醫(yī)院門診日志登記規(guī)范

1、醫(yī)院門診日志:澗規(guī)范醫(yī)院門診日志登記規(guī)范L門診部各科室要建立門診日志，詳細(xì)登記接診病人。2.門診日志要按照日志規(guī)定的項(xiàng)目填寫詳細(xì)、齊全，內(nèi)容要保證真實(shí)可靠。3、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標(biāo)志，疫情上報后，醫(yī)院疫情管理人員要做好疫情已報“標(biāo)記。4、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內(nèi)容（如：姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期.工作單位、家庭詳細(xì)住址等）,14歲以下兒童要登記家長姓名及病人其所在學(xué)校.班級等內(nèi)容。5、要經(jīng)常核查所登記的門診日志，發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)充、改正。6、年度結(jié)束后，對全年的門診日志核查無誤后，按規(guī)定要求存入資料室，以備后查，在貯存過程中要做好防水、防火.

2、防盜等措施，以保證門診日志的妥善保管。7、門診日志標(biāo)準(zhǔn)：門診日志包括姓名、性別.年齡、住址.職業(yè)、病名（診斷X發(fā)病日期、就診日期.初/復(fù)診九個基本項(xiàng)目，項(xiàng)目齊全，計2分，每缺一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。8、門診日志登記內(nèi)容包括九個基本項(xiàng)目，其中年齡以歲為單位（實(shí)足年齡），不滿周歲以月為單位；地址填寫：傳染病要求域市到門牌號，農(nóng)村到村.組，以能找到該病人為原則；職業(yè)按傳染病卡片上規(guī)定的18種職業(yè)填寫；病名按衛(wèi)生部有關(guān)要求填寫；初診是指首次到該醫(yī)生處就診，復(fù)診是指因初診的疾病尚未痊愈再次到該醫(yī)生處就診。標(biāo)準(zhǔn)：九個基本項(xiàng)目均按要求填寫，可視為項(xiàng)目完整,抽查相關(guān)科室100人登記,按公式計算得分：登記完整

3、率（%）二項(xiàng)目填寫完整人數(shù)+檢查人數(shù)x100%o完整率100%得4分；95%4完整率100%得3.5分;85%4完整率95%得2.5分；85%不得分。9.符合情況（4分）抽查門診日志與掛號量（或處方箋）的符合情況。 門診日志與掛號量的符合情況:抽查某科室某天（或某月）的門診日志，計算門診日志登記人次數(shù)，再核對掛號量，按公式計算符合率：符合率（%）=某科室某天（或某月）門診日志登記總?cè)舜螖?shù)十當(dāng)日（或當(dāng)月）掛號量x100%o 門診日志與處方簽的符合情況：抽查30份以上處方箋，與相應(yīng)醫(yī)生的門診日志進(jìn)行核對，若處方簽上的病人姓名與門診日志一致，則視為符合。按公式計算符合率：符合率（%）=符合人次數(shù)個抽

4、查的處方簽總數(shù)xlOO%。 符合率100%得4分95%4符合率100%得3.5分；85%4符合率v95%得25分；v85%不得分。門診醫(yī)生傳染病疫情報告制度工門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病疑似和確診病例時，要在門診日志上認(rèn)真登記，填寫內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)（包括姓名性別、年齡、職業(yè)、詳細(xì)地址.發(fā)病日期、診斷日期.14歲以下兒童家長姓名等）職業(yè)填寫學(xué)生或幼托兒童的必須填寫所就讀的學(xué)校或幼兒園。同時填寫傳染病報告卡并上報防保科。疫情管理人員接到報告卡后，要在門診日志相應(yīng)位置加蓋疫情已報章。2.門診部各科室負(fù)責(zé)人要每周核查門診日志，對漏報和誤報的傳染病要及時補(bǔ)報和訂正傳染病報告卡。防?？埔咔楣芾砣藛T每月要認(rèn)真

5、檢查一次門診日志，避免漏報和錯報現(xiàn)象的發(fā)生。3、對傳染病疑似或確診病人，門診醫(yī)生要詢問病人流行病學(xué)史，疑似病人確診后，要及時填寫傳染病報告訂正卡上報防?？?。4、要做好門診日志的收集和保管工作，以備后查。5、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度,如果漏報1例傳染病,處罰當(dāng)班醫(yī)生人民幣50元，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。住院病人傳染病疫情報告制度工住院部醫(yī)生對入院病例應(yīng)認(rèn)真填寫出入院登記且各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整。需報告的傳染病要認(rèn)真填寫傳染病報告卡，填寫內(nèi)容要真實(shí).詳細(xì)，同時將填寫好的傳染病報告卡上報防?？?，疫情管理人員收到傳染病報告卡后，要在出入院登記本的相應(yīng)位置加蓋疫情已報”章。2.定期核查出入院登記本，對漏

6、報和誤報的傳染病要及時給予補(bǔ)報和訂正，訂正后的傳染病報告卡要及時上報防?？啤７辣？埔咔楣芾砣藛T每月要認(rèn)真檢查一次出入院登記本，避免漏報和錯報現(xiàn)象發(fā)生。3、疑似病人確診后要及時填寫傳染病報告卡上報防保科。4.病人出院時，如果與入院診斷病名不符，需訂正的傳染病要及時填寫訂正傳染病報告卡，并上報防保科。5、要保管好出入院登記本，以備后查。6.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度，如果漏報1例傳染病，處罰當(dāng)班醫(yī)生人民幣50元，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。檢驗(yàn)科疫情報告管理制度工檢驗(yàn)科所有工作人員均為法定傳染病責(zé)任報告人，發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類傳染病病例，都有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行報告。2、發(fā)現(xiàn)傳染病病例要填舄傳染病報告卡。3

7、、檢驗(yàn)標(biāo)本的檢測結(jié)果為陽性或超過國家標(biāo)準(zhǔn)或超過正常值范圍等，能夠確定為傳染病者，檢測結(jié)果必須有專人保管?；蛘哂蓹z驗(yàn)科指派專人每日分兩次將檢測結(jié)果分送開具化驗(yàn)單的醫(yī)生，或者由檢驗(yàn)科指定專人填寫傳染病報告卡。4 .對傳染病陽性檢測結(jié)果要用傳染病登記本專門登記。5、傳染病報告卡按要求逐項(xiàng)填寫,不得有漏項(xiàng)、缺項(xiàng)和邏輯錯誤?？ㄆ詈煤髨笏皖A(yù)防保健科或由疫情管理人員收取。6、責(zé)任報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性三腺型肺炎、高致病性禽流感的病原攜帶者時，應(yīng)立即電話通知開具化驗(yàn)單的醫(yī)生或預(yù)防保健科。7 .任何個人對傳染病病例陽性檢驗(yàn)結(jié)果及其病人相關(guān)資料有保密的義務(wù)。8 .檢查發(fā)現(xiàn)漏報按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度工門診日志和登記本，包括門（急）診、檢驗(yàn)科.放射科等，對傳染病病例，要詳細(xì)記錄就診病人的基本情況，項(xiàng)目齊全，書寫規(guī)范，14歲以下兒童必須注明家長姓名。初診病人，注明“傳染病卡已報”，復(fù)診病人注明復(fù)診“字樣，首診發(fā)現(xiàn)傳染病人立即轉(zhuǎn)傳染科門診或當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院。2.臨床科室.檢驗(yàn)科.放射科等必須建立傳染病登記本，記錄項(xiàng)目和內(nèi)容與門診日志及出入院登記本相一致，且在一定時間段內(nèi)，二者人數(shù)相符合。3