中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療管理委員會(huì)，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)），各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、職能科相關(guān)人員組成。院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)科）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)如下：（一）、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)：（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)

2、，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療，護(hù)理方面的規(guī)則制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)罰制度。（3）掌握各科室診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題提出整改要求。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提高院長辦公會(huì)審議。（二）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控

3、小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果、分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便于績效掛鉤。（6）定期把不良醫(yī)療文件在院內(nèi)通報(bào)。（三）、病案管理委員會(huì)職責(zé)：（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。（2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對臨

4、床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。（5）制定本院病案管理制度，審定全院有關(guān)病案醫(yī)療文書的印制，并監(jiān)督實(shí)施。（6）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。（7）定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長提出病案管理工作報(bào)告。（四）、藥事管理委員會(huì)職責(zé)：（1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法。按照藥品管理法等有關(guān)法律、法規(guī)制定醫(yī)院有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；（2）確定醫(yī)院用藥目錄；（3）審核醫(yī)院擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報(bào)配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申

5、請；（4）建立新藥引進(jìn)評審制度，制定醫(yī)院新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進(jìn)的評審工作；（5）定期分析醫(yī)院藥物使用情況，組織專家評價(jià)醫(yī)院所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；（6）組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；（7）組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督，指導(dǎo)醫(yī)院臨床各科室合理用藥。（五）醫(yī)院感染委員會(huì)職責(zé)：（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提

6、出意見；（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)控制預(yù)案；（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗生素藥物的指導(dǎo)意見；（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（六）、輸血委員會(huì)職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行各級衛(wèi)生行政主管部門制定的輸血管理法律法

7、規(guī)。（2）根據(jù)我預(yù)案實(shí)際情況制定醫(yī)院輸血管理年度工作計(jì)劃。（3）監(jiān)督我院臨床科室和血庫執(zhí)行衛(wèi)生部的臨床輸血技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)糾正存在的問題。（4）審議我院重要的輸血發(fā)展項(xiàng)目、用血計(jì)劃，大力提倡成分輸血。（5）定期檢查臨床用血情況，如掌握輸血適應(yīng)癥是否正確、輸血通知書、配血單、輸血前應(yīng)有的檢查是否正確齊全、知情同意書簽署、輸血反應(yīng)處理是否得當(dāng)、血庫管理是否符合要求等，并作出書面信息及反饋。（6）發(fā)現(xiàn)重大輸血安全隱患應(yīng)立即向主管院長（直至院長）報(bào)告并采取相應(yīng)的處理措施，排除隱患。（7）掌握有關(guān)輸血的新理念、新知識(shí)、新技術(shù)，采取有效形式更新員工的輸血知識(shí)，提高輸血安全水平。（8）負(fù)責(zé)制定血制品的運(yùn)輸、儲(chǔ)

8、存、檢驗(yàn)、申請、發(fā)放、使用等各環(huán)節(jié)的實(shí)施細(xì)則。（9）負(fù)責(zé)制定與血制品的使用有關(guān)的行政處罰規(guī)定，并調(diào)查和處理相關(guān)違規(guī)人員。（10）協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)科、血庫人員關(guān)于使用血制品的不同意見，協(xié)調(diào)解決在血制品使用過程中的醫(yī)療糾紛。（七）、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量檢查考核工作。 （2）嚴(yán)格按照各項(xiàng)工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢查考核護(hù)理工作。（3）檢查考核過程中，客觀地對每個(gè)護(hù)理單元及護(hù)理人員的安全質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量作出評價(jià)。（4）每季對檢查考核情況進(jìn)行分析、總結(jié)，對存在的問題向部門反饋，提出改進(jìn)措施。（5）根據(jù)實(shí)際工作，對護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)提出修改意見（八）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的主要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，科室質(zhì)量控制小組職責(zé)如下： （1）各科室質(zhì)量控制小組由科主任或者副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員34人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病治療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題，收集與本科相關(guān)問題，提出整改措施。(九)醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性