高敏心肌肌鈣蛋白ppt課件

1、1內(nèi)容心肌損傷/壞死與肌鈣蛋白的關(guān)系高敏肌鈣蛋白T在ACS早期診斷中的價值高敏肌鈣蛋白T在ACS預(yù)后評估中的作用如何正確解讀高敏肌鈣蛋白T的檢驗結(jié)果2心 肌 纖 維肌纖維由平行的粗絲和細絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細 絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動肌肉收縮 僅存在于心肌中3（Cardiac Troponin）4心肌肌鈣蛋白的釋放過程：在心肌細胞內(nèi)，絕大部分cTn以cTnT、cTnI、cTnC 3個亞單位組成 的球形分子復(fù)

2、合體的形式結(jié)合在細 肌絲上，少量（6-8%）cTn以游離形式存在于胞漿中。正常健康個體 外周血中檢測不到cTn。當(dāng)心肌細胞受損時，膜通透性增高，首先胞漿內(nèi)游離狀態(tài)的cTn（最左 箭頭）釋放到鄰近的心肌間質(zhì)、淋 巴管和微血管中，隨血循環(huán)逐漸進 入外周血中；隨著損傷加重產(chǎn)生持 續(xù)肌絲崩解，大量cTn持續(xù)釋放至 血液中（三頭箭頭）。高濃度cTn 會持續(xù)數(shù)天，峰值多出現(xiàn)在嚴重缺 血后1-2d，峰濃度可達到正常參考 上限的20-50倍。持續(xù)心肌壞死則可造成CK-MB水平 異常升高。心肌壞死區(qū)域心肌細胞胞漿內(nèi)游離（6-8%）5Clin Chem 43;3:458-466; 1997Mgb 60g/L 18

3、/21CKMB7.5g/L 3/21cTnI 2.5g/L 0/21cTnT 0.1g/L 0/21相對升高43名馬拉松選手奔跑3天后，血液中肌鈣蛋白濃度相對未見升高，而肌紅蛋 白和CK-MB濃度則升高明顯。骨骼肌損傷（Marathon Runners）n = 411001010.161. 心肌標(biāo)記物升高量與心肌壞死程度成正比；2. 在所有心肌標(biāo)志物中，肌鈣蛋白：升高濃度更高（20-50倍）出現(xiàn)時間更早（3-4小時）持續(xù)時間更久，時間窗更寬（7-14天）7* 癥狀出現(xiàn)后時間French J and White H Heart 2004; 90 (1): 99-106.蛋白分子量最早被檢測時間

4、* 持續(xù)可檢測時間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白121.5-2 小時8-12 小時+ + + +肌紅蛋白161.5-2 小時8-12 小時+ + +CK-MB832-3 小時1-2 天+ + + + +肌鈣蛋白T383-4 小時7-14 天+ + + + + + +CK964-6 小時2-3 天+ + +AST1036-10 小時3-5 天+ +LDH1356-10 小時5-7 天+ +82013 ACCF/AHA STEMI管理指南更新2012 中國非ST抬高ACS診斷和治療指南2012 ACCF/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南2012 ESC STEMI管理指南2011 ACCF/A

5、HA 不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI 指南2007 NACB（美國臨床生化學(xué)院）心臟生化標(biāo)志物應(yīng)用指南2007 ACC/AHA UA-NSTEMI患者處理指南9心肌損傷/壞死與肌鈣蛋白的關(guān)系高敏肌鈣蛋白T在ACS早期診斷中的價值高敏肌鈣蛋白T在ACS預(yù)后評估中的作用如何正確解讀高敏肌鈣蛋白T的檢驗結(jié)果10穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（SCAD）急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高的ACS(STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI)非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)不穩(wěn)定性心絞痛（UA)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)11 急性冠脈綜合征（ Acute Coronary Syndromes，

6、 ACS ）：是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā) 血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征12Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426血管不完全閉塞STEMI血管完全閉塞NSTEMI/UA1314STEMI 和 NSTEMI 具有相同的癥狀，主要是胸痛。然而，它們的 ECG 上的表現(xiàn)是不同的。這是正常的 ECG。ST 段是平的。這是 STEMI 時的ECG：ST 段抬升這是 NSTEMI 時的ECG：ST 段無抬升ST段抬升，是心梗(MI)時典型的ECG改變。若ST抬升，且患者有胸痛癥狀，則通常可確認為心梗。然而，N

7、STEMI 患者沒有此典型的 ECG 改變。對此 類患者，我們醫(yī)生如何診斷呢？肌鈣蛋白發(fā)揮了重 要的作用!15如今，心梗的診斷基于最新的定義，此定義最早于2007年由聯(lián)合工作組提出。心梗通用定義 2012:ESC / ACCF / AHA / WHF 聯(lián)合工作組檢出心臟生物標(biāo)志物(首選肌鈣蛋白)值的升高和/或下降，至少有一次值高于99th百分位，并且合并有如下至少1項：心肌缺血癥狀ECG 有提示缺血的改變：ST-T改變或新發(fā)的LBBBECG發(fā)生病理性Q波影像學(xué)證據(jù)，顯示有心肌的新近損傷或局部室壁運動異常。冠脈造影或者尸檢證實的冠狀動脈內(nèi)血栓相較于WHO定義，最根本的變化生物標(biāo)志物在心梗(MI)

8、診斷中扮演了更重要的角色生物標(biāo)志物的動態(tài)變化(連續(xù)監(jiān)測)是診斷標(biāo)準之一Cut-off 值更低，為正常人群 99th 百分位值A(chǔ).K. Saenger,et al. Clinica Chimica Acta 412 (2011) 74875416為了理解 cTnT-hs 的臨床價值，我們首先要了解當(dāng)前在沒有高敏肌鈣蛋白的情況下，臨床實踐 中是如何識別和排除AMI患者的。如下是在使用傳統(tǒng)肌鈣蛋白時，AMI患者的診斷流程。胸痛患者 (疑似 ACS)到達急診室 (ER)乘救護車、步 行或轉(zhuǎn)診初期處理病史，體格檢查ECG肌鈣蛋白檢測胸部X光Triage診斷為 MI排除 MI疑似 MI，需進一步檢查無病史

9、，臨床檢 查顯示不像是 ACS，低風(fēng)險等ECG 典型變化，或 cTn 水平 顯著升高 并伴有其它臨床癥 狀6小時后，甚至9、12小時后，再 次檢測 cTn?；颊弑O(jiān)測，基本護理等17對部分患者，需6小時或 者更久，才能確認MI需要6小時或更久，才能排除非心?；颊咦畛鯔z測結(jié)果 WHO cut off 值，如 TnT100 ng/L，提示發(fā)生心肌損傷，醫(yī)生可結(jié)合臨床情況診斷AMI，因為此時cTn值已達診斷標(biāo)準。然而，當(dāng)某次cTn值 WHO cut-off 值，如 cTn=50 ng/L,，此時并不能排除AMI。此患者有可能是演變中的AMI，其 cTn 水平可能需要些時間升至 100 ng/L。Fre

10、nch J and White H Heart 2004; 90(1): 991061979 年WHO定義.18發(fā)生NSTEMI患者，cTnT-hs (% 陽性)依據(jù)發(fā)生癥狀后的時間%應(yīng)用 cTnT-hs 診斷的時間明 顯短于第四代 cTnT (71.5vs 246.9, p0.01)020406080100admission1h24h入院后時間cTnT-hs early ( 4h)nitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 201019高敏肌鈣蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同 的證據(jù)級別推薦(I 類推薦、B級證據(jù))20Roffi/Task Force M

11、embers et al. Eur Heart J 2015連 續(xù) 檢 測 動 態(tài) 觀察21對于急性心肌梗死患者，在0-1h內(nèi)進行溶栓治療，絕 對死亡率可下降3.5，隨著時間推移逐漸下降，至12h時治療對絕對死亡率的改善僅為0.5相較于1h內(nèi)得到PCI治療，得到治療，心梗后3小時進行PCI治療的患者死亡風(fēng)險增加約60221.APACE研究： CMAJ . 20152.TRAPID-AMI研究：ESC 201423診斷AMI的標(biāo)準：hs-cTnT52 ng/L且 頭1小時變化5 ng/L排除AMI的標(biāo)準：hs-cTnT12 ng/L且 頭1小時變化3 ng/L急性胸痛患者（17%）Reichli

12、n T, et al. Arch Intern Med. 2012;172(16):1211-1218.0h：hs-cTnT at presentation to the emergency department; Delta 1h：absolute change of hs-cTnT within the first hourAdvantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation (APACE) StudyOne-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarctio

13、n Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T在上述范圍之外的 患者被安排到留觀室24TRAPID-AMI研究顯示：1小時hs-cTnT法可以確定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。排除的患者30天死亡率為0.1%， 明顯低于留觀和診斷為AMI的患者。急診醫(yī)生采用1小時hs-cTnT法檢測可在1小時內(nèi)有效地排除疑似AMI的胸痛患者，使 其安全出院。此方法非常適合門診患者的管理。1282例急診室胸痛患者813例（63.4%）可以 在1小時內(nèi)排除AMI，陰 性預(yù)測值為99.1%184例患者診斷為AMI，陽性預(yù)測值為77.2%留觀室285例患者，其中25例（22

14、.5%）進一步檢查 確診AMIhs-cTnT12 ng/L且頭1小時變化3 ng/Lhs-cTnT52 ng/L且頭1小時變化5 ng/L其他排除AMI診斷AMITRAPID-AMI研究：旨在確定1小時hs-cTnT法（與APACE研究方法相同，診斷及排除AMI標(biāo)準亦相同）能否進一步減 少等待時間，在1小時內(nèi)確定診斷。252015 ESC guidelines for NSTE-ACS2627根據(jù)最新界定的肌鈣蛋白水平，將分診時間縮短至1 小時能夠及時判斷患者是否需要住院以及下一步治療 方向，使2/3胸痛患者及時出院相較于0-3小時分診流程，進一步減少患者在醫(yī)院的等 待時間，避免患者進行不必要

15、的住院和檢查，節(jié)約醫(yī)療費用286 May 2018page 29 2014 Roche.STEMINSTEMIUAPnon cardiac100如 Level 1b 的 ACS 部分所述，NSTEMI 難以診斷，因為：NSTEMI 和不穩(wěn)定心絞痛及STEMI有相似的癥狀NSTEMI 沒有STEMI中那樣的典型 ECG 變化肌鈣蛋白對 NSTEMI 的識別非常有用. 高敏感肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)更多的NSTEMI!120020406080cTnT admcTnT-hs admcTnT finalTnT-hs final隨著入院后3-5小時連續(xù)采血檢測，最終診斷為UA的患者從31減少到22，與 NSTEM

16、I 數(shù)量的增加一致(9)17171717212121212057324531462255cTnT-hs 比cTnT Gen4 多識別出 20% 最終為NSTEMI的患者 (55 vs 46)入院時，cTnT-hs 比 cTnT Gen 4 多 識別出 125 % 的NSTEMI 患者 (45vs 20) (p=0.0004)For internal use onlyGiannitsis E et al. Clin Chem 2010; 56 (2), 254-61.292015 ESC 指南基于最新臨床研究，在保留 0-3 小時分診 流程的基礎(chǔ)上，新增并推薦0小時/1小時高敏肌鈣蛋白水 平快速

17、診斷/排除NSTEMI 的診斷流程（I 類推薦）306 May 2018page 31 2014 Roche.For internal use only在1-3小時時早期 確診AMI發(fā)現(xiàn)更多的NSTEMI證據(jù)1.Giannitsis E et al. Clin Chem 2010; 56 (2), 254-61.2.Biener M, et al. Int J Cardiol 20133.ESC NSTEMI guideline4.Thygesen K. et al., Eur Heart J, 2012, Jun 21. Epub1.Giannitsis E et al. Clin Chem

18、 2010; 56 (2), 254-61.證據(jù)好處早診斷，早治療，拯救患者生命好處盡早介入治療 NSTEMI 患 者，預(yù)后會更好在1-3小時時早期 排除AMI好處減少患者焦慮節(jié)省醫(yī)院和患者花費31心肌損傷/壞死與肌鈣蛋白的關(guān)系高敏肌鈣蛋白T在ACS早期診斷中的價值高敏肌鈣蛋白T在ACS預(yù)后評估中的作用如何正確解讀高敏肌鈣蛋白T的檢驗結(jié)果320,00200,00 400,00 600,00 800,00 1000,00 1200,000,40,50,60,70,91,0l 0,8全因死亡和入院高敏肌鈣蛋白水平間的關(guān)系天數(shù)生存率N=1530，疑似ACS的患者（STEMI、NSTE-ACS、N-A

19、CS），隨訪3年。 99百分位N=376 99百分位N=1154Log rank 33.07 P0.0001Celik S, et al. Clin Res Cardiol 201133不同入院診斷高敏肌鈣蛋白水平對于預(yù)后的影響20181614121086420死亡死亡或心梗N=1530hsTnT99th0%0%0%0%0.4%9.9%8.5%15.8%2.3%14.8%11.8%18.4%1/259 76/768 0/30 23/272 0/17 6/38 6/259 114/7680/30 32/2720/17 7/38NSTE-ACS STEMIN-ACSNSTE-ACSSTEMIN-A

20、CSCelik S, et al. Clin Res Cardiol 201134Logrank 12.09P = 0.0005Events; n=1hsTnT 14 ng/L (N=285)hsTnT 14 ng/L (N=169)0200400600Events; n=980010001200100999897969594 93Survival probability (%)Logrank 6.42 P=0.011Events; n=6Events; n=120200400600800100012001009590 8580757065hsTnT 20%的檢測。Thygesen K et

21、al. Circ 2012; 126: 2020-3538hs-TnT絕對水平與胸痛患者AMI發(fā)生率Prevalence of AMI according to absolute levels of hs-cTnT at presentationArch Intern Med. 2012;172(16):1211-1218. doi:10.1001/archinternmed.2012.3698From: One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Tro

22、ponin TQuantitative use of hs-cTnT at presentation21%3.4%62%93%99th百分位88%Hs-TnT濃度高于99th百分位，AMI發(fā)生率顯著升高胸痛患者AMI發(fā)生率（%）392012年11月12日，J Am Coll Cardiol在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識” ， 以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時進行肌鈣蛋白檢 測以及如何解讀其結(jié)果。共識文件強調(diào)，最重要的一點就是： ” 要知道肌鈣蛋白升高只是一個檢驗結(jié)果，表示發(fā)生了心肌壞死，檢驗本身或檢驗結(jié)果并不表示任何病因。”40Cardiac troponin level elevati

23、ons not related to acute coronary syndromesGiannitsis, E. & Katus, H. A. Nat. Rev. Cardiol. 10, 623 634 (2013）doi:10.1038/nrcardio.2013.129cTnT和cTnI不僅與心肌缺血有關(guān)，同時也與非缺血性心臟疾病有關(guān)（如心肌心包炎、毒性心肌損傷或嚴重的心肌負荷過重等）201341（心尖球形綜合征）（淀粉樣變性/血色病/結(jié)節(jié)病/硬皮?。?2心臟疾病和介入（Cardiac diseases and interventions）急性心肌梗死（AMI）& 急性

24、冠脈綜合癥（acute coronary syndromes）心臟淀粉樣變性（Cardiac amyloidosis）心 臟 挫 傷 （Cardiac contusion） 心臟外科手術(shù)（Cardiac surgery）心臟轉(zhuǎn)復(fù)及ICD放電（Cardioversion and ICD shocks）房間隔缺損的閉合（Closure of atrial septal defects） 冠脈痙攣（Coronary vasospasm）擴張性心肌病（Dilated cardiomyopathy）心力衰竭（Heart failure）肥厚性心肌?。℉ypertrophic cardiomyopathy） 心肌炎（Myocarditis）PCI （Percutaneous coronary intervention） 心臟移植后（Post cardiac transplantation）射頻消融術(shù)（Radiofrequency ablation）室上性心動過速（Supraventricular tachycardia）43非心臟疾病（Non-cardiac diseases）危重疾病患者（Critically ill pati