習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的磁共振影像診斷(術(shù)前MRI顯像結(jié)果和術(shù)中觀察結(jié)果的比較)

1、    習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的磁共振影像診斷 (術(shù)前MRI顯像結(jié)果和術(shù)中觀察結(jié)果的比較)        肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是常見的肩部疾患，主要癥狀是慢性疼痛和肩不穩(wěn)定感或反復(fù)脫位。臨床上最為多見的是外傷性習(xí)慣性前脫位或半脫位。在臨床診斷中，除了詳細(xì)詢問病史和查體外，肩關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查可以提供客觀的診斷依據(jù)。本文通過對40例習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)病人術(shù)前MRI顯像結(jié)果和術(shù)中觀察結(jié)果的比較，評定在本研究的條件下MRI的診斷價(jià)值。 1材料與方法1.1MRI技術(shù)德國西門子公司(Si

2、mens Magnetom Open)0.2-T掃描探頭，軸位掃描，短TR/TE=920ms/26ms(T1)，掃描視野(FOV)14cm×18cm，基質(zhì)大小為192×258，掃描厚度4mm，掃描間隙0.8mm。1.2MRI中關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盂唇正常和異常解剖關(guān)節(jié)盂唇是關(guān)節(jié)囊在關(guān)節(jié)盂緣處增厚形成，圍繞整個關(guān)節(jié)盂，其主要結(jié)構(gòu)為纖維組織，在靠近關(guān)節(jié)盂緣處有一纖維軟骨帶。通常在T1相上表現(xiàn)為低強(qiáng)度信號影，前方關(guān)節(jié)盂唇呈銳利的三角形，后方關(guān)節(jié)盂唇為稍圓鈍的三角形(1)。前方關(guān)節(jié)囊腎貼肩胛下肌內(nèi)面，續(xù)于關(guān)節(jié)盂唇，正常情況下很難區(qū)別，在習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位的病人通常伴有關(guān)節(jié)盂唇信號強(qiáng)度

3、和形態(tài)的改變，部分病人還可有前方關(guān)節(jié)盂唇骨折(Bony Bankart lesion)，或肱骨頭后外側(cè)骨折(Hill-sachs lesion)(2)。1MRI T1相軸位正常肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂唇呈低強(qiáng)度信號影，前方關(guān)節(jié)盂唇表現(xiàn)為較銳的三角形，后方關(guān)節(jié)盂唇位較圓鈍的三角形(SSC：肩胛下??；SSCT：肩胛下肌肌腱；CP：喙突；LHB：肱二頭肌長頭腱；AL：前方關(guān)節(jié)盂唇；PL：后方關(guān)節(jié)盂唇)2前方關(guān)節(jié)盂唇撕裂伴肱骨頭后外側(cè)骨折前方關(guān)節(jié)盂唇與關(guān)節(jié)盂緣分開(長黑色頭)，二者之間有線狀高強(qiáng)度信號影(白色箭頭)，肱骨頭后外側(cè)骨折，即Hill-sachs Lesion(短黑色箭頭)參考Innotts1的分類方法

4、，根據(jù)我們的觀察結(jié)果，將關(guān)節(jié)盂唇的改變分為以下二種類型。(1)復(fù)雜類型的盂唇損傷：關(guān)節(jié)盂唇的信號強(qiáng)度增加，并伴有形態(tài)學(xué)的改變，如三角形變鈍，邊緣不光滑，部分移位(3，4)。3前方關(guān)節(jié)盂唇撕裂前方關(guān)節(jié)盂唇的低強(qiáng)度信號影消失，代之以高強(qiáng)度信號影，關(guān)節(jié)盂唇邊緣欠光滑(箭頭所指)4前方關(guān)節(jié)盂唇撕裂伴關(guān)節(jié)盂緣骨折關(guān)節(jié)盂唇內(nèi)信號強(qiáng)度增高，伴有關(guān)節(jié)盂緣骨折(箭頭)(2)典型的關(guān)節(jié)盂唇撕裂：增強(qiáng)的線狀信號影穿過關(guān)節(jié)盂唇基部，延伸至關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)盂唇與關(guān)節(jié)盂緣明顯分開，或關(guān)節(jié)盂唇完全消失(5)。5前方關(guān)節(jié)盂唇撕裂前方關(guān)節(jié)盂唇與關(guān)節(jié)盂緣分開(細(xì)箭頭)，線狀高強(qiáng)度信號影延伸之關(guān)節(jié)面(粗箭頭)1.3臨床資料共有37例4

5、0肩。男30例，女7例，年齡1432歲，平均22歲。術(shù)前臨床診斷習(xí)慣性前脫位31例33肩，習(xí)慣性前方半脫位6例7肩。術(shù)前MRI顯示前方關(guān)節(jié)盂唇撕裂26肩，復(fù)雜損傷的7肩，正常關(guān)節(jié)盂唇7例。前方關(guān)節(jié)盂緣骨折的15例，肱骨頭后外側(cè)骨折4例。所有病人均采用改進(jìn)的Putti-Platt法行肩關(guān)節(jié)成形術(shù)。術(shù)中觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變。比較MRI和術(shù)中觀察結(jié)果。敏感性和特異性為評價(jià)指標(biāo)：2結(jié)果術(shù)前MRI顯示關(guān)節(jié)盂唇撕裂的26例中，25例經(jīng)術(shù)中證實(shí)，其中12例伴有關(guān)節(jié)盂緣損傷，1例為正常關(guān)節(jié)盂唇。術(shù)前7例關(guān)節(jié)盂唇明顯異常，6例術(shù)中證實(shí)為關(guān)節(jié)盂唇撕裂，其中3例伴有關(guān)節(jié)盂緣骨折，1例正常。術(shù)前MRI顯示7例正常關(guān)節(jié)

6、盂唇，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例為關(guān)節(jié)盂唇撕裂，6例為正常。術(shù)中證實(shí)的31例關(guān)節(jié)盂唇撕裂，27例發(fā)生前下方36點(diǎn)處(以右側(cè)為例)，其中14例尚伴有中盂肱韌帶和下盂肱韌帶松弛或撕裂。另有4例為整個前方關(guān)節(jié)盂唇撕裂。本組MRI對顯示前方關(guān)節(jié)盂唇異常的敏感性為96%，特異性為75%，顯示關(guān)節(jié)盂唇撕裂的敏感性為78%，特異性為88%(表1)。表140例習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位術(shù)前MRI和術(shù)中觀察結(jié)果的比較術(shù)后術(shù)前關(guān)于盂唇撕裂異常關(guān)節(jié)盂唇正常關(guān)節(jié)盂唇關(guān)節(jié)盂唇撕裂25(真陽)6(真陽)1(假陰)正常關(guān)節(jié)盂唇1(假陽)1(假陽)6(真陰)合計(jì)26773討論 關(guān)節(jié)盂唇圍繞關(guān)節(jié)盂緣，起加深關(guān)節(jié)盂窩的作用，可增加50%2關(guān)節(jié)盂窩，它

7、和關(guān)節(jié)前方的滑囊、關(guān)節(jié)囊、上、中、下盂肱韌帶及肩胛下肌共同組成了前方關(guān)節(jié)囊機(jī)制3，在維持肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定中起重要作用。在習(xí)慣性前方不穩(wěn)的病人，由于反復(fù)脫位或半脫位，絕大多數(shù)均伴有前方關(guān)節(jié)囊機(jī)制的損傷，而其中最易發(fā)生的即為前方關(guān)節(jié)盂唇的撕裂和關(guān)節(jié)囊的松弛。直觀顯示出病變部位，了解相關(guān)結(jié)構(gòu)的病理改變，無疑有助于正確診斷。常規(guī)MRI對異常關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盂唇的顯像作用報(bào)導(dǎo)不一4-6。部分作者認(rèn)為在質(zhì)子相或T2相方能顯示異常改變，另有作者7認(rèn)為常規(guī)MRI難以顯示病變部位。究其原因在于不同的顯像條件造成信號強(qiáng)度的差異。McCauley8等認(rèn)為在診斷關(guān)節(jié)盂唇撕裂中，形態(tài)的改變比信號的改變更有價(jià)值。Gross9等

8、則認(rèn)為通過信號強(qiáng)度的不同改變可以判定正常、退變和撕裂的關(guān)節(jié)盂唇。在本組術(shù)前診斷的26例關(guān)節(jié)盂唇撕裂中，25例術(shù)中得以證實(shí)，其主要MRI表現(xiàn)為信號和形態(tài)的改變，8例為關(guān)節(jié)盂唇消失，17例為明顯的關(guān)節(jié)盂唇與關(guān)節(jié)盂緣之間出現(xiàn)增強(qiáng)的線狀信號影延伸至肱骨頭關(guān)節(jié)面，這意味著關(guān)節(jié)盂唇自關(guān)節(jié)盂緣完全撕裂。而出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂唇的三角形變鈍或變形，及不均勻增強(qiáng)的信號影，雖疑為關(guān)節(jié)盂唇的損傷，但無明確影像學(xué)證據(jù)。其主要原因可能為移位的關(guān)節(jié)面透明軟骨碎片，或關(guān)節(jié)盂緣的骨折碎片造成關(guān)節(jié)盂唇形態(tài)和信號的異常，我們稱之為復(fù)雜的關(guān)節(jié)盂唇損傷，本組7例中，6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)盂唇的撕裂，3例尚伴有Bony Bankart lesion

9、。因此在T1相中如出現(xiàn)上述的改變，雖無明確撕裂的證據(jù)，但結(jié)合病史，也應(yīng)高度懷疑為關(guān)節(jié)盂唇撕裂。如果關(guān)節(jié)盂唇內(nèi)出現(xiàn)孤立的增強(qiáng)的信號影，而形態(tài)學(xué)正常，則很難判定是否為異常，因?yàn)殛P(guān)節(jié)盂唇內(nèi)的水腫或出血可造成信號強(qiáng)度的改變，而關(guān)節(jié)盂唇外形正常。在本組資料中部分病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊延長，松弛和部分盂肱韌帶消失，但術(shù)前MRI則不能反映這些改變。說明在T1相很難將關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)囊及盂肱韌帶逐一區(qū)分。MRI造影能夠較好的顯示這些結(jié)構(gòu)，但無疑增加費(fèi)用，且變?yōu)榍秩胄詸z查方法。本研究結(jié)果表明在常規(guī)MRI顯像中，關(guān)節(jié)盂唇的損傷通常表現(xiàn)為伴有信號強(qiáng)度增加的形態(tài)學(xué)改變，關(guān)節(jié)盂唇的撕裂以關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)盂緣增強(qiáng)的線狀信號影延伸

10、至關(guān)節(jié)面為其特征，在習(xí)慣性前方不穩(wěn)中關(guān)節(jié)盂唇撕裂的部位最易發(fā)生在前下方。作者單位：朱慶生信原克哉：710032第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍骨科研究所橋本淳：日本兵庫信原病院矯形外科和生物力學(xué)研究所參考文獻(xiàn)1Innotts JP,Zalkin MB,esterhai JL,et al.Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder:sensitivity,specificity,and predictive value.J Bone Joint Surg,1991,73A:11-172Warner JP.The Gross Anatomy of the Join

11、t Surface,Ligament,Labrum,and Capsule.In:Matsen FA,Fu FH,and Hawkins RJ(eds).The Shoulder:A Balance of Mobility and Function Rosemont,IL,AAOS,1993,7-273Moseley HF,Overggaard B.The anterior capsule mechenism in recurrent anterior dislocation of the shoulder:Morphological and clinical studies special

12、reference to the glenoid labrum and the gleno-humeral ligaments.J Bone Joint Surg(Br),1962,44B:913-9274Kiieft G,Bloem J,Rozing P Obermann W,et al.MR imaging of recurrent anterior dislocation of the shoulder:comparison with CT arthrography.AJR:AM J Roentgenol,1988,150:1083-10875Legan JM,Bukhard TK,Go

13、ff WB,et al.Tears of the glenoid labrum:MR imaging of 88 arthroscopically confirmed cases.Radiology,1991,179:241-2466Tirman PFJ,Feller J,Janzen D,et al.Association of glenoid cycst with labral tear and glenohumeral instability:Radiologic findings and clinical significance.Radology,1994,190:653-6587Tiraman PGJ,Stauffer AE,Crues JV,et al.Daline MR arthrography in the evluation of the glenoidhumeral instability.Arthroscopy,1993,9:550-5698McCauley TR,Pope CG,Jokl P.Normal and abnormal glenoid