我國慢性病的流行現(xiàn)狀及其防治對策

1、我國慢性病的流行現(xiàn)狀及其防治對策隨著人類科技進(jìn)步和工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的迅猛開展,城市化、工業(yè)化進(jìn)程的加快,環(huán)境污染的加劇,壽命的延長以及生活方式和行為的變化,疾病的流行規(guī)律和防治策略正在發(fā)生深 刻的變化,作為預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者,我們在不斷與傳統(tǒng)的和人類新出現(xiàn)的傳染病作斗爭的同 時,正面臨著越來越嚴(yán)重的慢性病的挑戰(zhàn),疾病限制的任務(wù)變得越來越復(fù)雜.第一次衛(wèi) 生革命和第二次衛(wèi)生革命的雙重挑戰(zhàn)一、我國慢性病的流行現(xiàn)狀及其危害性1.總的流行狀況：慢性病 一 即慢性非傳染性疾病的簡稱,主要是指心、腦血管疾病,惡性腫瘤、糖 尿病及慢性阻塞性肺部疾病等,已成為嚴(yán)重危害我國人民健康的重要公共衛(wèi)生問題,并成 為醫(yī)療費(fèi)用過度增

2、長的重要原因.我國慢性病的死亡情況：全國人群死因順位及死因構(gòu)成改變,使慢性病防治的重要性明顯增加：1996年我國死因統(tǒng)計城市人群主要慢性病惡性腫瘤、腦血管病和心臟病死亡占總死亡比例達(dá) 60.31%,農(nóng)村達(dá)44.51%.見表1.全國每天約1.3萬人死于慢性病,占全國總死亡的70%以上,城市地區(qū)高達(dá) 85%上.我國慢性病造成的“早死占全國潛在壽命損失的63%如果目前死亡率不變,到 2000年每年將有1000萬人死于這些病.我國由慢性病引起的死亡占總死亡的比例大大超過世界平均水平,其中胃癌、食道癌 和鼻咽癌的死亡率居世界首位,腦卒中死亡率列世界第二位.所以說,我國目前所面臨的慢性病防制工作的任務(wù)是非

3、常艱巨,形勢嚴(yán)峻.表1 中國19571996年人群死因順位變化順位1957 年1984 年1996 年死因比例死因比例死因比例1呼吸系病16.86腦血管病21.13惡性月中瘤22.282傳染病7.93惡性月中瘤21.11腦血管病21.663肺結(jié)核7.51心臟病12.65心臟病16.37r 4消化系病7.31呼吸系病8.79呼吸系病115.285心臟病6.61消化系病4.32損傷中毒6.52近20年,我國人口總死亡率下降了20.05% 標(biāo)化率下降了 31.39%,但80年代以來我國人群主要慢性病的死亡率和死亡人數(shù)呈上升趨勢：表 2表2 1980 1995年我國主要慢性病死亡率1/10萬城農(nóng)市村1

4、980 年1985 年1990年1995年1980 年 1985 年1990年1995年胸 k.管 病135.35117.52121.84130.48113.06101.31103.93108.05惡 性 月中 瘤113.41113.86128.03128.5896.8998.76112.36111.43心 病38.5537.8447.4859.3818.6417.5821.1825.79糖病4.455.168.1211.902.222.063.003.77資料來源于中國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料.1980年 -1995年城市人群因腦血管病、惡性腫瘤、冠心病及糖尿病死亡人數(shù)變化趨勢：1980 年1985

5、 年1990 年1995年274.65萬人 e 276.62萬人 e 346.31萬人 e 374.50萬人 死亡人數(shù)我國慢性病的患病情況：慢性病病程長,治愈率低,復(fù)發(fā)率高,造成病人不斷積累,加之發(fā)病率增加,使得患 病人數(shù)增加,患病率上升.我國慢性病的患病率已由1985年的23.7%增加到1994年的32.3%.與1985年相比,1993年全國衛(wèi)生效勞調(diào)查我國人群中央臟病的患病率增長了 24.1%,腦血管病患病率增長了87.5%,糖尿病患病率增長了 185.8%.惡性腫瘤由于病死率高,病程相對較短,患病率增長不大.8年間心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病患病人數(shù)共計增加了 1456萬人,年均增

6、長182萬人.我國高血壓的患病率 1959年為5.11%, 1979年為7.73%, 1991年為11.88%.據(jù)全國抽樣調(diào)查估計,全國現(xiàn)有高血壓患者9000萬人包括臨界高血壓,糖尿病3000萬人包括隱性糖尿病病人；腦卒中患者600萬人每年新發(fā)150萬；現(xiàn)存腫瘤患者200多萬,每年腫瘤新發(fā)病人160萬人；冠心病每年新發(fā)約 75萬人.江蘇省慢性病的流行情況：70年代調(diào)查資料,我省惡性腫瘤死亡率居全國第一位,較全國平均水平高出50%在全國死亡率最高的30個縣中,我省占了 9個,其中楊中、泰興居全國第一和第二位；惡性 腫瘤是我省居民第一位的死亡原因,占總死亡的25.5% 1/4.1991年全省高血壓

7、抽樣調(diào)查結(jié)果,12個調(diào)查點(diǎn)共調(diào)查15歲以上的城鄉(xiāng)居民 45574人,確診高血壓患病率為7.7% 1980年6.25%,確診和臨界合計的高血壓患病率為14.7% 1980年9.55%,高于全國平均水平 13.58%.1996年流行病學(xué)調(diào)查,我省 20歲以上人群糖尿病的標(biāo)化患病率為4.63% 全國3.21% , IGT的標(biāo)化患病率為5.07%,也高于全國平均水平,全省約有糖尿病病例200萬人50%A上為隱性病例.1998年的全省慢性病流行病學(xué)調(diào)查顯示,35歲以上居民高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病及腫瘤的患病率分別為8.94%、2.87%、00.93%、1.01%和0.94%.國內(nèi)比擬處于較高水平.

8、經(jīng)體檢 35歲以上居民高血壓的患病率高達(dá)31.12% 1/3,有71%勺高血壓患者不知道自己患有高血壓.趨勢預(yù)測：隨著我國人群平均期望壽命的延長,老齡人口的增加,以及城市化、工業(yè)化等 導(dǎo)致慢性病危險因素的增加和生活行為方式的變化預(yù)示著我國人群中慢性病患病率和死亡 率在今后一段時間內(nèi)還將繼續(xù)呈上升趨勢.2慢性病所致的危害嚴(yán)重慢性病的預(yù)后差,致殘率高：慢性病通常病程長,預(yù)后差,并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥甚至殘疾的發(fā)生.如糖尿病患者腎功 能衰竭發(fā)生率比非糖尿病者高17倍,致盲率高25倍.我國現(xiàn)存的600萬腦卒中患者中75W同程度的喪失勞動水平,40%重度致殘,而且不可逆轉(zhuǎn),由此造成了人們生命余年的 痛苦,加重

9、了疾病的負(fù)擔(dān).疾病負(fù)擔(dān)是近幾年提出的一個新的指標(biāo),是指疾病所造成的健康期望壽命的損失情 況.健康期望壽命可以定義為在健康條件下的期望壽命,即個人在良好的狀態(tài)下的平均生 存年數(shù),它把發(fā)病率和死亡率的信息有機(jī)地融合為一個整體.在當(dāng)前眾多的反映健康狀況 的指標(biāo)中,殘疾調(diào)整生命年 DALY可以作為一個反映疾病負(fù)擔(dān)的新指標(biāo).它由早逝造成的 損失壽命損失年 YLL以及殘疾造成的損失殘疾生存人年YLD兩局部組成.慢性病防治的根本任務(wù)就是降低死亡率、致殘率和提升生命質(zhì)量,進(jìn)而預(yù)防和限制其發(fā)生.醫(yī)療費(fèi)用過快增長,帶來沉重的社會負(fù)擔(dān)：慢性病的患病率上升導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生效勞的利用增加.我國城市及縣級醫(yī)院中 慢性

10、病住院病人占全部住院病人的比例呈上升趨勢.1996年城市醫(yī)院中惡性腫瘤、腦血管病及心臟病住院病人的比例較1990年上升了 31.6%.城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生效勞的利用增加、人口的老齡化、疾病構(gòu)成的變化及醫(yī)療高新技術(shù)的 應(yīng)用,帶來了醫(yī)療費(fèi)用上漲過快,其速度超過了國民經(jīng)濟(jì)和居民收入的增長速度.北京醫(yī) 科大學(xué)陳育德教授分析了全國2000多所綜合醫(yī)院病人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)現(xiàn)：1995年平均每一門診病人醫(yī)療費(fèi)用由1988年的7.5元上漲到39.9元,平均年增長 27%平均每一出院病人 住院費(fèi)用由327元上漲到1668元,平均年增長 26.2%.扣除物價上漲因素年均 10% , 年增長超過15%醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲,加大了

11、國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān).1986年至1992年間公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)用年增長率超過25%人均增長18%而同期國家財政收入年增長率為10%居民實(shí)際年收入增長率為6%衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所“城市衛(wèi)生資源配置適應(yīng)疾病模式轉(zhuǎn)變研究報告結(jié)果說明： 慢性病醫(yī)療費(fèi)用上升主要與慢性病例人均治療費(fèi)用增加和患病率上升有關(guān),占92.27%,人口數(shù)量增加等其它因素僅占7.73%.根據(jù)該研究測算,1994年全國慢性病的治療費(fèi)用為 419億元,同年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為 1448億元,慢性病的治療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的28.9%.根據(jù)目前慢性病治療費(fèi)用年均遞增17.7%的速度,預(yù)計到2000年,全國慢性病的治療費(fèi)用將高達(dá)1216億元.由

12、于慢性病治療費(fèi)用的增加將推動衛(wèi)生總費(fèi)用迅速攀升,據(jù)推測,如不對慢性病進(jìn)行有效預(yù)防和限制,到 2000年衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP的比仞將由1994年的3.22%提升到4.05%,至U2030年這一比例將到達(dá) 24%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前任何一個國家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP勺比例,必將對我國國民經(jīng)濟(jì)造成影響.二、慢性病的防治對策和舉措一慢性病防治的特點(diǎn)：多病因的特點(diǎn)決定了慢性病防治的復(fù)雜性目前認(rèn)為惡性腫瘤、心血管疾病和糖尿病等慢性病是由遺傳和多種環(huán)境因素共同作用 所致,其中環(huán)境因素占主導(dǎo)地位,但各不相同；很多慢性病的病因至今尚未完全說明,而 且不同地區(qū)可能存在不同的致病原因,這些特點(diǎn)決定了慢性病防治的復(fù)雜

13、性.例如：常見的惡性腫瘤有十多種,而且病因各不相同,正在研究.肝癌：HBVg；染；黃曲霉毒素污染；飲用水的污染藻類毒素等；肺癌：吸煙；空氣環(huán)境污染；胃癌、食管癌：腌制食品；HP感染；營養(yǎng)素缺乏？過量飲食、過熱飲食乳腺癌：高脂肪食、高齡初產(chǎn)腸癌：高脂肪食、纖維素缺乏冠心?。焊哐獕海晃鼰?；高膽固醇；肥胖等腦卒中：高血壓；心臟?。?TIA,高齡； 高血壓：肥胖；食鹽攝入多；糖尿病：肥胖、高血壓、高血脂、運(yùn)動缺乏、巨大胎兒分娩史等；不良生活習(xí)慣和行為方式的致病作用決定慢性病防治的可能性1993年WHO勺專家們指出：“大約 20年以后,開展中國家和興旺國家的死亡方式將 大致相同,生活方式疾病將成為世界頭

14、號殺手.因此,盡管我們強(qiáng)調(diào)慢性病多病因觀 點(diǎn),但多數(shù)慢性病與一些不良生活習(xí)慣和行為方式有關(guān),稱之為“文明病、“富貴病 等,這就為慢性病的預(yù)防提供了可能性.生活方式疾病是由不良生活習(xí)慣和行為方式造成的,而且一種不良習(xí)慣對健康有著多 種危害.比方,吸煙可致多種癌癥和冠心??；高脂肪飲食可致高血壓、心臟病、糖尿病以 及乳腺癌、腸癌等.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的開展決定了慢性病防治的社會性生物醫(yī)學(xué)模式 6生物-心理-社會醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式.健康觀念由消極地治療疾病保持健康,到積極地預(yù)防疾病促進(jìn)健康；健康的范圍也由個體健康擴(kuò)大到群體健康；健康的要求也由生理健康開展到心理健康；健康的內(nèi)涵已經(jīng)逐步由生物健康的領(lǐng)域開展到社

15、會健康的領(lǐng)域.所有這些轉(zhuǎn)變決定了慢性病防治是一項社會性的工作,影響到千家萬戶、影響到每一 個人,要求社會和每一個人的積極參與.二慢性病的預(yù)防策略：全人群策略和高危人群策略；1全人群預(yù)防也稱社區(qū)預(yù)防,是對全體居民的預(yù)防；社區(qū)預(yù)防基于以下觀點(diǎn)：現(xiàn)代公共衛(wèi)生規(guī)劃,特別是與和生活方式有關(guān)的疾病有關(guān)系的,必須得到社會的理解與支持, 并且通過融合到當(dāng)前社會和衛(wèi)生效勞中去而受益,生活方式教育規(guī)劃整合到學(xué)校正式課程 中,而在社區(qū)方法中,將進(jìn)一步擴(kuò)大到整個社會即組織中去.社區(qū)干預(yù)的策略主要在于減少社區(qū)普遍存在的危險因素.具有中等及以下危險因素水 平的人數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于高危人群,因此只有在全人群或絕大局部人群中危險因

16、素得到限制, 這個社區(qū)的患病人數(shù)才能大幅度下降.(2)重點(diǎn)人群預(yù)防包括青少年和高危人群的預(yù)防；高危人群比一般人更容易受到傷害,應(yīng)作為預(yù)防和研究工作的重點(diǎn).例如兒童、老年人群、殘疾人、以及在重要生活事 件中受挫折者,都易于患某些疾病.具有某些疾病的危險因素或病因者,如吸煙、高血壓 及血高膽固醇者為冠心病的高危人群,萎縮性胃炎患者常是胃癌的高危人群.(三)慢性病的預(yù)防舉措1 .第一級預(yù)防(primary prevention )第一級預(yù)防又稱病因預(yù)防或初級預(yù)防,主要包括自我保健、健康教育、保護(hù)和改善環(huán) 境等.(1) 自我保健(self-help )自我保健是個人為其本人或其家庭利益所采取的大量有利

17、于健康的行為,諸如不 吸煙、不飲酒、注意合理營養(yǎng)和飲食衛(wèi)生、增強(qiáng)體育鍛煉、減少緊張等,以利于提升機(jī)體 生理和心理的免疫力和適應(yīng)水平.(2) 健康教育(health education )健康教育是一項通過傳播媒介來提升人們的健康知識水平和自我保健水平,并激 勵人們采取有益于健康的行為和生活方式,預(yù)防危險因素,進(jìn)而到達(dá)增進(jìn)健康的目標(biāo)的教 育活動.以健康教育為主導(dǎo)舉措,以降低危險因素為目標(biāo)的干預(yù)舉措,是國內(nèi)外公認(rèn)的一 條低投入、高效益的慢性病防制決策.健康教育的核心問題是行為問題；首要問題是把健康知識教給群眾.健康教育既重視健康知識的傳播,又強(qiáng)調(diào)行為的改變.(3) 健康促進(jìn)(health prom

18、otion )健康促進(jìn)是為導(dǎo)致健康行為和健康生活所采取的健康教育與環(huán)境(社會的、政治的、 經(jīng)濟(jì)的、政策的、法規(guī)的、組織的)支持相結(jié)合的策略；亦即是把個人選擇和社會對健康 的責(zé)任綜合起來以創(chuàng)造更健康的將來的一種人和環(huán)境之間的調(diào)節(jié)策略.健康促進(jìn)的主要目 的是改良人群或個人應(yīng)付環(huán)境和心理壓力的水平(健康潛能),從而保持健康的平衡.健 康促進(jìn)是針對整個人群的而不是只對高危人群或病人的策略.(4)環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測保護(hù)和改善環(huán)境旨在保證人們生產(chǎn)和生活區(qū)的空氣、水、土壤不受“工業(yè)三廢(即 廢水、廢氣、廢渣)和“生活三廢(即糞便、污水、垃圾),以及農(nóng)藥、化肥等的污 染.在這方面法制的執(zhí)行和社會參與極為重要.2

19、第二級預(yù)防(secondary prevention )二級預(yù)防又稱“三早預(yù)防,即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,它是發(fā)病期所進(jìn) 行的預(yù)防或減緩疾病開展的主要舉措.目前很多慢性病病因不明,因此要完全做到一級預(yù)防是不可能的.由于慢性病的發(fā)生 和開展時間較長,做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并加以早期治療是可行的.例如宮頸癌從原位 癌開展到浸潤癌可長達(dá) 10余年,一般經(jīng)過58年左右,診斷的時間越早預(yù)后越好.又如冠 心病,根據(jù)病理觀察,動脈粥樣硬化過程始于出生的早年,經(jīng)過一個長的靜止期,于中、老年發(fā)病.由此推論,采取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并加以治療的“三早預(yù)防完全可以收到 成效.早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是針對發(fā)病時病癥不

20、明顯的疾病而言的.如果等到病癥明顯,自 動就醫(yī)時已不屬早期了.所以重點(diǎn)在于主動發(fā)現(xiàn)病人.這當(dāng)然需要社區(qū)居民的積極參與. 這里所說的早期診斷是要在自以為健康的人群中把病人發(fā)現(xiàn)出來.由于是群眾性很強(qiáng)的工 作,所以需要按方案有組織地進(jìn)行.為保證“三早舉措的落實(shí),可通過普查、篩檢、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)工程 檢查以及設(shè)立?？崎T診等.到達(dá)“三早的主要方法是宣傳群眾、提升醫(yī)務(wù)人員診斷水平 和開展微量、敏感、快速的診斷方法和技術(shù).日本胃癌調(diào)整死亡率自1969年開始下降,在癌死亡總數(shù)中所占的比例也逐年縮小.1960年為45.6%, 1970年為40.7%, 1980年為32.1%, 1984年為27.3%

21、,除發(fā)病率下降外,二級預(yù)防發(fā)揮作用,也有利于死亡率下降.不同階段的胃癌,其治療后五年存活率大 為不同.胃粘膜及粘膜下層受侵犯稱為早期癌.這時進(jìn)行根治手術(shù)效果很好.治療越晚效 果越差.所以日本規(guī)定 40歲以上者必需接受胃間接攝影檢查.本來胃癌在2030歲時便可發(fā)生.這時先用簡單的方法進(jìn)行篩檢,找出可疑者進(jìn)行詳細(xì)檢查.到40歲時才能把間接攝影檢查列為篩檢手段是考慮放射線暴露與早期發(fā)現(xiàn)的利弊而定的界限.根據(jù)前述可以理解 二級預(yù)防的核心是診斷,診斷的根底是早發(fā)現(xiàn),診斷的意義在于及時治療,目的是減少合 并癥、后遺癥,早日恢復(fù)健康.3 三級預(yù)防(tertiary prevention)三級預(yù)防是對已患病者

22、進(jìn)行的舉措,可以分為兩個階段：1)預(yù)防病殘(disability limitation )目標(biāo)是對已診斷的患者及時進(jìn)行合理的治療,預(yù)防繼發(fā)癥、合并癥和后遺癥.這時需 要注意的是一些慢性病在治療過程中一旦自覺病癥消失,那么常中斷治療.結(jié)核病人常反復(fù) 屢次入院的現(xiàn)象說明每次治療均未徹底.出院后病情惡化,又重新住院.有一些腦卒中病 人是中斷高血壓治療后發(fā)病的.對癌癥病人除治療癌瘤外,同時進(jìn)行預(yù)防轉(zhuǎn)移的治療也屬 于此類.既盡一切可能保護(hù)病人的勞動水平并延長壽命.這一階段顯然是在醫(yī)院中進(jìn)行 的.2)康復(fù)醫(yī)療(rehabilitation )經(jīng)過治療之后,有些仍可能留有器質(zhì)性或功能性的缺損.這時為發(fā)揮殘存

23、的功能或借 助機(jī)械力量的補(bǔ)充,使患者在生活或職業(yè)方面能夠自立所進(jìn)行的一些處置和身體功能、心 理甚至職業(yè)方面的練習(xí),一般劃為康復(fù)醫(yī)學(xué).把它劃入預(yù)防體系是預(yù)防思想的進(jìn)一步擴(kuò) 充.其積極意義在于對于在任何健康階段的人都能享受醫(yī)學(xué)的救助和效勞,使人們能夠充 分發(fā)揮其自身的才干,實(shí)現(xiàn)其恢復(fù)社會生活的愿望.傷殘者除需要治療外,為補(bǔ)償損傷的功能需要一定程度的適應(yīng)或鍛煉.盡管如 此,有的仍可能在生活學(xué)習(xí)或工作中發(fā)生某些不便,例如單側(cè)盲、單側(cè)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直 等,不過尚能生活和工作.但有些卻生活難以自理(如偏癱)或難以參加工作,或兩者均 有困難.一旦形成殘廢,其心理必將遭受極大的沖擊,甚至其家屬的精神也形成沉重的壓

24、力.有的已不能從事原來的職業(yè),必須根據(jù)新的條件,掌握新的技能.其中有職業(yè)調(diào)整問 題,也有爭取社會支持的問題.所以康復(fù)醫(yī)學(xué)包括了醫(yī)療、裝配假肢等輔助工具,使患者 適應(yīng)新條件的鍛煉和新技能的練習(xí)(盲文、啞語、其它技術(shù)等)以及心理學(xué)工作.更重要 的是病人方面的情況可能常常發(fā)生變化,需要有醫(yī)務(wù)人員不斷關(guān)心.通過醫(yī)、患及社會的 努力爭取讓盡可能多的殘疾人生活自理并恢復(fù)社會活動.這是一項既復(fù)雜又艱巨的工作, 必須得到社會的理解、支持和同情,才能收到效果.以冠心病CHD為例.目前公認(rèn) CHD的三大危險因素是高血壓、吸煙和高膽固醇血 癥.故一級預(yù)防首先要預(yù)防和限制高血壓,限制影響高血壓的因素,如鹽攝入量和體重 等；鼓勵不吸煙,特別是宣傳青少年不要吸煙,勸導(dǎo)已吸煙者戒煙；并且要檢測和限制血 膽固醇水平,注意改變不良的飲食習(xí)慣,調(diào)整膳食結(jié)構(gòu).此外,還應(yīng)對其它危險因素采取 相應(yīng)