急性心肌梗死溶栓療法指南(最新版)

1、急性心肌梗死溶栓療法指南（最新版）急性心肌梗死溶栓療法指南一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后 , 爭分奪秒 , 盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間 , 目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、 充分、 持續(xù)再開通。二、選擇對象的條件1 .持續(xù)性胸痛A半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。2 .相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mM胸導(dǎo)0.2mM3 .發(fā)病W 6小時者。4 .若患者來院時已是發(fā)病后612小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或 不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。5 .年齡W 70歲。70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一 般狀態(tài) , 有無高血壓、糖尿病等因素 , 因人而異慎重選擇。三、禁忌證1.

2、 兩周內(nèi)有活動性出血（ 胃腸道潰瘍、咯血等）, 做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查 , 有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù), 不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2. 高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍A21.3/13.3kPa（160/100mmHg）者。3. 高度懷疑有夾層動脈瘤者。4. 有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史 ,6 小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括 TIA） 史。5. 有出血性視網(wǎng)膜病史。6. 各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7. 嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.150.3g,以后每日0.15 0.3g,

3、35日后改服 50150mg，出院后長期服用小劑量阿司匹 林。（ 二 ） 靜脈用藥種類及方法 :1. 尿激酶 （UK）:150 萬 IU （約 2.2 萬 IU/kg） 用 10ml 生理鹽水溶解 , 再加入100ml 5%- 10嫡萄糖體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴 完后12小時，皮下注射肝素7500U,每12小時一次，持續(xù)35天。2. 鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）:150U用10ml生理鹽水溶解 ，再 加入100ml 5%- 10嫡萄糖體中，60分鐘內(nèi)靜脈滴入。3. 重組組織型纖溶酶原激活劑 （rt-PA）: 用 rt-PA 前先給予肝素 5000U 靜脈滴注。同時按下述方法應(yīng)

4、用 rt-PA:（1） 國際習(xí)用加速給藥法 :15mg 靜脈推注 ，0.75mg/kg（ 不超過 50mg）30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg（不超過35mg）60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭縲 100mg（2）近年來國內(nèi)試用小劑量法：8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜 脈滴注?？偭繛?0mg rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時7001000U,靜 脈滴注48小時，監(jiān)測APTT維持，在6080秒，以后皮下注射肝素 7500U,每12小時一次，持續(xù)35天。五、監(jiān)測項目（一） 臨床監(jiān)測項目1. 癥狀及體征: 經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度, 仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征

5、象。2. 心電圖記錄 : 溶栓前應(yīng)做18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 , 溶栓開始后 3 小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,（ 正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖 ） 。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴格固定。（ 二 ） 用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用Lee White三管法，正常為412分鐘;APTT法，正常為3545 秒。（ 三 ） 發(fā)病后 6、 8、 10、 12、 16、 20 小時查CK、 CK-MB。六、冠狀動脈再通的臨床指征（ 一 ） 直接指征 : 冠狀動脈造影觀察血管再通情況, 依據(jù) TIMI 分級 ,達到 II 、 III 級者表明血管再通。（ 二 ） 間接指征1 .心電圖抬高的ST段

6、在輸注溶栓劑開始后2小時內(nèi)，在抬高最顯著的 導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降A(chǔ) 50%2 .胸痛自輸入溶栓劑開始后23小時內(nèi)基本消失。3 .輸入溶栓劑后23小時內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4 .血清CK-MB8S峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK16/J、時以內(nèi)。具備上述 4 項中 2 項或以上者考慮再通, 但第 2 與第 3 項組合不能判定為再通。對發(fā)病后612小時溶栓者暫時應(yīng)用上述間接指征（第4 條不適用）, 有待以后進一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥（ 一）出血1. 輕度出血: 皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、

7、或小量咯血、嘔血等（ 穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 ） 。 2. 重度出血 : 大量咯血或消化道大出血, 腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 , 需要輸血者。 3. 危及生命部位的出血: 顱內(nèi)、 蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。（二）再灌注性心律失常 ：注意其對血液動力學(xué)影響。（三） 一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)（ 多見于 SK 或 rSK） 等。八、梗塞相關(guān)冠狀動脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征1 .再度發(fā)生胸痛，持續(xù)A半小時,含服硝酸甘油片不能緩解。2. ST段再度抬高。3.血清CK- MB酶水平再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象, 可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物 ,劑量根

8、據(jù)情況而定。但SK 或 rSK 不能重復(fù)用 , 可改用其他溶栓劑。九、療效估價（一）心肌梗塞范圍 1. 急性早期 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián), R 波未消失 , 提示尚有存活心肌。 2. 隨著病程的進展, 異常 Q 波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴展。（二）溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率（5 周內(nèi) ） 1. 急性肺水腫 , 具明顯的臨床癥狀或X 線征象。 2. 心源性休克。 3. 嚴重的心律失常: 室性心動過速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯。 4. 室壁瘤。5. 室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。（ 三 ） 心功能狀態(tài)與左室重塑（remodeling） 1. X 線遠達片 : 觀察心影大小及形態(tài), 肺瘀血及心胸比值。 2. 超聲心動圖和 （ 或 ） 核素心血池檢查 : 觀察有無左室擴張, 室壁運動異常, 室壁瘤 , 心室收縮和 （ 或 ） 舒張功能異常等。（ 四 ） 病死率及隨訪觀察1. 住院病死率（5 周 ） 及死因 （ 心臟性死亡或非心臟性死亡） 。 2.