醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)記錄表(中醫(yī)科)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：中醫(yī)科住院處年度：2019年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求1 '科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。2 '本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3 '每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4 、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5 、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6 '每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科

2、主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7 、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：閆計(jì)濤主任成員；李偉諾，李偉然質(zhì)控員：周淑肖科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：閆計(jì)濤主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。周淑肖：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容(-)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：

3、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。(二)病歷書(shū)寫(xiě)1 .病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2 .病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4 上級(jí)醫(yī)生查

4、房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 治療知悄同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 ,治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；二、改進(jìn)措施1 .嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、

5、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2 .科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知惜同意:記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)彳占，半

6、年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4 .每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5 .加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6 .提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三月：典型病例討論和疑難病例討論四月：病歷書(shū)寫(xiě)五月：會(huì)診制度的落實(shí)六月：三級(jí)查房制度落實(shí)七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月

7、：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防十月：中藥材質(zhì)量十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2019,1,30檢查人11貝閆計(jì)濤，周淑肖主要檢醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院 號(hào)、存在問(wèn)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)描施提高認(rèn)識(shí)2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3.采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年1月30日科主任簽字閆計(jì)濤2019年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記

8、錄檢查日期2019、2、28檢查人11貝閆計(jì)濤，周淑肖主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。手任閆計(jì)濤，周淑肖人：號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2'加強(qiáng)工作責(zé)任心。3'加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年2月28日科主任簽字閆計(jì)濤2019年2月28日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2019、3、31檢查人員徐國(guó)莉、馬駿主要檢查內(nèi)容典型病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（

9、包括患者1、參加人員不太齊全02、分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。3.記錄不夠完整。姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）責(zé)任人：閆計(jì)濤，周淑肖改進(jìn)措施1'加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提局認(rèn)識(shí)。2'加強(qiáng)工作責(zé)任心。3'加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、右R、+r口曰否4AAe-4-t八效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年3月31日科主任簽字閆計(jì)濤2019年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2019、4、30檢查人員閆計(jì)濤，周淑肖主要檢查內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者1'病歷不及時(shí)完成責(zé)任人：閆計(jì)濤2、首頁(yè)漏工程責(zé)任人：閆計(jì)濤，周淑肖姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)

10、責(zé)任人等）3>醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：閆計(jì)濤，周淑肖4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：周淑肖5、病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單欠分析責(zé)任人：閆計(jì)濤，周淑肖6'上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)無(wú)中醫(yī)特色以及中反大容，缶力小小弗的方藥分析畜件人：閆1+法改進(jìn)措施1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心2、七口己用病不再切c,衣中.面旦而夕仝士豐函O效果評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年4月30日科主任簽字閆計(jì)濤2019年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2019、5、31檢查人員閆計(jì)濤，周淑肖主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名

11、、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1'因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。4、會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：閆計(jì)濤，周淑肖改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年5月31日科主任簽字閆計(jì)濤2019年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日2019、檢查人閆計(jì)濤，周淑肖12期6、30員主要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)

12、任人等）1'主任沒(méi)有按時(shí)查房責(zé)任人：閆計(jì)濤2、主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析責(zé)任人：閆計(jì)濤3、主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn)責(zé)任人：周淑肖4、主任查房記錄無(wú)中醫(yī)特色責(zé)任人：周淑肖改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提圖認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房一方面可以£7幫、也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年6月30R科主任簽字閆計(jì)濤2019年6月30R科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2019、7、31檢查人11貝閆計(jì)濤，周淑肖主要檢查內(nèi)容抗菌約物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌約物前留取標(biāo)本送

13、檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。3'有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2'加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年7月31日科主任簽字閆計(jì)濤2019年7月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2019、&31檢查人11貝閆計(jì)濤，周淑肖主要檢查內(nèi)容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1'老年患者藥物使用存在濃度過(guò)大2、老年患者用藥品種過(guò)多3'老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任改進(jìn)措施1'老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3'老年人用藥擇時(shí)原則效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字周淑肖2019年8月31日科主任簽字閆計(jì)濤2019年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄12檢查日期2013、9、2n檢查人11貝閆計(jì)濤，周淑肖主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒(méi)有及時(shí)上報(bào)。2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。3、重視和及時(shí)處理患者投訴。4、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽