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文檔簡介

1、精品藥品不良反響/事件報(bào)告表首次報(bào)告口跟蹤報(bào)告口編碼： 報(bào)告類型：新的口 嚴(yán)重口 一般口報(bào)告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)口 V 經(jīng)營企業(yè)口生產(chǎn)企業(yè)口個(gè)人口 其他口患者姓名：性別：男女口出生日期：年月 日或年齡：民族：體重kg：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：嵐山區(qū)人民醫(yī)院病歷號(hào)/門診號(hào)：既往藥品不良反響/事件：有口無口 不詳口家族藥品不良反響/事件：有口無口 不詳口相關(guān)重要信息： 吸煙史口 飲酒史口 妊娠期口 肝病史口 腎病史口 過敏史口 其他口藥 品批準(zhǔn) 文號(hào)商品 名稱通用名稱 含劑型生產(chǎn)廠家生產(chǎn) 批號(hào)用法用量次劑 量、途徑、日次數(shù)用藥起止 時(shí)間用藥原因懷 疑 藥 品并 用 藥 品不良反響/事件名稱：不

2、良反響/事件發(fā)生時(shí)間：年月日不良反響/事件過程描述包括病癥、體征、臨床檢驗(yàn)等及處理情況可附頁：1患者因病或病癥于年 月日時(shí)開始使用藥用約途徑為：口服 肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴 外用每次用藥毫克克 毫升片 粒丸滴.每日 次可參考藥品說明書2患者于年 月日時(shí)開始表現(xiàn)為的不良反響/事件3患者出現(xiàn)藥品不良反響/事件后采取的舉措為 停藥減少用量就醫(yī)用藥.如用藥請標(biāo)明使用藥品名稱及用法用量不良反響/事件的結(jié)果：痊愈口好轉(zhuǎn)口未好轉(zhuǎn)口不詳口有后遺癥口 表現(xiàn)： 死亡口直接夕匕因：死亡時(shí)間：年月日停藥或減重后,反響/事件是否消失或減輕,是口含口 不明口未停藥或未減重口再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反響/事件？是口否口 不明口未再使用口對原患疾病的影響： 不明顯口 病程延長口病情加重口 導(dǎo)致后遺癥口導(dǎo)致死亡口關(guān)聯(lián)性評價(jià)報(bào)告人評價(jià)：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價(jià)口無法評價(jià)口簽名：報(bào)告單位評價(jià)：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價(jià)口無法評價(jià)口簽名：肯定：患者使用藥品后出現(xiàn)不良反響,再次使用依然出現(xiàn)同樣的不良反響病癥,稱之為肯定.一般情況都是“很可能.報(bào)告人信息聯(lián)系 ：職業(yè)：醫(yī)生口藥師口 護(hù)士口其他口電子郵箱：簽名：報(bào)告單位信息單位：聯(lián)系人： ：報(bào)告日期： 年

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