老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）

專家共識(shí)（2024版）*人口普查數(shù)據(jù)顯示[1]：截至2020年我國(guó)60人口有2.6億，其中65歲及以上人口有1.9億，約占全國(guó)人口的13.5%，我國(guó)的人口開(kāi)始逐步進(jìn)入老肌肉骨骼疼痛的頻率和嚴(yán)重程度通常隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。骨質(zhì)疏松癥是老年人群最常見(jiàn)的骨骼系統(tǒng)疾病，已成為公共健康問(wèn)題，極大影響老年人的骨質(zhì)疏松癥是諸多原因所致的骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，以易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[2]。骨質(zhì)疏松癥的特征是正常骨密度（質(zhì)量/單位體積）降低，骨密度降低會(huì)損害骨骼的機(jī)械強(qiáng)度易發(fā)生骨折。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷閾值定義為雙能X線吸收法測(cè)定(dual-emissionX-骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率因性別和種族而異，我國(guó)關(guān)于骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，50歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為19.2%，其中女性為32.1%，男性為6.9%；65歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。據(jù)此估計(jì)，我國(guó)目前骨質(zhì)疏松癥的患病人骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性，且起病隱匿，大多病人早期并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，伴隨著骨質(zhì)疏松癥病情進(jìn)展逐漸發(fā)生骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降以及微骨折出現(xiàn)等，病人逐漸表現(xiàn)為腰背痛、四肢痛、全身痛，嚴(yán)重可發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生于任何部位，最常見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)和椎體。骨質(zhì)疏松癥引起的骨折風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而增加，骨折可能導(dǎo)致慢性疼痛、殘疾、焦慮抑郁、生活質(zhì)量下降和死亡率增加，骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的髖部、椎體和骨盆骨折是老年人發(fā)病和死亡的常見(jiàn)原因。骨折所引起的疼通常會(huì)伴有慢性致殘性疼痛[6]。脆性骨折通常以急性和慢性疼痛為特征，且抗骨質(zhì)疏松癥藥物通常無(wú)法控制[7]。骨折會(huì)引起由機(jī)械、炎癥及神經(jīng)病理性成分發(fā)生和維持的急性疼痛，通常急性疼痛逐漸遷延演變成慢性疼痛。隨著時(shí)間的推移，其他致病因素也逐漸參與進(jìn)來(lái)，例如椎旁肌肉組織的持續(xù)收縮導(dǎo)致肌肉疲勞和疼痛，進(jìn)而演變成多部位的慢性疼國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)將疼痛定義為“一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷”[9]。骨質(zhì)疏松性骨折和骨骼畸形引起的骨骼疼痛是骨質(zhì)疏松癥病人最常見(jiàn)的臨床老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）編寫(xiě)組名單（按照姓名的漢語(yǔ)拼音順陳建平（山西白求恩醫(yī)院）、樊碧發(fā)（中日友好醫(yī)院）、馮藝（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、黃瑩（南京鼓樓醫(yī)院）、黃佑慶（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、李俊（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李亦梅（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、林建（南京鼓樓醫(yī)院）、劉金峰（哈爾濱王婷婷（南京鼓樓醫(yī)院）、文傳兵（四川省人民醫(yī)院）、吳大勝（吉林省人民醫(yī)院）、許麗媛（中日友好醫(yī)院）、于曉彤（北京綜合△通信作者宋莉song_li7670%～80%的病人為腰背痛，且大多數(shù)病人由于長(zhǎng)期受到疼痛困擾，常伴有焦慮和抑郁，且需要長(zhǎng)期椎體骨折為例，骨折急性期之后病人往往會(huì)出現(xiàn)肌肉骨骼慢性疼痛，然后伴隨著一系列不良事件的發(fā)生，包括多次椎體壓迫、背側(cè)后凸、身高下降、神經(jīng)根或脊髓機(jī)械性壓迫，并誘導(dǎo)脊椎肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和韌帶持續(xù)異常應(yīng)激[11]。這些因素中的一個(gè)或多個(gè)共存會(huì)導(dǎo)致疼痛因運(yùn)動(dòng)而加劇，導(dǎo)致功能喪失和身體殘疾。衰老是不可避免的，臨床醫(yī)師應(yīng)采取積極的診療策略以延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，減少并發(fā)癥，改善已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，提高病人生活質(zhì)量。雖然目前國(guó)內(nèi)外已有骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)的指南或降低骨折發(fā)生率，但緩解骨質(zhì)疏松性疼痛、改善老年病人生活質(zhì)量也十分重要，盡管目前也不乏包括WHO發(fā)布的階梯鎮(zhèn)痛方案在內(nèi)的疼痛診療相關(guān)指少指南和共識(shí)作為臨床實(shí)踐的參考。骨質(zhì)疏松癥引起的急性和慢性疼痛的治療即使對(duì)于?？漆t(yī)師來(lái)說(shuō)也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。因此，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)討論、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)的國(guó)情，制訂了《老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》，以規(guī)范并促進(jìn)我國(guó)老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛診療的臨床工作。本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(http://www.guidelines-regis-)注冊(cè)，編號(hào)：PREPARE-2024CN121。本共識(shí)采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)(gradeofrec-GRADE)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志ChineseJournalofPainMedici薦強(qiáng)度（支持度≥80%為共識(shí)推薦“強(qiáng)”，≥50%且<80%為共識(shí)推薦“弱”，<50%為不產(chǎn)生推薦意見(jiàn)）[19]。老年骨質(zhì)疏松癥病人常伴有骨骼系統(tǒng)畸形，可導(dǎo)致疼痛發(fā)生，其原因?yàn)椋孩倨乒羌?xì)胞溶骨：破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)致骨量快速丟失，是骨質(zhì)疏松癥主要的病理改變，此類疼痛常發(fā)生于后半夜或凌晨，骨械應(yīng)力改變致骨微結(jié)構(gòu)破壞：老年骨質(zhì)疏松癥病人的骨微結(jié)構(gòu)均發(fā)生明顯病變，輕微外力即可導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)損壞，因此病人常常伴有腰背疼痛，且疼痛與活動(dòng)及負(fù)重相關(guān)[21]；③低骨量致全身衰竭：常見(jiàn)于重癥骨質(zhì)疏松癥病人由于長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的全身導(dǎo)致，此類疼痛多與體位相關(guān)（如翻身、起坐時(shí)，或某種體位下靜息痛）。骨質(zhì)疏松癥病人常伴有肌肉減少癥，導(dǎo)致姿勢(shì)異常，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，從而骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。而骨脆性增加易導(dǎo)致椎體骨折，病人身高逐漸降低，椎旁肌肉持續(xù)收縮，即使在骨折愈合后這一系列改變導(dǎo)致的肌肉疲勞和疼痛也會(huì)持續(xù)當(dāng)骨質(zhì)疏松癥病人發(fā)生椎體骨折后，由于椎體出現(xiàn)四肢放射性疼痛伴/不伴雙下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、單側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛（類似心），強(qiáng)弱 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志ChineseJournalofPainMedicin老年病人常合并各種慢性疾病，如糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等。這些慢性疾病不僅容易導(dǎo)致各種肌肉、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)痛或者中樞性疼痛[24~26]，而且會(huì)導(dǎo)致老年病人往往伴有焦慮和抑郁發(fā)生[27]。焦慮和抑郁重疼痛，通過(guò)安適護(hù)理干預(yù)可以有效緩解骨質(zhì)疏松健康的骨骼組織中，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性維持平衡，這一平衡狀態(tài)受多種細(xì)胞因子，如腫IL-6)、γ干擾素等，多種激素（如降鈣素、維生素D、甲狀旁腺激素、甲狀腺素、雌激素、雄激素等）以及前列腺素(prostaglandin,PG)的調(diào)節(jié)[20,29]。當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)，破骨細(xì)胞活性增加，一方面導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng)，進(jìn)而引起骨骼組織的感覺(jué)纖維發(fā)生病理變化，表現(xiàn)為傷害性感受器對(duì)低pH敏感性增加。另一方面破骨細(xì)胞又可通過(guò)激活酸敏感離子通道蛋白3(acid-sensitiveionchannel3,ASIC-3)和瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(transientrecevanilloid1,TRPV1)導(dǎo)致局部微環(huán)境酸化，局部組織pH降低，增加傷害性感受器敏感性，從而導(dǎo)致疼痛發(fā)生[20,30,31]。背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元對(duì)肌肉骨骼的傷害性刺激進(jìn)行編碼和轉(zhuǎn)導(dǎo)，這些神經(jīng)元的外周支末梢支配肌肉骨骼組織，中樞支與脊髓背角的二級(jí)傷害性神經(jīng)元建立突觸，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。外周支末梢有配體門控離子通道和電壓門控離子通道，這些離子通道對(duì)特定的化學(xué)信號(hào)反應(yīng)，可在幾毫秒內(nèi)產(chǎn)生動(dòng)作電位[32]。當(dāng)骨骼和肌肉組織損傷時(shí)，免IL-1β、IL-6、TNF-α、組胺、5-羥色胺(5-hydroxy-這些介質(zhì)與傷害性軸突末梢細(xì)胞膜上的相應(yīng)受體結(jié)害感受纖維軸突末梢去極化，導(dǎo)致傷害信號(hào)的產(chǎn)生支配。在骨骼系統(tǒng)中，交感神經(jīng)纖維參與骨形成和破壞、血管收縮和舒張、骨祖細(xì)胞功能以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等的調(diào)節(jié)，當(dāng)骨骼系統(tǒng)損傷時(shí)，交感神經(jīng)纖維可調(diào)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能，因此交感神經(jīng)在骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生中具有重要的作用[32,33]。且隨著年齡的增大感覺(jué)神經(jīng)纖維的密度也隨之增加，這也導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生和維持[8,32]。高親和性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nervegrowthfactor,NGF)受體酪氨酸激酶A(tyrosinekinaseA,TrkA)表達(dá)于骨骼系TrkA陽(yáng)性的神經(jīng)纖維顯著增加[20,32]。此外，神經(jīng)肽也參與了骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生。如降鈣素基因等均合成于交感神經(jīng)，由骨和骨膜組織的交感神經(jīng)細(xì)胞增殖以及血管生成[29,32,34,35]。中樞敏化在疼痛的發(fā)生中有重要作用。中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性神經(jīng)元對(duì)正?；蛘唛撆d奮性氨基酸N-甲基-D-天[門]冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體和小膠質(zhì)細(xì)胞的激活參與中樞敏化的發(fā)生。脊髓背角淺層NMDA受體參與調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性和可塑性[36]。NMDA受體激活后會(huì)放大骨質(zhì)疏松病人的疼痛。很多病理改變（如缺血、感染、機(jī)械損傷）釋放促炎性介質(zhì)可激活小膠質(zhì)細(xì)胞，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變導(dǎo)致疼痛發(fā)生[32]。如果外周敏化和脊髓背角性長(zhǎng)期強(qiáng)化則導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[36,37]?？杀憩F(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負(fù)重時(shí)加重。當(dāng)老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時(shí)會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛。如果發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折則可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部的疼痛，翻身時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)病人強(qiáng)迫體位，夜間無(wú)法睡眠，同時(shí)可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等，體格檢查時(shí)腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠(yuǎn)端等骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷、監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療tomography,QCT)及定量超聲等[根據(jù)病人的癥狀和體征選擇相關(guān)部位的X線檢查是診斷骨質(zhì)疏松性骨折最常用的影像學(xué)檢查方胸、腰椎側(cè)位X線片可顯示椎體楔形或“雙凹征”改變，伴骨小梁稀疏。當(dāng)X線檢查結(jié)果骨骼無(wú)形態(tài)學(xué)改變時(shí)，需要結(jié)合核磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)檢查。MRI對(duì)于骨質(zhì)疏斷，具有重要臨床價(jià)值[17,39]：①對(duì)于X線及CT均不能明確診斷的微骨折，MRI可根據(jù)髓內(nèi)出血和水常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等用于進(jìn)行其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢查中首先推薦血清I型原膠原氨基端前肽(procollagenS-CTX)分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)，用于判斷骨轉(zhuǎn)換類型，評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，并反映骨質(zhì)疏松治療的效果[14,40]。老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷主要是基于詳細(xì)的病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)應(yīng)該對(duì)疼痛程度、疼痛性質(zhì)和功能活動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以便制訂合理有效的對(duì)于以腰背痛為主的老年病人需要與腰背肌筋 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志ChineseJournalofPainMedici膜炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，但應(yīng)注意老年骨質(zhì)疏松癥病人也容易合并以上疾病。對(duì)于全身疼痛為主的老年病人則需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等）、自身影響鈣和維生素D吸收的消化和腎臟疾病、纖痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。發(fā)生骨折的老年病人則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤致臨床最常用的疼痛程度評(píng)估工具，具有簡(jiǎn)單、快速、穩(wěn)定、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年病人疼痛評(píng)估。其使用方法是采用一條長(zhǎng)10cm的橫線或一把長(zhǎng)10cm的直尺，0端代表無(wú)痛，10端代表最劇烈的疼痛，中間部分代表不同程度的疼痛。病人根據(jù)自我的疼痛感受在橫線或直尺上標(biāo)記，以表示疼痛的程度。1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。其他的疼痛程度評(píng)面部表情疼痛量表(facespainscales,FPS)、簡(jiǎn)明疼痛量表(briefpaininventory,BPI)以及McGill疼痛問(wèn)卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)等。合并認(rèn)知功能障礙或者精神異常的老年病人可能無(wú)法提供口述的疼痛病史，則應(yīng)尋找病人不適的非語(yǔ)嚴(yán)重認(rèn)知障礙的老年病人還可以選擇以下客觀疼痛量表[43]：①交流能力受限老年人群疼痛評(píng)估量表評(píng)估量表(painassessmentinadvanceddementia同時(shí)由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此還要仔細(xì)評(píng)估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以老年骨質(zhì)疏松性疼痛由多種因素所致，疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合老年病人的特點(diǎn)，在抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí)，采取合理的藥物和非藥物符合骨質(zhì)疏松性疼痛篩查指標(biāo)其他疼痛相關(guān)因素排查 符合骨質(zhì)疏松性疼痛篩查指標(biāo)其他疼痛相關(guān)因素排查病人典型疼痛特征、癥狀、體征其他原因疼痛其他原因疼痛結(jié)合DXA、QCT、X線、CT、MRI、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室等檢查骨質(zhì)疏松性疼痛無(wú)禁忌證有手術(shù)指征其他導(dǎo)致疼痛的病因治療有禁忌證無(wú)禁忌證有手術(shù)指征其他導(dǎo)致疼痛的病因治療有禁忌證疼痛的治療無(wú)手術(shù)指征骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥的治療保守治療無(wú)效運(yùn)動(dòng)、物理、認(rèn)知治療等一般基礎(chǔ)措施抗骨質(zhì)疏松治療藥物治療基礎(chǔ)治療（鈣劑+維生素D）手術(shù)治療 運(yùn)動(dòng)、物理、認(rèn)知治療等一般基礎(chǔ)措施抗骨質(zhì)疏松治療藥物治療基礎(chǔ)治療（鈣劑+維生素D）手術(shù)治療 無(wú)效無(wú)效微創(chuàng)治療有效有效有效有效監(jiān)測(cè)、評(píng)估、隨訪綜合干預(yù)措施緩解病人的疼痛，對(duì)其疼痛進(jìn)行有效老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影抗骨質(zhì)疏松治療可以增加病人的骨密度、提高骨質(zhì)量、降低骨折的發(fā)生，有效改善老年骨質(zhì)疏松降鈣素：一種鈣調(diào)節(jié)激素，特異性地作用于破產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。同時(shí)降鈣素還可激活阿片受體，抑制疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，增加β內(nèi)啡肽的釋放，阻斷疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)，并直接作用于下丘腦，產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用[45,46]。降鈣素抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛的雙重作用適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療。目前降鈣素常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：雙膦酸鹽：目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的功能、抑制骨吸收，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松的作用。雙膦酸鹽可以通過(guò)降低神經(jīng)但臨床應(yīng)用時(shí)需注意，老年病人往往腎功能減退，對(duì)于腎功能異常（肌酐清除率<35ml/min）的病人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年病人腎功能。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）RANKL抑制劑：地舒單抗通過(guò)抑制RANKL產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用[48,49]。在絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥病人的臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療后3個(gè)月就能改善病人疼痛癥狀[50]。地不存在藥物假期，停用后需要雙膦酸鹽類或其他藥甲狀旁腺激素類似物：特立帕肽通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的活性、促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松性疼痛病美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdminis-tration,FDA)已于2020年11月取消了該藥致骨肉瘤的黑框警示及24個(gè)月的使用療程限制，但目前發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)》中建議停用特立帕肽后序貫骨吸收抑制劑來(lái)維持或增加病人骨密維生素D：是抗骨質(zhì)疏松重要的輔助治療藥物，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同時(shí)預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生[14,44,53]。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）推薦級(jí)別：弱推薦）。四烯甲萘醌（維生素K2的一種同型物）、維生素K2及一些中藥均有治療骨質(zhì)疏松的作用，也可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的drugs,NSAIDs)：NSAIDs通過(guò)抑常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛。NSAIDs出血、心血管不良事件等風(fēng)險(xiǎn)[58]。而使用選擇性COX-2抑制劑則胃腸道風(fēng)險(xiǎn)要小一些。NSAIDs其他不良反應(yīng)還包括：影響血小板功能、影響腎功能老年病人由于生理機(jī)能減退（如心肺和肝腎功能減退），會(huì)影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，降低藥物的有效進(jìn)行合理的評(píng)估和及時(shí)的監(jiān)測(cè)[58]。常用的NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志ChineseJournalofPainMedicin氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等，通過(guò)作用于體內(nèi)的特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用NSAIDs的老年病人。阿片的數(shù)量減少，疼痛閾值升高，阿片類藥物的有效性降低，且老年病人生理代謝減慢，藥物在體內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)使藥物作用增強(qiáng)，在應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)避免因藥物不良反應(yīng)、藥物蓄積體內(nèi)導(dǎo)致中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重后果發(fā)生[58~60]。對(duì)于患有阿爾茨海默病、使用鎮(zhèn)靜藥物、潛在成癮風(fēng)險(xiǎn)的老年病人需要進(jìn)行嚴(yán)格的管理和監(jiān)測(cè)。對(duì)于慢性疼痛長(zhǎng)期使用阿片類藥物的病人，可能導(dǎo)致性腺功能減退，而存在加重骨質(zhì)疏松的潛在風(fēng)險(xiǎn)[20]。（證據(jù)等級(jí)：可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛，抗驚厥藥物是通過(guò)調(diào)節(jié)電壓門控鈉離子或鈣離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)元的細(xì)胞膜、減少神經(jīng)元異位放電，從而改善神經(jīng)病理性疼痛[57,61]。常用于骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛的抗驚厥藥物加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道。其主支配區(qū)域的相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以達(dá)到即刻有效緩解疼痛的作用，并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反弱推薦）四肢部位神經(jīng)痛可以進(jìn)行選擇性的脊神經(jīng)根阻滯；軀干部位神經(jīng)痛可以進(jìn)行選擇性的脊神經(jīng)根阻滯或肋間神經(jīng)阻滯；頸背部、肩背部及腰背部疼痛可以進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的脊神經(jīng)后支阻滯；下肢疼痛且伴灼燒或冰冷感可以進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等[62]。骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人在選擇微創(chuàng)介入手術(shù)時(shí)應(yīng)實(shí)施個(gè)體化的方案，根據(jù)病人的年齡、全身狀況以及自身的耐受情況等選擇適宜的手術(shù)方式， 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志ChineseJournalofPainMedicin從而減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporoticvertebralcompressionfracture,OVCF)應(yīng)盡早抗骨質(zhì)疏松治療預(yù)防再骨折發(fā)生。此外，目前針對(duì)OVCF首選的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous重；②椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞脈沖射頻(pulsedradiofrequency,PRF)治療可用于OVCF伴有神經(jīng)痛的病人?？筛鶕?jù)病人神經(jīng)痛的區(qū)域行相應(yīng)的脊神經(jīng)根（或背根神經(jīng)節(jié)）、肋間以緩解老年病人不同部位的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的嚴(yán)重的骨折類型，在《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)》中指出對(duì)于髖部骨折本身，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療[15,16]。老年病人髖部骨折的手術(shù)目的是：病人術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年病人恢復(fù)正常的行走功能。同時(shí)術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的失用性骨丟失[15]。骨質(zhì)疏松癥病人的慢性疼痛可能與其椎體變形、關(guān)節(jié)失衡、肌肉張力異常有關(guān)。多數(shù)病人通過(guò)椎體成形術(shù)可以一定程度恢復(fù)椎體形態(tài)，但如果肌肉張力異常沒(méi)有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持續(xù)存在。因此針對(duì)存在肌肉張力異常或肌肉疼痛的病人可選擇：①物理療法：常用的物理治療包括電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊灸等可增強(qiáng)老年病人肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，對(duì)慢性頑固性軟組織疼痛有較好的遠(yuǎn)期療效，對(duì)于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)駝背畸形所導(dǎo)致的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[71,72]。④心加強(qiáng)病人對(duì)疼痛的理解和積極響應(yīng)，有助于改善慢對(duì)老年骨質(zhì)疏松性疼痛病人進(jìn)行綜合護(hù)理和院外延續(xù)護(hù)理非常重要，其內(nèi)容包括：①健康宣教：向病人介紹骨質(zhì)疏松癥的基本知識(shí)，增加病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解。告知病人骨質(zhì)疏松性疼痛的藥物和微創(chuàng)介入治療方案，提高病人藥物治療的依從性和微創(chuàng)介入治療的配合度[74,75]。②體位管理：病人應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站位或坐位，一旦出現(xiàn)劇烈疼痛需臥床休息；應(yīng)選擇合適的床墊、枕頭以提高支撐度及舒適度；使用正確的技巧和姿勢(shì)進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移，避防范：對(duì)病人進(jìn)行“四防”（防顛、防絆、防碰、防摔）知識(shí)宣教，以提高安全意識(shí)；為病人提供扶手、防滑墊等輔助設(shè)施，以保障安全的生活環(huán)境；指導(dǎo)病人使用助行器、手杖等輔助器械，以提高活老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病人多伴有各種合并癥，因此這類病人不應(yīng)僅局限在單個(gè)科室診療。多學(xué)科診療(multi-disciplinarytreatment,MDT)應(yīng)貫穿整個(gè)骨質(zhì)疏松性疼痛治療，包括疼痛科、骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理衛(wèi)生等多個(gè)科室。MDT對(duì)骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人進(jìn)行綜合管理，并做到個(gè)體化治療，幫助病人快速老年骨質(zhì)疏松性疼痛臨床常見(jiàn)并多發(fā)，但是目前尚缺乏關(guān)于該類疼痛的規(guī)范診療共識(shí)或指南。本共識(shí)結(jié)合了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和國(guó)內(nèi)專家的意見(jiàn)而形臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、評(píng)估以及治療，希望能對(duì)我國(guó)老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床診療工作利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。所[1]翟德華,于存洋.積極老齡化視角下我國(guó)老年人口就業(yè)情況分析—基于第六次、第七次全國(guó)人口普[2]KanisJA,CooperC,RizzoliR,etal.Europeanguid-anceforthediagnosisandmanagementoinpostmenopausalwomen[J].OsteoporosInt,2019,30(1):3-44.[3]ArmasLA,ReckerRR.Pathophysiolsis:newmechanisticinsights[J].EndocrinolMNorthAm,2012,41(3):475-486.[4]WangL,YuW,andfractureinChina:thechstudy[J].JAMANetwOpen,2021,49(8):e2121106.[5]GlaserDL,KaplanFS.Osteoporosis.Definitionandclinicalpresentation[J].Spine,1997,22(24Suppl):[6]JohnstonCB,DagarM.OsteoporMedClinNorthAm,2020,104(5):873-884.[7]VellucciR,TerenziR,KanisJA,etal.Understandingosteoporoticpainanditspharmacologicaltreatment[J].OsteoporosisInt,2018,29(7):1477-1491.[8]Jimenez-AndradeJM,MantyhWG,BloomAP,etal.Theeffectofagingonthefiberinnervationofboneandacuteskeletalpain[J].NeurobiolAging,2012,33(5):921-932.定義修訂簡(jiǎn)析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2020,26(9):[10]AnselmettiGC,CorgnierA,DebernardiF,etal.Treat-mentofpainfulcompressionvertebralfractureswithvertebroplasty:resultsandcomplications[J].Radioltheelderly[J].AmFamPhysic[12]Arceo-MendozaRM,CamachoPM.Postmenopausalosteoporosis:latestguidelines[J].EndocrinolMetabClinNorthAm,2021,50(2):167-178.[13]CamachoPM,PetakSM,BinkleyN,etal.Americanassociationofclinicalendocrinologists/americancol-legeofendocrinologyclinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandtreatmentofpostmenopausalosteo-porosis-2020update[J].EndocrinePractice,2020,26,[14]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦[15]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司.老年髖部骨折診療與管理指南(2022年版)[J].骨科臨床松癥診療專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜,2021,[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)[J].中華骨[18]DaltonJA,YoungbloodRJ.ClinicalappWorldHealthOrganizNurs,2000,23(2):118-124.[19]JaeschkeR,GuyattGH,DellingerP,etal.UseofGRADEgridtoreachdecisionsonclinicalpracticeguidelineswhenconsensusiselusive[J].BMJ,2008,337:a744.[20]CatalanoA,MartinoG,MorabitoN,etal.Paininosteoporosis:frompathophysiologytotherapeuticap-proach[J].DrugsAging,2017,34(10):755-765.S3-S11.[22]CollPP,PhuS,HajjarSH,etal.oporosisandsarcopeniainolderadults[J].JAmGeriatrSoc,2021,69(5):1388-1398.therisksofosteoporosisandfracture:anationwide38(2):365-372.[24]MohsinS,BaniyasMM,AlDarmakiRS,etal.Anupdateontherapiesforthetreatmentofdiabetes-in-ducedosteoporosis[J].ExpertopinBiolTher,2019,19(9):937-948.[25]KurraS,FinkDA,SirisES.Osteoporosis-associatedfractureanddiabetes[J].EndocrinolMetabClinNorthAm,2014,43(1):233-243.son'sdiseaseandosteoporosis[J].AgeAgeing,2013,42(2):156-162.[27]KashfiSS,AbdollahiG,HassanzadehJ,etal.There-lationshipbetweenosteoporosisan[28]柏燕,丁文鴿.Clark安適癥患者自我效能、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響[J].[29]McLeanRR.Proinflammatorycytokinesandosteopo-rosis[J].CurrOsteoporosRep,2009,7(4):134-139.[30]MattiaC,ColuzziF,CelidonioL,etal.BonepainmechanisminosteoporCasesMinerBoneMetab,2016,13[31]KanayaK,IbaK,AbeY,etal.Acid-sensingio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