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，并向甲方如實(shí)告知乙方的就醫(yī)情況。（ 3）聯(lián)系方式如有變動，應(yīng)及時(shí)以書面方式告知甲方。（ 4）當(dāng)乙方不能自行處理時(shí)，辦理乙方相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算，物品清理等事宜。第4頁共16頁第九條保險(xiǎn)1甲、乙、丙三方可協(xié)商一致辦理相關(guān)保險(xiǎn)事宜。2甲方（應(yīng)填同意或不同意，打無效）投?！梆B(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)”。3乙方（應(yīng)填同意或不同意，打無效）投保

6、“入住老人意外險(xiǎn)”。第十條合同的解除1有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：（ 1）乙方出現(xiàn)精神障礙，已經(jīng)危及自身或他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的。（ 2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。（3）逾期月未支付費(fèi)用（不得少于 2 個(gè)月）。（4）乙方連續(xù)請假外出超過天（不得少于 30 天）。2有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：（ 1）甲方喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的。（ 2）不符合消防安全、衛(wèi)生防疫、食藥監(jiān)等相關(guān)行政主管部門的規(guī)定要求，受到行政處罰的。（ 3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。第十一條違約責(zé)任1甲方未按合同約定提供服務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)予以賠償。2乙方逾期支付服務(wù)費(fèi)用的，

7、每逾期一天應(yīng)按逾期支付部分費(fèi)用的%向甲方支付違約金。3其他違約責(zé)任：。第5頁共16頁第十二條其他約定1外出約定：。2委托發(fā)放外配藥品約定：。3其它約定：。第十三條爭議解決方式合同各方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關(guān)部門申請調(diào)解；也可提請上海仲裁委員會仲裁。第十四條附則1本合同未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。3本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。本合同附件： 1首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表2首次入住健康狀況介紹3變更事項(xiàng)確認(rèn)表 （1-3 ）第6頁共16頁甲方：名稱：住所：（址）郵編：法定代表人：聯(lián)系電話：簽字 / 蓋

8、章：乙方：姓名：性別出生年月身份證號：住所：（址）戶籍所在地：郵編：簽字 / 蓋章：丙方：姓名：性別出生年月身份證號：住所地：戶籍所在地：郵編：第7頁共16頁與乙方關(guān)系：聯(lián)系電話：簽字 / 蓋章：簽約日期：年月日第8頁共16頁附件 1首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表性姓名出生年月別床入住區(qū)域照護(hù)等級號服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容進(jìn)食A 喂食 B 飲水 C食物切碎或攪拌A 漱口 B 刷牙 C洗臉 D洗手修飾E 義齒清潔 F 口腔護(hù)理 G梳頭 H洗腳洗浴I 清洗會陰部 J 剃須 K 修剪指（趾）甲L 洗頭 M理發(fā) N洗浴A 部分幫助穿脫B 完全幫助穿脫穿（脫）衣C部分幫助更換D完全幫助更換如廁A 提醒如廁 B 扶助如廁排泄

9、C協(xié)助使用便器D更換尿布 E清潔皮膚A 協(xié)助站立 B 協(xié)助行走 C協(xié)助上下樓移動D協(xié)助使用助步器E 協(xié)助使用輪椅壓瘡護(hù)理A 定時(shí)翻身 B 清潔皮膚A 部分幫助整理床單位B 完全幫助整理床單位物品整理C部分幫助整理衣物D完全幫助整理衣物評估日期合計(jì)提供項(xiàng)服務(wù)提供項(xiàng)服務(wù)提供項(xiàng)服務(wù)提供項(xiàng)服務(wù)提供項(xiàng)服務(wù)提供項(xiàng)服務(wù)提供項(xiàng)服務(wù)第9頁共16頁提供項(xiàng)服用藥A 保管藥品 B 發(fā)放藥品 C幫助服藥務(wù)提供項(xiàng)服膳食A 一日三餐 B 特殊飲食 C送餐務(wù)提供項(xiàng)服洗滌A 衣物洗滌 B 被褥洗滌 C尿布洗滌務(wù)提供項(xiàng)服其它A 物品清潔、消毒B 預(yù)防保健 C 社交娛樂務(wù)約定服務(wù)甲方代表簽字甲方蓋章乙 / 丙方簽字年月日年月日注：

10、 1根據(jù)入住老年人的照護(hù)等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“”內(nèi)打勾。3“合計(jì)”一欄在“提供項(xiàng)服務(wù)”內(nèi)填寫字母。第10頁共16頁附件 2首次入住健康狀況介紹乙方姓名性別出生年月入住部門床號照護(hù)等級評估日期丙方姓名與老人關(guān)系既往疾病介紹慢性支氣管炎肺氣腫肺源性心臟病支氣管哮喘、擴(kuò)張氣胸慢性心衰心律失常高血壓冠心病心臟瓣膜病心肌病脈管炎肺結(jié)核消化道出血胃潰瘍結(jié)腸炎膽囊炎膽結(jié)石肝炎肝硬化腎功能不全腎炎泌尿系結(jié)石前列腺炎甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）糖尿病骨質(zhì)疏松痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡貧血腦出血腦梗塞帕金森氏綜合癥重癥肌無力癲癇美尼爾氏綜合征老年性癡呆抑郁癥焦慮癥腫瘤白內(nèi)障青光

11、眼皮膚病其它疾病第11頁共16頁現(xiàn)有疾病介紹慢性支氣管炎肺氣腫肺源性心臟病支氣管哮喘、擴(kuò)張氣胸慢性心衰心律失常高血壓冠心病心臟瓣膜病心肌病脈管炎消化道出血胃潰瘍結(jié)腸炎膽囊炎膽結(jié)石肝硬化腎功能不全腎炎泌尿系結(jié)石前列腺炎甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)）糖尿病骨質(zhì)疏松痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡貧血腦出血腦梗塞帕金森氏綜合癥重癥肌無力癲癇美尼爾氏綜合征老年性癡呆抑郁癥焦慮癥腫瘤白內(nèi)障青光眼皮膚病其它疾病現(xiàn)服藥情況注： 1乙方申請入住甲方時(shí)，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。2在“”內(nèi)用“”表示確認(rèn)患有的疾病。第12頁共16頁附件 3變更事項(xiàng)確認(rèn)表（1-3 ）變更事項(xiàng)確認(rèn)表（1）性姓名出生年月別入住

12、區(qū)床照護(hù)等級（首次）域號評估日期變更事變更后的狀況變更后簽章項(xiàng)甲方代表簽章：第一次變更乙/ 丙方簽章 :照護(hù)等級年月日照護(hù)等級第二次變更甲方代表簽章：照護(hù)等級乙/ 丙方簽章 :年月日第一次變更甲方代表簽章：付費(fèi)床位（托管） 費(fèi)：人民幣元 /乙/ 丙方簽章 :標(biāo)準(zhǔn)月年月日護(hù)理費(fèi)：人民幣元 / 月第13頁共16頁第二次變更甲方代表簽章：床位（托管）費(fèi)：人民幣元/乙/ 丙方簽章 :月年月日護(hù)理費(fèi)：人民幣元 / 月變更事項(xiàng)確認(rèn)表（2）性姓名出生年月別入住區(qū)床照護(hù)等級（首次）評估日期域號變更事變更后的狀況變更后簽章項(xiàng)第一次變更增加服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：照護(hù)乙/ 丙方簽章 :內(nèi)容減少服務(wù)內(nèi)容年月日第14頁共16頁第二次變更增加服務(wù)內(nèi)容甲方代表簽章：減少服務(wù)內(nèi)容乙/ 丙方簽章 :年月日變更事項(xiàng)確認(rèn)表（3）姓名性別出生年月入住照護(hù)等級（首次）床號區(qū)域評估日期變更變更后的狀況變更后簽章事項(xiàng)第一次變更：1乙方甲方代表簽章：外出（應(yīng)填寫能或不能）自主決定外出。乙/ 丙方簽章 :約定2能自主外出的，安全由乙/ 丙方自行承擔(dān)。年月注：外出時(shí)請帶好個(gè)人信息卡。日第15頁共16頁第二次變更：1乙方甲方代表簽章：（應(yīng)填寫能或不能）自主決定外出。乙/ 丙方簽章 :2能自主外出的，安全由乙 / 丙方自行承擔(dān)。年月注：外出時(shí)請帶好個(gè)人