表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書

1、表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注 冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人） :（章）組 建 負(fù) 責(zé) 人 :（章）登記號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)通衛(wèi)醫(yī)設(shè)準(zhǔn)字（ ）第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表 5-1-1填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理 辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定填寫。3、附表 5-2 隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表 5-2 所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表 5-2 服務(wù)對(duì)象：填寫要求同 4。6、附表

2、5-2 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填寫其法人的姓名；醫(yī)療機(jī) 構(gòu)若無(wú)法人地位， 則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù) 責(zé)人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的內(nèi)用劃“V”方式填報(bào)。8、附表 5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)級(jí)）的，應(yīng)填報(bào)到所列 二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)級(jí)）的，只填寫報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展 門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄明“門診”字樣。9、附表 5-3 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所呼的科目，并在備注欄 注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表 5-4

3、在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表 5-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、 托兒所、 藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。 不包括臨時(shí)工， 計(jì)劃外用工，離、 退休人員，也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。 “職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技 術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表 5-4-1 人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技 術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)） ，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”之和。附表 5-4-1 第 一

4、行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于附表附表 5-4-2 “管理人員”、“工 程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14、附表 5-4-1 具有醫(yī)療、 教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “研究人員”、 “教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。 “其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)。 “其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、 接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15、附表 5-4-2 管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分 類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16、附表 5-4 其他人員：指原在大專院校，中

5、專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專 業(yè)現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)， 現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表 5-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和 傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在 1994年9 月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。20、附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、 住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。2

6、1、附表5-6平均開放病床數(shù)：以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。22、 附表5-6實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科第日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即 每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院夫數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)” 一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí) 亦統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一 天，入院及出院人數(shù)各一人。23、 附表5-6實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)種開放病床數(shù)之總和， 不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等

7、）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的的病床。24、附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查 無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院公式26、附表5-6床位周圍次數(shù)計(jì)算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計(jì)算公式：實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù)28、附表5-6床平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治

8、療費(fèi)等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年全年出院總?cè)藬?shù)30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:開業(yè)日期年 月曰登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作 （5）其他 （）隸屬二轄央屬地區(qū)（省、自省市市O1屬屬勻治區(qū)、直轄市(3)街道辦事處屬（5）縣（旗）屬 （6） 其他（）主管單位名稱:服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:電話傳真郵政編碼

9、口口法定代表人姓名：性別男女主姓名性別男女出生年月專業(yè)要 負(fù)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱責(zé) 人職務(wù)職稱最咼學(xué)歷最咼學(xué)歷占地 面積2m建筑 面積m2建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積2m資金 總計(jì)萬(wàn)元固定 資金萬(wàn)元流動(dòng) 資金萬(wàn)元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)附表5-3-1請(qǐng)?jiān)诳趥渥?代碼診療科E、01預(yù)防?保健 科1-02全 科醫(yī)療科03內(nèi)科1-03.01呼吸內(nèi)-科專業(yè)03.02消化 內(nèi)科專業(yè)/03.03神，經(jīng),內(nèi)科 專業(yè)/03.04心皿官內(nèi)科專業(yè)r、亠、 rp/03.05皿液r_、夕tr內(nèi)科專業(yè)/03.06腎病字專業(yè)03.07內(nèi) 分 泌 專 業(yè)/免疫學(xué)專業(yè)/03W變態(tài)反應(yīng)專業(yè)/

10、r03710老年病專業(yè)/04外科040普通外-科專業(yè)/04.01.01.肝.臟.移 植苴項(xiàng)目04.01.02胰夷腺艮 移多植項(xiàng)目04.01.03小j、腸L 移%:植.項(xiàng).目04.02神經(jīng)外科專業(yè)/04.03骨科專業(yè)/04.04泌尿外科專業(yè)|04.04.01腎臟.移多植項(xiàng)L 目04.05胸 外、；科 -專業(yè)04.05.01肺臟 移多植項(xiàng)t!目04.06心臟大血官夕卜科專、/04.06.01心臟.移多植項(xiàng)目04.07燒傷 ；科 專業(yè)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表前劃“/在前劃“/”代碼診療科備709.05兒童康復(fù)專業(yè)/眼丈科T1耳E鼻喉科耳科專業(yè)11.02鼻科專業(yè)11.03咽 喉科專業(yè)2口腔12.01-

11、、，口1腔內(nèi)科專/2口腔額面歹、科-專業(yè)12.03丄二 畸專 業(yè)/14口腔修復(fù)專業(yè)/12.05:匚腔預(yù)防萬(wàn)保健/13 皮 丿膚 科13.01皮膚炳專業(yè)13.02性傳播i疾病專業(yè)k14醫(yī)療美容科、14.01美 容 外 科14.02美、容牙 科、14.03美容皮膚科14.04美容中醫(yī)15精神科 、。亠 、1=15.01精冃神炳專 一/15.02精、冃神衛(wèi)生專業(yè)15.03.、r-、上亠約物依賴專業(yè)15.04彳精神康復(fù)專業(yè)/、i 、，夕/.U r社區(qū)防治專業(yè)/15.06臨卸木心理F/15.07司法 /、冃神專業(yè)附表5-3-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)谇皠潯啊贝a診療科日一、，“備注30醫(yī)學(xué) 檢 驗(yàn) 科

12、、-、-、-、t L*30.01臨丿木體液、血液專業(yè)./ .、 一小A /Z上八/0臨皿丿木微生二物字專業(yè)/30.03臨 t八皿床生化、4上一、亠1檢驗(yàn)專業(yè) 、r、一 z/ ./30.04臨丿木免疫、血清學(xué)專一/病理科 4、 #/P 厶， 2矢 字影像科半32.01X 線診斷專業(yè)/32CT診斷專業(yè)/32.03磁共振成像診斷專業(yè)/32.04 核矢學(xué)專業(yè)/32.05超聲診斷專業(yè)/心電診斷專業(yè)/32.07腦電及腦皿流圖診斷專業(yè)k32.08神Em經(jīng)肌肉電冬專業(yè)/32.09介入放射學(xué)專業(yè)/32710放治療專業(yè)/50醫(yī) 科50.017專業(yè)50.02外 科 專業(yè)50.03婦產(chǎn)科專業(yè)無(wú)編碼已核定，以及特姝醫(yī)療

13、技術(shù)項(xiàng)目:附表5-4-1人員情況（其中衛(wèi)牛技術(shù)人員數(shù):行政后勤人員數(shù):副醫(yī)任5住院中矢住院西矢住院口腔醫(yī)師醫(yī)士人rr主任西L副主任if*3管西西帥J士纟藥師P西藥丿巾藥帥劑帥劑士藥師副主任中藥中藥主任驗(yàn)師主師副主任管中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師研究員教授任醫(yī)員表5-4-2醫(yī)師副主任護(hù)師副主任醫(yī)師副主任其他初級(jí)衛(wèi)技人員副研究 員副教授匚=1護(hù)師師其中： 其中#其中：中醫(yī)學(xué)徒助理研人員情況（二）醫(yī)師治中醫(yī)治中技師助產(chǎn)一技助教醫(yī)院中護(hù)士醫(yī)士其他其中：營(yíng)養(yǎng)師管理 人 員醫(yī)西主任技醫(yī)師西醫(yī)副主任中約師副主任藥師I主任副護(hù)師!管護(hù)主管技中師劑西師劑護(hù)師技師中藥劑士西藥劑I士護(hù)士技士無(wú)術(shù)師 程 工工弔 廿In H理一 助

14、壬員 術(shù) 技程/程/貫會(huì)人高、.師 計(jì) 會(huì)助、f員 計(jì) 會(huì)J.J.其他人 稱 職 級(jí) 高 稱 職 級(jí) 中 人 工 員 人 療 冶 康 生 醫(yī) 寸 員 生 衛(wèi) 寸 木附表5-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù) 用）（2）核磁共振成像 儀（MR）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成 像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析 儀（10萬(wàn)元以上）（5）鉆-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒 設(shè)備（7） 500mA光機(jī)（18） PET（8） 800mA光機(jī)（19） X 刀（9） 1000mA光 機(jī)（20）超高速CT(U

15、FCT（10）r-照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激 光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。附表5-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況1T 療人急診 療人 次入院出院f際床數(shù)00心日心日服務(wù)量1占T 者占 用總床周位轉(zhuǎn)次出日冗床位（%家產(chǎn)出診收國(guó)家撥款-來(lái)源務(wù)補(bǔ)苴它（萬(wàn)元）分支出（ 萬(wàn)藥品檢查費(fèi)費(fèi)藥品檢查費(fèi)費(fèi)手術(shù)手術(shù)人員開支藥品購(gòu)置圭號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他掛療費(fèi)其他設(shè)備購(gòu)置擁品購(gòu)置大型儀器折舊其他平均每一門診診療人院醫(yī)療 費(fèi)（元）門診病人管理 住院病人管理 病案首項(xiàng)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理計(jì)機(jī)應(yīng)用后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其他附表5-7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 登記提交 的文件、 證 件上級(jí)主管部門簽署意見年 月曰（章）附表5-8-1旗縣市區(qū)衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日附表5-8-2市衛(wèi)生局審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月