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文檔簡(jiǎn)介
1、重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)接種知情同意書5本脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸接種知情同意書5本吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書5本吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書2本麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書2本麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書2本腮腺炎減毒活疫苗接種知情同意書2本A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書.5本A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書5本凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書2本乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書5本重組乙型肝炎疫苗(釀酒醉母)接種知情同意書乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱乙肝”)由乙肝病毒引起,主要通過(guò)母嬰、血液(體液)和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為
2、乙肝病毒攜帶者,部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者,少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。【疫苗性狀】重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)系由重組釀酒酵母表達(dá)的乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)經(jīng)純化、加入鋁佐劑制成,為乳白色混懸液體,不含防腐劑?!窘臃N對(duì)象】適用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人員:新生兒,特別是母親為HBsAg、HBeAg陽(yáng)性者;從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的實(shí)驗(yàn)人員?!窘臃N原則】為了預(yù)防乙型肝炎,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,凡擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者(新生兒),接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)
3、提供;其他人群接種則屬于第二類疫苗,由公民自費(fèi)并且自愿受種?!久庖叱绦颉拷臃N3劑次,第0、1和6個(gè)月各接種1齊I。新生兒第1劑在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早接種。每1人次用劑量為0.5ml或1.0ml,于上臂三角肌肌內(nèi)注射?!静涣挤磻?yīng)】一般接種后24小時(shí)內(nèi),在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。罕見不良反應(yīng):(1)接種疫苗后72小時(shí)內(nèi),可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng),一般持續(xù)12天后可自行緩解。(2)接種部位輕、中度的紅月中、疼痛,一般持續(xù)12天后可自行緩解。(3)接種部位可出現(xiàn)硬結(jié),一般12個(gè)月可自行吸收。極罕見不良反應(yīng):局部無(wú)菌性化膿,過(guò)敏反應(yīng)(過(guò)敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)),過(guò)敏性休克?!窘?/p>
4、忌】已知對(duì)該疫苗所含任何成分,包括輔料以及甲醛過(guò)敏者;患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者;妊娠期婦女;患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?!酒渌⒁馐马?xiàng)】(1)以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者,或慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者;(2)接種后在現(xiàn)場(chǎng)至少觀察30分鐘。(3)注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者,一般不再注射第2針。對(duì)于母嬰阻斷的嬰兒,如注射第2、3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。(4)本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染;受種者在接種時(shí)如正處于乙肝潛伏期,本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未
5、產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品
6、。脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸(人二倍體細(xì)胞)接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎(以下簡(jiǎn)稱"脊灰是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛,部分病例可發(fā)生肢體麻痹,嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒,故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?!疽呙缧誀睢考顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗糖丸(人二倍體細(xì)胞),為白色固體糖丸?!窘臃N對(duì)象】主要為2月齡以上的兒童?!窘臃N原則】為了預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供?!久庖叱绦颉拷臃N4齊IJ,2、3、4月齡各接
7、種1齊【J,4歲再接種1齊IJ。每1次人用劑量1粒,口服。其他年齡組在需要時(shí)也可服用。月齡小的兒童,喂服時(shí)可將糖丸疫苗碾碎,放入藥匙內(nèi),加少許涼開水溶解成糊狀服用?!静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng):有輕度發(fā)熱反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹,一般不需特殊處理,必要時(shí)可對(duì)癥治療。極罕見不良反應(yīng):引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例(VAPP)【禁忌】已知對(duì)該疫苗所含的任何成分,包括輔料以及抗生素過(guò)敏者;患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者;免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者;患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;妊娠期婦女?!咀⒁馐马?xiàng)】(1)有以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史
8、者,或慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者;(2)本品系活疫苗,應(yīng)使用37c以下溫水送服,切勿用熱水送服。(3)接種后在現(xiàn)場(chǎng)至少觀察30分鐘。(4)注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗,以免影響免疫效果?!咎貏e提示】接種脊灰減毒活疫苗可能發(fā)生罕見的疫苗相關(guān)麻痹,并留有殘疾。有肛周膿月中病史者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在使用免疫抑制劑者,建議使用脊灰滅活疫到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種
9、方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。受種者/監(jiān)護(hù)人簽名: 簽名日期:年月日受種者/監(jiān)護(hù)人詳細(xì)住址: 受種者/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話: 接種單位: 負(fù)責(zé)人: 百日咳是由百日咳桿菌引起,通過(guò)呼吸道傳播,以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征,常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。白喉是
10、由白喉棒狀桿菌引起,通過(guò)呼吸道傳播,臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀,重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)芽抱桿菌引起,通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素,破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能,以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào),產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀,最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段?!疽呙绯煞峙c性狀】吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗,系由無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗原液、白喉類毒素原液及破傷風(fēng)類毒素原液加氫氧化鋁佐劑制成。為乳白色懸液,放置后佐劑下沉,搖動(dòng)后即成均勻懸液,含防腐劑,每安甑0.5ml。【接種對(duì)象】3個(gè)月6周歲兒童?!窘臃N原則】為了預(yù)防百
11、日咳、白喉、破傷風(fēng)三種疾病,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供?!久庖叱绦颉拷臃N4齊1J,第3、4、5月齡和1824月齡各接種1齊心每劑接種0.5ml,于臀部或上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射?!静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng):注射部位可出現(xiàn)紅月中、疼痛、發(fā)癢。一般不需特殊處理即自行緩解。罕見不良反應(yīng):煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等;重度發(fā)熱反應(yīng);局部硬結(jié),12月即可吸收。極罕見不良反應(yīng):局部無(wú)菌性化膿、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫瘢、血管神經(jīng)性水月中、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異常哭叫等癥狀,神經(jīng)
12、炎及神經(jīng)根炎,變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎)。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診,進(jìn)行對(duì)癥治療?!窘伞恳阎獙?duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者;患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者;患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者?!咀⒁馐马?xiàng)】(1)以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。(2)接種后在現(xiàn)場(chǎng)至少觀察30分鐘。(3)注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者,不再注射第2針。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)
13、有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書白喉是由白喉棒狀桿菌引起,通過(guò)呼吸道傳播,臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀,重癥病例
14、可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)芽抱桿菌引起,通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素,破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能,以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào),產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀,最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種白破疫苗是預(yù)防以上兩種疾病的有效手段?!疽呙缧誀睢课桨缀砥苽L(fēng)聯(lián)合疫苗,為乳白色均勻懸液,含防腐劑?!窘臃N對(duì)象】12歲以下兒童?!窘臃N原則】為了預(yù)防白喉、破傷風(fēng)兩種疾病,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供?!久庖叱绦颉?jī)和?周歲時(shí)接種1劑次,劑量0.5ml,上臂三角肌肌內(nèi)注射。【不良反
15、應(yīng)】常見不良反應(yīng):可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng),一般不需處理。當(dāng)出現(xiàn)重復(fù)發(fā)熱反應(yīng)時(shí),應(yīng)給予對(duì)癥處理,以防高熱驚厥。注射部位可出現(xiàn)紅月中、疼痛、發(fā)癢。全身性反應(yīng)有疲倦、頭疼或全身疼痛等。罕見不良反應(yīng):局部硬結(jié),12個(gè)月即可吸收。過(guò)敏性皮疹,一般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)尊麻疹,應(yīng)及時(shí)就診,給予抗過(guò)敏治療。極罕見不良反應(yīng):過(guò)敏性休克,過(guò)敏性紫瘢,血管神經(jīng)性水月中和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)?!窘伞恳阎獙?duì)該疫苗所含任何成分過(guò)敏者;患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者;患腦病、患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。【其他注意事項(xiàng)】(1)以下情況者慎用:家族和個(gè)人
16、有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。(2)注射局部可能有硬結(jié),12月即可吸收,注射第二針時(shí)應(yīng)換另側(cè)部位。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方
17、如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。受種者/監(jiān)護(hù)人簽名: 簽名日期:年 日受種者/監(jiān)護(hù)人詳細(xì)住址: 受種者/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話: 接種單位: 負(fù)責(zé)人: 麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病,主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹,嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)月中大及關(guān)節(jié)痛等,孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防以上兩種疾病的有效手段?!疽呙缧誀睢柯檎铒L(fēng)疹聯(lián)合減
18、毒活疫苗,為凍干疫苗,呈乳酪色疏松體,復(fù)溶后為橘紅色澄明液體。復(fù)溶后每瓶0.5ml。【接種對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹和風(fēng)疹易感者。本產(chǎn)品可替代麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗的接種?!窘臃N原則】為了預(yù)防麻疹和風(fēng)疹,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者(8月齡兒童),接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供;其他人群接種則屬于第二類疫苗,由公民自費(fèi)并且自愿受種?!久庖叱绦颉?月齡兒童或其他人群接種1齊L每次用劑量為0.5ml,于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射?!静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng):一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi),在注射部位可出現(xiàn)
19、疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。一般接種疫苗后12周內(nèi),可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn),出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天,通常不需特殊處理,必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見不良反應(yīng):重度發(fā)熱反應(yīng),應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理,以防高熱驚厥。極罕見不良反應(yīng):過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏性休克,過(guò)敏性紫瘢,血小板減少性紫瘢,成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎,大關(guān)節(jié)疼痛、月中脹?!窘伞恳阎獙?duì)該疫苗所含任何成分,包括輔料以及抗生素過(guò)敏者?;技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)
20、疾病者?!酒渌⒁馐马?xiàng)】(1)以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。(2)注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗,以免影響免疫效果。(3)使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月;但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。(4)育齡期婦女注射本疫苗后,應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告
21、知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:簽名日期:年日受種者/監(jiān)護(hù)人詳細(xì)住址:受種者/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話:接種單位:負(fù)責(zé)人:麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病,主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高
22、熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹,嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱,還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)月中大及關(guān)節(jié)痛等,孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段?!疽呙缧誀睢柯槿L(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗,為凍干疫苗,呈乳酪色疏松體,復(fù)溶后為橘紅色澄明液體。復(fù)溶后每瓶0.5ml?!窘臃N對(duì)象】8個(gè)月齡以上的麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹易感者。本產(chǎn)品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫苗和風(fēng)疹疫苗的接種?!窘臃N原則】為了預(yù)防麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹,
23、向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,凡擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者(1824月齡兒童),接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供;其他人群接種則屬于第二類疫苗,由公民自費(fèi)并且自愿受種?!久庖叱绦颉?824月齡兒童或其他人群,接種1劑次,每次用劑量為0.5ml,于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射?!静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng):一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi),注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失;接種疫苗后l2周內(nèi),可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng);接種疫苗后612天,可能出現(xiàn)散在皮疹,出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天;可有輕度腮腺和唾液腺月中大,一般
24、在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn),必要時(shí)可對(duì)癥處理。罕見不良反應(yīng):重度發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng):過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏性休克,過(guò)敏性紫瘢,血小板減少性紫瘢,成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎、大關(guān)節(jié)疼痛、月中脹?!窘伞恳阎獙?duì)該疫苗所含任何成分,包括輔料以及抗生素過(guò)敏者;患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者;妊娠期婦女;免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者;患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?!咀⒁馐马?xiàng)】(1)以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。(2)注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗,以免影響免疫效果。(3)使用其他
25、減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月。(4)育齡婦女注射本疫苗后,應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可
26、向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:簽名日期:年一日受種者/監(jiān)護(hù)人詳細(xì)住址:受種者/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話:接種單位:負(fù)責(zé)人:A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書流行性腦脊髓膜炎(簡(jiǎn)稱流腦)是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源,主要通過(guò)空氣飛沫傳播,發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外,還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中
27、居首位。其臨床主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)(斑)和頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克及腦實(shí)質(zhì)損害,??晌<吧?,部分殘留有聽覺損傷、智力障礙等后遺癥。腦膜炎奈瑟氏菌有13種血清群,我國(guó)致病的血清群一直以A群為主,B、C、Y、W135群僅有散在發(fā)病,但近年來(lái)我國(guó)檢出的B、C群所致病例有增多跡象。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段?!疽呙缧誀睢緼群腦膜炎球菌多糖疫苗,為白色疏松體,復(fù)溶后為澄明液體。【接種對(duì)象】6月齡以上15周歲的少年兒童。【接種原則】為了預(yù)防A群腦膜炎雙球菌引起的流腦,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,凡擴(kuò)大國(guó)
28、家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者(618月齡兒童),接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供;其他人群接種則屬于第二類疫苗,由公民自費(fèi)并且自愿受種?!久庖叱绦颉拷臃N2劑J,在618月齡內(nèi)完成,第1、2劑次間隔3個(gè)月。每1人次用劑量為0.5ml,于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射?!静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng):接種后24小時(shí)內(nèi),在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,注射局部紅月中浸潤(rùn)輕、中度反應(yīng),多數(shù)情況23天內(nèi)自行消失;接種疫苗后可出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。罕見不良反應(yīng):嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng);注射局部重度紅月中或其他并發(fā)癥。極罕見不良反應(yīng):過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏性休克,過(guò)敏性紫瘢,血管神經(jīng)性水月中、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎?!窘伞恳阎獙?duì)該疫
29、苗的任何成分過(guò)敏者,患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?!酒渌⒁馐马?xiàng)】本產(chǎn)品為流腦A群疫苗,接種后只針對(duì)A群腦膜炎雙球菌產(chǎn)生免疫力。以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者,過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受
30、種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。流行性腦脊髓膜炎(簡(jiǎn)稱流腦)是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源,主要通過(guò)空氣飛沫傳播,發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外,還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、
31、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征,嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群,常見的有A、B和C群。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段?!疽呙缧誀睢緼群C群腦膜炎球菌多糖疫苗,為白色疏松體,復(fù)溶后為澄明液體。復(fù)溶后每支0.5ml?!窘臃N對(duì)象】2周歲以上兒童及成人?!窘臃N原則】為了預(yù)防A群和C群腦膜炎雙球菌引起的流腦,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,凡擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者(3周歲和6周歲兒童),接種本產(chǎn)品屬第一類
32、疫苗,由政府免費(fèi)提供;其他人群接種則屬于第二類疫苗,由公民自費(fèi)并且自愿受種?!久庖叱绦颉拷臃N2齊L在3周歲和6周歲時(shí)完成,每1人次用劑量為0.5ml,于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射?!静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng):接種后24小時(shí)內(nèi),注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,注射局部紅月中浸潤(rùn)輕、中度反應(yīng),多數(shù)情況下23天內(nèi)自行緩解;接種疫苗后可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。一般不需處理。罕見不良反應(yīng):嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng);注射局部重度紅月中或其他并發(fā)癥,應(yīng)對(duì)癥處理。極罕見不良反應(yīng):過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏性休克;過(guò)敏性紫瘢;偶見血管神經(jīng)性水月中、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。文獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝脫性皮炎?!窘伞恳阎獙?duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者
33、?;技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?!咀⒁馐马?xiàng)】以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者,患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接
34、種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。受種者/監(jiān)護(hù)人簽名: 簽名日期:年 日受種者/監(jiān)護(hù)人詳細(xì)住址: 受種者/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話: 接種單位: 負(fù)責(zé)人: 乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書甲型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱甲肝”)由甲肝病毒引起,通過(guò)飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急,發(fā)熱,伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀,部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國(guó)最常見急性傳染病之一,在病毒性肝炎
35、中發(fā)病率最高,占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段?!疽呙缧誀睢?jī)龈杉仔透窝诇p毒活疫苗,為乳酪色疏松體,復(fù)溶后為澄明液體?!窘臃N對(duì)象】18月齡以上的甲型肝炎易感者?!窘臃N原則】為了預(yù)防甲型肝炎,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,凡擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者(18月齡兒童),接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供;其他人群接種則屬于第二類疫苗,由公民自費(fèi)并且自愿受種?!久庖叱绦颉棵?人次用劑量為1.0ml,于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射?!静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng):一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi),注射部位可出現(xiàn)疼痛和
36、觸痛;接種疫苗后12周內(nèi),可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng);接種疫苗后,偶有皮疹出現(xiàn),不需特殊處理,必要時(shí)可對(duì)癥治療。罕見不良反應(yīng):重度發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng):過(guò)敏性休克,過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏性紫瘢?!窘伞恳阎獙?duì)該疫苗所含的任何成分,包括輔料以及抗生素過(guò)敏者;妊娠期婦女;患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者;免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者;患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?!咀⒁馐马?xiàng)】有以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女;注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間
37、隔1個(gè)月以上。妊娠期婦女慎用。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解
38、為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容,愿意接種本產(chǎn)品。流行性乙型腦炎(以下簡(jiǎn)稱乙腦)是由乙型腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病傳染源為病人和動(dòng)物(豬、牛、羊、馬、狗、雞等),通過(guò)蚊子等叮咬將病毒傳播給健康人而發(fā)病。主要分布在亞洲遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū),多見于夏秋季,臨床上急起發(fā)病,有高熱、意識(shí)障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等,少數(shù)人在病愈后可留有智力減退、失語(yǔ)、癡呆、癱瘓等后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?!疽呙缧誀睢恳倚湍X炎減毒活疫苗,為淡黃色疏松體,復(fù)溶后為橘紅色或淡粉紅色澄明液體?!窘臃N對(duì)象】8月齡以上健康兒童以及由非疫區(qū)進(jìn)入疫區(qū)的
39、兒童和成人?!窘臃N原則】為了預(yù)防流行性乙型腦炎,向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,凡擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者(8月齡和2周歲),接種本產(chǎn)品屬第一類疫苗,由政府免費(fèi)提供;其他人群接種則屬于第二類疫苗,由公民自費(fèi)并且自愿受種?!久庖叱绦颉拷臃N2劑次,兒童8月齡和2周歲各接種1劑次。每1次人用劑量為0.5ml,于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射?!静涣挤磻?yīng)】一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi),注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于23天自行消失;接種疫苗后12周內(nèi),可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng);接種疫苗后,偶有散在皮疹出現(xiàn),一般不需特殊處理,必要時(shí)可對(duì)
40、癥治療。罕見不良反應(yīng):重度發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng):過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏性休克,過(guò)敏性紫瘢,出現(xiàn)血管神經(jīng)性水月中,應(yīng)及時(shí)就診。【禁忌】已知對(duì)該疫苗所含的任何成分,包括輔料以及抗生素過(guò)敏者?;技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?!咀⒁馐马?xiàng)】以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女;注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本品,使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月。育齡婦女注射本疫苗后,應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。到目前為止,
41、任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力,或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息,請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書發(fā)生沖突的,以產(chǎn)品說(shuō)明書為準(zhǔn)。為了保障受種方的知情同意權(quán),特向受種方告知上述內(nèi)容,如不理解,可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種方不愿接種,不必填寫以下內(nèi)容;受種方愿意接種,請(qǐng)閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名,簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書,可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已
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