保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

1、中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法的通知保監(jiān)發(fā) 2013 19號各保監(jiān)局,各保險公司:為貫徹落實國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、中國保監(jiān)會 關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見 (發(fā)改社會 2012 2605號 ,促進城鄉(xiāng)居 民大病保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展, 保護參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益, 我會研究制定了 保險公司城鄉(xiāng) 居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法 ?，F(xiàn)予印發(fā),請遵照執(zhí)行。中國保監(jiān)會2013年 3月 12日保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法第一章 總 則第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險” ,是指為提高城鄉(xiāng)居民 醫(yī)療保障水平,

2、在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上, 對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一 步保障的一項制度性安排。 具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 (以下簡稱 “城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合” 基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱 “城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,通過招投標(biāo)方式向符合 經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、 新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險業(yè)務(wù)。 部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、 城鎮(zhèn)居民、 農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度也可適用本辦法。第三條 本辦法所稱投保人為地方政

3、府授權(quán)的部門;被保險人為大病保險開展地區(qū)參加 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保(合人;受益人為被保險人本人。如無特別指明,本辦法所稱保險公司,包括保險公司及其分支機構(gòu)。第四條 保險公司開展大病保險業(yè)務(wù),應(yīng)優(yōu)先維護被保險人的合法利益,通過提高運行 效率、 服務(wù)質(zhì)量、 風(fēng)險管理水平、 醫(yī)療服務(wù)和費用監(jiān)控能力, 實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展, 樹立良好的市場信譽。第二章 經(jīng)營資質(zhì)第五條 保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件:(一 注冊資本不低于人民幣 20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣 50億元; 專業(yè) 健康保險公司除外;(二 滿足保險公司償付能力管理規(guī)定, 專業(yè)健康保險

4、公司上一年度末和最近季度末的 償付能力不低于 100%,其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于 150%;(三 在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù) 5年以上, 具有成熟的健康保險經(jīng)營管理 經(jīng)驗;(四依法合規(guī)經(jīng)營,近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;(五能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務(wù)實行專項管理和單獨核算;(六具備較強的健康保險精算技術(shù),能夠?qū)Υ蟛”ｋU進行科學(xué)合理定價;(七具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);(八 配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍, 具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能 力;(九 具備功能完整、 相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng), 能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門 報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù);(十中國保

5、監(jiān)會規(guī)定的其他條件。第六條 同一保險集團公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不 超過一家。保險集團公司應(yīng)當(dāng)整合資源,加強指導(dǎo),統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險業(yè)務(wù)。第七條 保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司開展大病 保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件:(一總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì);(二總公司批準同意開展大病保險業(yè)務(wù);(三近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;(四 在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策, 且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專 職服務(wù)隊伍,能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù);(五當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件。第八條 中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法,公布并及時更新具有資質(zhì)的

6、保險公司總公司名單。保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單, 公布并及時更新具有資質(zhì) 的保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司名單。列入資質(zhì)名單的保險公司可以依照本辦法開展大病保險業(yè)務(wù)。第九條 直接保險公司總公司作為大病保險的再保險接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時,應(yīng)具備 本辦法第五條規(guī)定的基本條件, 并應(yīng)具有大病保險經(jīng)營資質(zhì); 其分支機構(gòu)作為大病保險的再 保險接受人或轉(zhuǎn)分保接受人時, 該分支機構(gòu)應(yīng)具備本辦法第七條規(guī)定的基本條件, 并應(yīng)具有 大病保險經(jīng)營資質(zhì)。第三章 投標(biāo)管理第十條 具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司,在符合招標(biāo)文件規(guī)定資格條件的基礎(chǔ)上, 可作為投標(biāo)人參加大

7、病保險投標(biāo)。第十一條 投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件,對招標(biāo)文件提出的要求和條件 作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求, 科學(xué)預(yù)估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本,合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例,同 時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等 內(nèi)容。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準同意, 并由總公司出具精算意見書、 法律意見書和相 應(yīng)授權(quán)書。第十二條 投標(biāo)人不得弄虛作假,不得相互串通投標(biāo)報價,不得惡意壓價競爭,不得妨 礙其他投標(biāo)人的公平競爭,不得損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益,不得以向招標(biāo)人、 評標(biāo)委

8、員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo), 不得泄露招標(biāo)人提供的參保人 員信息。第十三條 投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo) 7個工作日之前,向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告擬投標(biāo)大病保險項目的 名稱、招標(biāo)人、投標(biāo)時間等基本情況。保監(jiān)局應(yīng)全程跟蹤招投標(biāo)過程, 監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。 對投標(biāo)價格明顯偏低的,保監(jiān)局要進行綜合評估,禁止惡性競爭。第十四條 投標(biāo)人在中標(biāo)后,應(yīng)按照招投標(biāo)文件內(nèi)容規(guī)定,與投保人簽訂大病保險合作 協(xié)議。 大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年, 大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。大病保險合作協(xié)議簽署后, 應(yīng)在一個月內(nèi)由保險公司省級分公司 (含計劃單列市分公司、 總公司直管的分公司報送當(dāng)

9、地保監(jiān)局。第四章 業(yè)務(wù)管理第十五條 保險公司對大病保險實行專項管理。保險公司總公司對大病保險項目進行統(tǒng) 一審核。第十六條 保險公司可根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的大病保險示范條款制定大病保險專 屬產(chǎn)品條款,大病保險專屬產(chǎn)品的定名應(yīng)當(dāng)符合下列格式:“保險公司名稱”+“說明性文字”+“城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險”大病保險專屬產(chǎn)品報中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部備案。保險公司不得以其他產(chǎn)品承保大病保險。第十七條 大病保險保險期間為一年。保險公司每年按照大病保險合作協(xié)議約定時間向 投保人收取保險費。保險公司承辦大病保險后應(yīng)向社會公布保障責(zé)任和服務(wù)內(nèi)容。第十八條 保險公司應(yīng)完整準確記錄并及時更新被保險人信息,信息應(yīng)

10、包括被保險人姓 名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯(lián)系方式等,并與當(dāng) 地基本醫(yī)保對參保人的信息要求保持一致。保險公司對被保險人信息負有保密責(zé)任。第十九條 保險公司應(yīng)根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù),建立大病保險精算模型, 科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率,審慎定價。保險公司應(yīng)在經(jīng)營周期中加強經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累和分析, 準確、 真實地分析評估大病保險經(jīng) 營情況,為完善大病保險的經(jīng)營管理和服務(wù)提供依據(jù)。第二十條 保險公司應(yīng)建立大病保險信息系統(tǒng),信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集、結(jié)算支付、 信息查詢、 統(tǒng)計分析等功能。 保險公司應(yīng)加強大病保險信息系統(tǒng)的管理和維護, 嚴格用戶權(quán) 限管理,確保信息

11、安全。保險公司應(yīng)與政府有關(guān)部門加強溝通合作, 實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。第二十一條 保險公司應(yīng)按照行業(yè)監(jiān)管要求和有關(guān)規(guī)定,及時報送和提供大病保險相關(guān) 報告、報表、文件、信息和資料。第二十二條 開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司出現(xiàn)合并、 分立、 解散、 依法被接管或撤銷、 破產(chǎn)以及中國保監(jiān)會規(guī)定的其他情況, 應(yīng)妥善處理大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)事項, 保障被保險人權(quán) 益不受損失。第二十三條 大病保險合作協(xié)議期滿,如果保險公司不再繼續(xù)承辦該大病保險項目,應(yīng) 配合投保人妥善做好銜接過渡工作。第二十四條 保險公司承辦大病保險,不得以任何形式向任何單位或個人支付手

12、續(xù)費用 或傭金;不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。第五章 服務(wù)管理第二十五條 保險公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時 不得誤導(dǎo)公眾,不得減少或夸大保障范圍,不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。第二十六條 保險公司應(yīng)加強服務(wù)能力建設(shè),建立大病保險專業(yè)隊伍,定期進行專業(yè)培 訓(xùn)和服務(wù)質(zhì)量考評,提升大病保險服務(wù)人員的綜合素質(zhì)。第二十七條 保險公司可會同政府有關(guān)部門通過電話、 網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險人提供咨詢、 查詢服務(wù),接受投訴,切實維護好被保險人的合法權(quán)益。第二十八條 保險公司應(yīng)根據(jù)被保險人居住和就醫(yī)分布情況,設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點,為投保人 和被保險人提供便捷服務(wù)。 應(yīng)

13、加強與基本醫(yī)保、 醫(yī)療救助的銜接, 提供大病保險的 “一站式” 即時結(jié)算服務(wù)。積極利用機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,為被保險人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。第二十九條 保險公司應(yīng)加強與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào),聯(lián)合制定大病醫(yī)療服務(wù) 評價考核標(biāo)準,建立大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審機制,切實加強醫(yī)療行為管理。保險公司應(yīng)在基本醫(yī)保主管部門的授權(quán)下, 依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準或規(guī)定, 通 過醫(yī)療巡查、駐點駐院、 抽查病歷等方式,做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理;探索開展疑難案件 的醫(yī)療專家評審制度。第三十條 保險公司應(yīng)遵循實事求是、客觀公正的原則,規(guī)范審核標(biāo)準,嚴格按照當(dāng)?shù)?有關(guān)政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費用進行審核給

14、付, 及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、 掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報投保人和政府有關(guān)部門,并提出相關(guān)處理建議。第三十一條 保險公司應(yīng)積極配合政府有關(guān)部門推進醫(yī)保支付方式改革, 探索總額預(yù)付、 按病種付費等支付方式。第三十二條 保險公司應(yīng)積極開發(fā)與大病保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展健康管 理服務(wù)，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障和服務(wù)需求。 鼓勵有條件的保險公司積極參與各類基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。 第六章 財務(wù)管理 第三十三條 保險公司應(yīng)按照國家財務(wù)會計法規(guī)和相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，單獨核算和報告大病 保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運行，真實、準確地反映大病 保險經(jīng)營情況。 第三十四條

15、 保險公司應(yīng)加強大病保險的資金管理，建立大病保險保費收入上劃機制， 遵循“收支兩條線”原則，嚴格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。 第三十五條 保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)， 應(yīng)設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶， 并按照收付費管理相關(guān)監(jiān)管規(guī)定的要求， 積極推動大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付， 切實保障大病 保險資金安全。 第三十六條 保險公司應(yīng)按照費用分攤的相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務(wù)管理成本， 嚴格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經(jīng)營成本的共同費用， 合理認定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成 本分攤至大病保險業(yè)務(wù)。 第三十七條 保險公

16、司應(yīng)據(jù)實列支經(jīng)營大病保險所發(fā)生的費用支出，包括人力成本、硬 件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)等費用，不斷加強費用管控 力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率。 第三十八條 保險公司應(yīng)定期核對財務(wù)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的大病保險數(shù)據(jù)，保證財務(wù)數(shù)據(jù)與 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性。 第三十九條 保險公司應(yīng)建立大病保險業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督檢查機制，確保財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù) 的真實性。 第四十條 保險公司大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應(yīng)當(dāng)接受 政府有關(guān)部門監(jiān)督，公開透明運行。 第七章 風(fēng)險調(diào)節(jié) 第四十一條 保險公司經(jīng)營大病保險應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則。 保險公司應(yīng)合理定價，與投保人協(xié)商

17、合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。 第四十二條 保險公司應(yīng)與投保人協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，采取合理方式，對保險 期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。 第四十三條 保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情 況，依據(jù)大病保險合作協(xié)議與投保人協(xié)商調(diào)整下一保險期間的保險責(zé)任、保險費率等。 第四十四條 保險公司應(yīng)與投保人協(xié)商，在一個保險期間內(nèi)因當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策調(diào)整或 其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險業(yè)務(wù)虧損，應(yīng)由投保人進行相應(yīng)補償。 第八章 監(jiān)督管理 第四十五條 保險監(jiān)管機構(gòu)人身保險監(jiān)管部門對保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)實行統(tǒng)一監(jiān) 督管理。

18、 人身保險監(jiān)管部門對保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)進行全流程監(jiān)管。 應(yīng)加強市場準入和退 出監(jiān)管，加強市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。應(yīng)開展定期或不定期檢 查，對業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中出現(xiàn)的問題及時予以糾正和解決。 第四十六條 保監(jiān)局應(yīng)加大對大病保險業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，維護市場秩序。因監(jiān)管不力導(dǎo) 致大病保險業(yè)務(wù)出現(xiàn)嚴重問題或重大風(fēng)險的，要依法追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。 第四十七條 保監(jiān)局應(yīng)探索建立以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業(yè)務(wù)考 核評價制度。 第四十八條 保險公司應(yīng)認真履行保險合作協(xié)議，接受當(dāng)?shù)刎斦?、審計等政府部門和群 眾的監(jiān)督。 第四十九條 保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)存在以下行為的，保險

19、監(jiān)管機構(gòu)依保險法 及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰： （一）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)； （二）違反規(guī)定泄露被保險人信息； （三）在投標(biāo)或承辦大病保險業(yè)務(wù)過程中存在商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭行為； （四）未按照規(guī)定報送或者保管報告、報表、文件、資料的，或者未按照規(guī)定提供有關(guān) 信息、資料的； （五）編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)報表； （六）保險監(jiān)管機構(gòu)禁止的其他行為。 第九章 市場退出 第五十條 保險公司在開展大病保險過程中應(yīng)符合本辦法第五條、第七條規(guī)定的條件， 依法合規(guī)經(jīng)營。 第五十一條 保險公司總公司和省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公 司）有下列情形之一的，保險監(jiān)管機構(gòu)三年內(nèi)不再將其列入資質(zhì)名單，期間該保險公司不得 開展大病保險業(yè)務(wù)