脾胃學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵及應(yīng)用

1、脾胃學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵及臨床應(yīng)用組員：崔延軍、蘇宇祥、李寶寶、鄒淑萍、秦美萍、鄭海山關(guān)鍵詞：脾胃學(xué)說(shuō) 元?dú)?脾陰學(xué)說(shuō) 胃陰學(xué)說(shuō)一、脾胃學(xué)說(shuō)沿革簡(jiǎn)介脾胃學(xué)說(shuō)在中醫(yī)學(xué)中起源較早，歷代均有發(fā)展，至今仍在中醫(yī)學(xué)理論中占有重要地位。關(guān)于脾胃論的論述，最早可追溯到內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)。其中對(duì)脾胃的位置，性質(zhì)，功能，分工及聯(lián)系多有論述，對(duì)后世脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定了堅(jiān)厚的基礎(chǔ)。此后，歷代學(xué)家均有論述，如張仲景提出，“四季脾旺不受邪”，脾胃不虛而五臟皆旺，免生疾病。唐孫思邈認(rèn)為“五臟不足，調(diào)于胃”，認(rèn)為脾胃是治療五臟不足的根本。至宋之前，各家對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展一直以?xún)?nèi)經(jīng)為根本，多以單一臟腑的寒熱虛實(shí)為主線(xiàn)。金元以后脾胃學(xué)說(shuō)得以迅速發(fā)

2、展。李杲在其師張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)影響下，專(zhuān)門(mén)系統(tǒng)闡述了脾胃學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，強(qiáng)調(diào)了脾胃生發(fā)的重要性，由陰虛火旺提出了“甘溫除熱”的療法，其代表作脾胃論更是成為脾胃學(xué)說(shuō)的經(jīng)典之作。明清時(shí)期，溫補(bǔ)學(xué)派進(jìn)一步發(fā)展了脾胃學(xué)說(shuō)。薛己強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)火生土”，即腎命門(mén)對(duì)脾胃的溫煦作用；李中梓創(chuàng)立先天后天根本論，主張脾腎兼補(bǔ)；葉天士提出重視胃陰等等。此時(shí)，脾胃學(xué)說(shuō)已由由單一模式發(fā)展到了多元模式，注重各臟腑之間的聯(lián)系，逐漸日臻完善。近年來(lái)，中西醫(yī)學(xué)的結(jié)合研究，又將會(huì)使脾胃學(xué)說(shuō)得到新的發(fā)展。二、脾胃學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵1脾胃為元?dú)庵酒⑽竿瑢僦薪?，脾主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血，主肌肉四肢；胃主受納，腐熟水谷，主通降。二者相

3、表里，共有“后天之本”之稱(chēng)，五臟六腑、四肢百骸皆賴(lài)以所養(yǎng)。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃有喜潤(rùn)惡燥的特性，胃不僅需要陽(yáng)氣的蒸化，更需要陰液的滋潤(rùn)，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和通降胃氣。人體元?dú)庥上忍焖筇焖L(zhǎng)，正如李杲在脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論中所說(shuō)“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洹薄Ｓ纱丝梢?jiàn)，脾胃的盛衰直接決定元?dú)獾氖⑺?，亦即“脾胃為血?dú)怅庩?yáng)之根蒂 ”。2脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐以天地四時(shí)之氣而言，春夏主升浮，萬(wàn)物由初萌而趨蔚茂，秋冬主沉降，萬(wàn)物由收斂而至潛藏。氣機(jī)之升降有了春夏之氣的正常升浮才有秋冬之氣的正常沉降。長(zhǎng)夏屬土，土旺于四時(shí)，四時(shí)之中皆有土氣

4、，所以土在升降沉浮和萬(wàn)物生長(zhǎng)收藏過(guò)程中居于十分重要的地位。人體氣機(jī)之升降出入，脾胃亦起著至關(guān)重要的作用。脾主升舉，脾氣升騰運(yùn)動(dòng)，上輸水谷精微于心肺。胃主通降，以下傳水谷及糟粕。脾的升清與胃的降濁是相對(duì)而言的，二者相互為用，相反相成，正如葉桂在臨證指南醫(yī)案·脾胃門(mén)中云“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃之氣升降協(xié)調(diào)平衡，共同維持著臟器位置的恒定不移?？傊?，脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動(dòng)。3脾胃內(nèi)傷，百病由生脾胃為滋養(yǎng)元?dú)獾谋驹?，故脾胃損傷必然導(dǎo)致元?dú)獠蛔愣a(chǎn)生各種病變。東垣說(shuō)“脾胃之氣既

5、傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”(脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論)。這是脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)的的基本觀點(diǎn)。脾胃內(nèi)傷可使人體升降浮沉的氣化活動(dòng)發(fā)生異常。李杲謂“或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(zhǎng)之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降亦病焉”（脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論）。由于升降的失常，便影響了正常的沉降，以致“清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而亂”（脾胃論·清暑益氣湯），故脾胃氣虛，升降失常，便會(huì)產(chǎn)生種種疾病。脾胃內(nèi)傷必然破壞臟腑之間的協(xié)調(diào)，同時(shí)脾胃虛弱則經(jīng)絡(luò)、四肢、九竅均失所養(yǎng)，總之內(nèi)傷元?dú)獠蛔愕陌l(fā)病情況頗為復(fù)雜，而脾胃虛弱

6、，陽(yáng)氣不升是其根本。4脾陰學(xué)說(shuō)及胃陰學(xué)說(shuō)李東垣主要將脾胃合論，詳于治脾而略于治胃，強(qiáng)調(diào)脾陽(yáng)，論述脾胃氣虛、中氣下陷等證，大多以補(bǔ)益脾陽(yáng)為主，制益氣升陽(yáng)甘溫治法。后世受其影響，往往以治脾而統(tǒng)治胃，弊端甚多。后來(lái)醫(yī)家逐漸提出了脾陰及胃陰學(xué)說(shuō)。“脾陰論”最早可溯于內(nèi)經(jīng)，其平人氣象論中有“臟真濡于脾”之說(shuō)。后傷寒論其陽(yáng)明病篇的脾約證，是由于脾陰虧損，不行其津液于腸，從而出現(xiàn)大便難，故仲景名之曰“脾約”。朱丹溪有“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，脾土之陰受傷則傳輸之官失職”的論述雖未見(jiàn)脾陰之名，但以含脾陰之意。臨床表現(xiàn)醫(yī)家多總結(jié)為脾虛之癥加陰虛見(jiàn)證。用藥有甘寒法養(yǎng)陰液、益陰血而助脾運(yùn)及芳香甘平之法，培中宮、

7、資化源而復(fù)陰。前者宜于脾陰不足而陰虧顯著者，后者宜于脾陰虧而脾氣虛乏者。胃陰學(xué)說(shuō)也是脾胃學(xué)說(shuō)的重要組成部分，其于葉桂提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”、 強(qiáng)調(diào)脾胃分治、重視滋養(yǎng)胃陰之后臻于完善。滋養(yǎng)胃陰古已有之，如內(nèi)經(jīng)“燥者濡之”，仲景創(chuàng)竹葉石膏湯、白虎加人參湯大都以滋養(yǎng)胃陰立方，此后劉河間提出了“胃潤(rùn)澤論”，東垣認(rèn)為“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)”，張?jiān)卣J(rèn)為“脾喜溫運(yùn)，胃宜潤(rùn)降”，朱丹溪主張“清和之法養(yǎng)脾胃”，喻嘉言強(qiáng)調(diào)保護(hù)胃中津液，都在一定程度上影響了葉天士。但真正系統(tǒng)地提出胃陰學(xué)說(shuō)的應(yīng)首推葉天士，他認(rèn)為脾胃雖同屬中土，但它們的生理功能及特性有別，他在臨證指南醫(yī)案中指出，“臟宜藏，腑宜通”“納食物主胃，運(yùn)化主

8、脾”“脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安”“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽(yáng)氣，其治在脾”，脾屬陰土，胃屬陽(yáng)土，明確了脾胃分治的思想，為胃陰學(xué)說(shuō)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三、脾胃學(xué)說(shuō)的應(yīng)用（一）臟腑病從脾胃論治脾為后天之本，主運(yùn)化，主統(tǒng)血，脾運(yùn)化水谷功能失常，則五臟失養(yǎng)，五臟氣血陰陽(yáng)化生不足；脾主運(yùn)化水液功能失常，則生痰飲水濕而發(fā)?。黄⒅鹘y(tǒng)血功能失常，則血運(yùn)行障礙，則生瘀血。胃為水谷之海，主受納、腐熟。胃受納腐熟水谷功能失常，則五臟之精不得及時(shí)充養(yǎng)。胃腐熟功能障礙還易生熱。李東垣在脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論中總結(jié)“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷

9、，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｆ⑽钢畾獗救?。飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)獠荒艹?，而諸病之所由生也。”臟腑之病與脾胃關(guān)系密切，故臟腑病的治療可以從脾胃入手。1、 心（1）心氣虛弱臨床表現(xiàn)：心悸怔忡，動(dòng)輒加劇，神疲倦怠，自汗，面色恍白，舌淡嫩，脈結(jié)代或細(xì)弱。投炙甘草湯無(wú)效。脾為后天之本，胃為水谷之海。脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟水谷，化生精微以充養(yǎng)五臟六腑。五臟氣有賴(lài)于后天之氣的充養(yǎng)。且心在五行屬火，脾為心之子，子不足則盜母氣。子不實(shí)，補(bǔ)母隨補(bǔ)隨瀉，應(yīng)補(bǔ)子以實(shí)母。且伴有倦怠，自汗，面色恍白，舌淡嫩等中氣不足的癥狀，可以四君子湯合養(yǎng)心湯補(bǔ)脾益氣，以充心氣，并佐以養(yǎng)心安神。（2）痰濁乘心臨床表現(xiàn)：心胸疼痛，以左胸為

10、劇，甚至痛引左肩，咯吐痰涎，形體肥胖，舌苔厚膩或厚濁，脈象弦滑或結(jié)代。投瓜蔞薤白半夏湯無(wú)效。脾主運(yùn)化水濕，為生痰之源。單純化痰宣痹無(wú)效，考慮治痰之源，以六君子湯合神術(shù)煮散。（3）心血瘀阻臨床表現(xiàn)：心悸胸痛如針刺，或引左肩臂，氣短，神疲無(wú)力，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)，脈象細(xì)澀或結(jié)代，投血府逐瘀湯無(wú)效。心主血，脾主生血統(tǒng)血。脾氣旺則營(yíng)血充足。血運(yùn)行脈中，賴(lài)脾氣之統(tǒng)攝。血證論· 臟腑病機(jī)論“血之運(yùn)行上下，全賴(lài)乎脾，脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”。且氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停。單純活血無(wú)效，考慮脾氣不足、統(tǒng)血乏力，氣不足以行血，以人參三七湯補(bǔ)脾益氣，振奮心陽(yáng)，兼以活血化瘀。（4）心火

11、亢盛臨床表現(xiàn)：心中煩熱，面赤口渴，不寐或寐后亂夢(mèng)驚擾，口舌生瘡，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。投導(dǎo)赤散療效不顯著。胃為多氣多血之臟，胃熱熏蒸則上助心火。用瀉心湯清胃熱使火由下走，引心火下行而消。2、 肺燥邪傷肺臨床表現(xiàn)：咳嗆少痰，痰粘難于咯出，鼻燥咽干，或胸痛，痰中帶血，發(fā)熱，微惡寒，頭痛，舌紅苔黃，脈多滑數(shù)，服桑菊飲，或桑杏湯無(wú)效。肺清虛而為嬌臟，不耐寒熱燥濕諸邪之侵。肺在五行屬金，通于秋氣，喜潤(rùn)惡燥。秋季多清涼干燥，故燥邪傷人，多首犯于肺，若單補(bǔ)肺潤(rùn)燥療效不顯著，可益胃湯配潤(rùn)燥之方，清胃生津以潤(rùn)肺燥。脾胃為后天之本，五臟之精賴(lài)脾胃化生水谷精微的充養(yǎng)，且脾胃為土臟，為金之母，虛則補(bǔ)其母，達(dá)到培土

12、生金的目的。3、 肝肝氣郁結(jié)臨床表現(xiàn)：情志抑郁，胸脅脹痛，脘腹痞滿(mǎn)，不思飲食，苔薄白，脈弦，投柴胡疏肝散無(wú)效。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，在五行中屬木，通于春氣。肝氣郁結(jié)，則肝不能疏通暢達(dá)全身氣機(jī)。單純疏肝解郁不效，以枳術(shù)丸健脾和胃，調(diào)和升降氣機(jī)，以舒肝經(jīng)氣郁。脾胃與肝同屬中焦，脾升胃降為全身氣機(jī)升降的樞紐，樞紐暢達(dá)則一身氣機(jī)通條，則肝疏泄之職自復(fù)。4、 腎腎虛水泛臨床表現(xiàn)：尿少身腫，腰以下腫甚，按之沒(méi)指，腰酸肢冷，胸腹脹滿(mǎn)，或兼心悸氣短，喘咳痰鳴，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。投濟(jì)生腎氣丸無(wú)效。腎為先天之本，主藏精，主水，主納氣，腎在五行屬水，通于冬氣。腎氣不足，則調(diào)節(jié)水液代謝的功能減弱，故水泛于內(nèi)

13、。水不制火則水氣凌心，心悸。單純補(bǔ)腎利濕無(wú)效，則以實(shí)脾散溫陽(yáng)健脾以制腎水。脾主運(yùn)化水液位于中焦，脾氣健則運(yùn)化之力強(qiáng)，有利于水液，輸布排泄。且脾為土臟，土能克水，實(shí)脾以制腎水，一阻一通，水液自安?？傮w來(lái)說(shuō)，臟病從脾胃論治，以虛證為多；從胃論治，以實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)證為多。脾氣主升，升舉之力不足，則出現(xiàn)一系列下陷之證，行散之力不足，易濕聚困脾。脾為太陰濕土，喜燥惡潤(rùn)，易為濕困。脾為濕困，則升舉之能亦不行。胃氣以通為降，胃失通降則聚而生熱，熱灼津液易傷胃陰。胃為陽(yáng)明燥土，多氣多血之臟，喜潤(rùn)而惡燥，則易傷胃陰。陰虛則又助火生。脾胃居中，脾升胃降為臟腑氣機(jī)之樞紐。脾不升發(fā)，胃不通降則一身氣機(jī)紊亂。5、 膽膽

14、經(jīng)實(shí)火臨床表現(xiàn)：，頭痛兩側(cè)及目銳眥皆疼痛，眼瞼紅腫，口苦而干，或兼畏風(fēng)無(wú)汗，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。投龍膽瀉肝湯無(wú)效。脾氣主升，氣不足則脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，春生之令不行。且火性炎上，宜發(fā)之散之。以升陽(yáng)散火湯升發(fā)脾氣，以散膽火，使陽(yáng)氣升達(dá)則火散。正如李東垣在脾胃論中的描述“胃虛過(guò)食冷物，抑惡陽(yáng)氣于脾土，火郁則發(fā)之”。另外，吳鞠通在溫病條辨中，對(duì)大黃甘草湯進(jìn)行描述的時(shí)候，說(shuō)道“肝膽無(wú)出路，故用大黃，借胃腑以為出路也”。故膽經(jīng)實(shí)熱，可以清胃火以達(dá)到瀉膽火的目的。6、 大小腸濕熱證大腸濕熱會(huì)出現(xiàn)大便秘結(jié)，腹痛拒按，并有燥屎觸及，舌苔黃膩，脈象沉實(shí)，用蜜煎導(dǎo)法等灌腸不能全通大便者。小腸濕熱會(huì)出現(xiàn)臍腹

15、疼痛，口苦，小便赤澀，或大便血痢，但無(wú)里急后重，心煩，口瘡，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，投導(dǎo)赤散無(wú)效。黃帝針經(jīng)云：“手陽(yáng)明大腸，手太陽(yáng)小腸，皆屬足陽(yáng)明胃?！薄按竽c主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實(shí)腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉。”故大小腸出現(xiàn)濕熱，單純針對(duì)本腑治療無(wú)效，可以用瀉心湯或黃芩湯清胃以理腸。7、 膀胱（1）脬氣不固臨床表現(xiàn)：小便頻數(shù)，甚則小便失禁，面色恍白，或小腹墜脹，舌質(zhì)淡，脈小弱，投縮泉丸無(wú)效。膀胱的氣化，是水液代謝的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。脾主水液代謝，且脾氣主升。脬氣不固為其升舉之力不足。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾健氣充則一身升舉之

16、力充足。故用舉中湯補(bǔ)益脾氣，以固膀胱。（2）膀胱氣閉臨床表現(xiàn)：小便困難，或閉塞不通，小腹脹滿(mǎn)，舌苔薄白，脈象弦滑或緩滑。投滋腎通關(guān)丸等療效不顯著。膀胱氣閉，小便閉塞不通為膀胱之氣下行不利。胃主通降，為氣機(jī)升降的樞紐，胃氣不降則一身之氣不得下行。故用沉香湯加蔥通降胃氣，以利膀胱?？偟膩?lái)說(shuō)，腑病從脾論治，以脾陽(yáng)不足、脾陽(yáng)不升為多；腑病從胃論治，以火熱實(shí)證或濕熱證為多。（二）脾胃病從其他臟腑論治脾胃病在其它臟腑論治，常常因兩種情況：一是脾胃本身的病證，治其本身無(wú)效，在整體觀念之下，調(diào)治與脾胃相關(guān)的臟腑；二是脾胃病變牽連其它臟腑，導(dǎo)致多個(gè)臟腑兼病。1、水液?。?）從肺論治。肺為水之上源，可通調(diào)水道。脾

17、病不能運(yùn)化水液，水濕困阻于脾，癥見(jiàn)遍身浮腫，面色黃滯，肢體沉重，小便短少，用五苓散、五皮飲治之不效。若兼見(jiàn)無(wú)汗、畏寒、氣促等肺衛(wèi)癥狀時(shí)，可考慮宣散肺氣以利水濕，即“提壺揭蓋法”，選用越婢加術(shù)湯，亦可適加杏仁、桑白皮肅肺導(dǎo)水下行。若水液停聚于胃，癥見(jiàn)嘔吐清涎，胃脘水聲漉漉，用五苓散治之不效。若兼見(jiàn)頭暈、氣短、咳痰稀薄等癥，可肅肺行水，化飲和中，方用二陳湯加厚樸、杏仁、蘇子。（2）從腎論治。腎為水之下源，主司水液。中焦陽(yáng)氣不足不能溫化水液，水液停聚于全身則身腫，停于胃脘則嘔泛清水。水液不化亦可再損傷腎陽(yáng)乃至一身之陽(yáng)氣，導(dǎo)致大便不實(shí)，神疲肢冷，自汗，脈沉等。實(shí)脾飲等方治療不效，可用真武湯溫腎化氣，以

18、振中陽(yáng)，分利水濕。亦可合用五苓散。（3）從膀胱論治。膀胱為津液之府，主氣化水液。寒濕阻于脾致脘腹痞滿(mǎn)，或水濕停于胃致嘔吐清水，飲水即吐者，用溫中健脾燥濕法不效，可從膀胱論治，用五苓散，導(dǎo)水濕從小便去。（4）從大腸論治。大腸主津。濕濁壅脾致脘腹脹滿(mǎn)疼痛，不思飲食，大便不通，舌苔厚膩，燥化濕邪不效可從大腸論治，用小承氣湯加干姜、木香攻下，使?jié)駶釓拇蟊闩懦觥?、氣機(jī)失調(diào)（1）從肝治。肝主疏泄，條暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。又肝為脾的克我之臟，故肝膽與脾胃常常因氣機(jī)失?；ハ嘤绊?。脾氣不舒不能運(yùn)化水谷，見(jiàn)脘腹痞脹，食后更甚，胸脅不舒，納谷無(wú)味，用枳術(shù)丸類(lèi)不效，可用柴胡疏肝散疏肝理氣，以助脾運(yùn)。若脾氣虛弱，肝木乘之，導(dǎo)致腹痛，泄瀉，腹中鳴響，脅肋不舒，脈緩帶弦，用參苓白術(shù)散無(wú)效，可用痛瀉藥方加柴胡、烏梅、升麻、黨參等調(diào)肝理氣，以和脾止瀉。胃中氣火上逆致痞滿(mǎn)、口臭、嘈雜或兼嘔惡，用清中湯無(wú)效，可用左金丸瀉肝以瀉胃火。（2）從膽治。膽亦主疏泄，排泄膽汁以助運(yùn)化。脾胃氣滯導(dǎo)致痞滿(mǎn)脹悶，飲食不化，苔膩，調(diào)脾和胃治之無(wú)效，可用越鞠丸加枳實(shí)、木香、金錢(qián)草、內(nèi)金等疏膽和中。（3）從肺治。肺主氣，司呼吸。肺氣有宣有降，肺氣不升則脾陽(yáng)不展；肺氣不降則胃失和降。故脾胃升降失常單從中焦論治無(wú)效時(shí)，可宣降肺氣以利中焦。3、中焦虛損（1）從肺治。肺主氣，肺之清氣與脾胃化生之水谷之