重型顱腦損傷的護(hù)理

1、重型顱腦損傷的護(hù)理一、定義 重型顱腦損傷是指所有顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，顱腦 外傷后昏迷 12 小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏 迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病 情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜病程長(zhǎng)，死亡率高的 特點(diǎn)。二、護(hù)理措施（一）常規(guī)護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化 意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之 一。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，不僅要了解有無意識(shí)障礙，還應(yīng)注 意意識(shí)障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化 的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈敏 度及兩側(cè)是否對(duì)稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血 壓合稱為生命體征

2、，是護(hù)理人員最常收集的也是最重要的資 料，具有重要的臨床意義，護(hù)士應(yīng)遵循醫(yī)囑隨時(shí)觀察并做好 記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴 有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下 降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理。精品資料（2）呼吸道護(hù)理 重型顱腦損傷患者常有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳 嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護(hù)士應(yīng)做到以下幾點(diǎn) :（ 1 ）對(duì)沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥 位或平臥位， 頭偏向一側(cè)， 配合翻身叩背或放置口咽通氣道， 以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸

3、；（ 2）對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者：定時(shí)濕化氣道， 及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身叩背，必要時(shí) 使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好氣管切開護(hù)理工作，嚴(yán)格無菌技 術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。（3）臥位抬高床頭 15 °-30 °，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流， 減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（4）飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食 物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼護(hù)理技術(shù)，以防并 發(fā)癥的發(fā)生。（5）口腔及眼部護(hù)理 口腔護(hù)理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù) 理溶液，保持口腔清潔，濕潤(rùn)使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā) 生 ; 做好眼部護(hù)理：眼

4、瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑 給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦或凡士林紗布覆蓋。精品資料（ 6）泌尿系護(hù)理 重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿儲(chǔ)留和尿失禁，對(duì)于留置 導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日 更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以 訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。（7）便秘根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑， 如：白色合劑、 液體石蠟、 開塞露等，必要時(shí)行灌腸。切記患者用力排便、排氣，以免 引起顱內(nèi)壓增高。（8）引流管的護(hù)理護(hù)士應(yīng)明確引流管的名稱、 目的及放置方法， 妥善固定， 觀察引流液的顏色、 性質(zhì)及量， 告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)， 保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班

5、護(hù)士應(yīng)為患 者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管 拔除后注意觀察有無傷口滲血、滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以 免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，各班認(rèn)真做 好交接班。（9）輸液治療的護(hù)理 由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng) 腦神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥 嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥 應(yīng)注意觀察患者的尿液顏色、尿量，防止藥物外滲 。二、并發(fā)癥護(hù)理精品資料（1）壓瘡 是重型腦顱損傷者最常見的并發(fā)癥。由于患者長(zhǎng)期臥 床，護(hù)士每 1-2h 為患者翻身 1 次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位， 可以讓患者臥氣墊或 骶尾部和骨隆突處放置

6、氣圈，經(jīng)常按 摩受壓部位，保持皮膚和床單位的清潔平整，避免尿液，汗 液的刺激（2）高熱 重型腦顱損傷表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起 的中樞高熱， 體溫大于 39.5 度且持續(xù)不退。 常采用物理和藥 物兩種降溫方法，以物理降溫為主：減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫 度，以利于散熱：頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴， 灌腸，必須要遵醫(yī)囑給予用藥，如：安痛定，柴胡，杜冷丁 及皮質(zhì)激素和抗生素治療，每小時(shí)測(cè)體溫 1 次并做好記錄， 平穩(wěn)后每 4h 量一次，逐漸減次，直至正常（ 3）肺部感染 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止吸入性 肺炎，定時(shí)翻身扣背防止墜積性肺炎，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 規(guī)程，避免交叉感

7、染（ 4）消化道出血 患者出現(xiàn)腹痛，嘔吐，黑便，咖啡色胃液或胃內(nèi)容物， 護(hù)士應(yīng)實(shí)施以下護(hù)理措施： 告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)精品資料行胃腸減壓； 遵醫(yī)囑使用止血藥治療， 常用靜脈止血如： 止血芳酸， 氨甲環(huán)酸，維生素 k1 等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素，凝 血酶等以及輸血補(bǔ)充失血治療 密切觀察患者生命體征，出血量以及顏色等，如有異 常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好記錄。（5）廢用綜合征 重型腦顱損傷患者因意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床和肢體功能障 礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和級(jí)萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加 強(qiáng)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)， 防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體 攣縮和畸形。對(duì)于語言聽力障礙患者加強(qiáng)語言訓(xùn)練，如：聽 音樂，廣播等。三、患者家屬的心情護(hù)理家屬是患者尤其是重型腦顱損傷者患病治病過程中十 分重要且是不可缺少的角色。由于患者起病急，病情重，病 程長(zhǎng)，治療困難，醫(yī)療費(fèi)用高，家屬往往很難接受事實(shí)，出 現(xiàn)不程度心里反應(yīng)，這就要求護(hù)士