泉州工傷職工勞動(dòng)能力鑒定表_第1頁(yè)
泉州工傷職工勞動(dòng)能力鑒定表_第2頁(yè)
泉州工傷職工勞動(dòng)能力鑒定表_第3頁(yè)
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泉?jiǎng)阼b傷字201號(hào)工傷職工姓名性別出 生年月一寸彩色相片聯(lián)系戶口所由ft編號(hào)訓(xùn)201號(hào)負(fù)傷負(fù)傷申請(qǐng)人姓名號(hào)用人單位名稱聯(lián)系細(xì)地址及由陶請(qǐng)項(xiàng)中事M M 動(dòng)功能障礙傷殘等級(jí)、生活自理障礙等級(jí)負(fù)及傷經(jīng)經(jīng) 治 過(guò)醫(yī) ? 院 診診療斷過(guò)結(jié)程論申請(qǐng)人簽章：年月日用 人 單位意見(jiàn)法定代表人簽章：公章年月日本面由申請(qǐng)人填寫(xiě)根據(jù)?工傷保險(xiǎn)條例?和對(duì)/參照?勞動(dòng)水平鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)? 中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB/T16180-2022GB/T16180-2022分級(jí)原那么及分級(jí)系列級(jí)項(xiàng)以及原那么規(guī)定、功能/缺失評(píng)分分 0 0建議評(píng)定：口勞動(dòng)功能障礙傷殘等級(jí)為級(jí).口未到達(dá)勞動(dòng)功能障礙等級(jí).口生活自理障礙護(hù)理依賴等級(jí)為生活不能自理.口未到達(dá)生活自理障礙等級(jí).口符合配置的條件,建議予以配置.根據(jù)?工傷保險(xiǎn)條例?、?勞動(dòng)水平鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)?GB/T16180-2022GB/T16180-2022規(guī)定,同意評(píng)定：口勞動(dòng)功能障礙傷殘等級(jí)為級(jí).口未到達(dá)勞動(dòng)功能障礙等級(jí).口生活自理障礙護(hù)理依賴等級(jí)為生活不能自理.口未到達(dá)生活自理障礙等級(jí).口符合配置的條件和相關(guān)政策法規(guī)規(guī)定.經(jīng)辦:審核:本表系正反面格式,本面申請(qǐng)人不得填寫(xiě)醫(yī)療技術(shù)診斷結(jié)論根據(jù)所提供醫(yī)療資料,經(jīng)臨床診查或指定醫(yī)院檢查,診斷為:勞動(dòng)水平鑒定評(píng)審意見(jiàn)醫(yī)療衛(wèi)生專家簽

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