循證醫(yī)學(xué)完整版(1)

1、 1 / 22 章節(jié)測(cè)試1 1簡(jiǎn)述循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系。 循證醫(yī)學(xué)的誕生和臨床流行病學(xué)有直接的關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的方法學(xué)背景和流行病醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景密不可分。 流行病學(xué)是關(guān)于傳染病流行的學(xué)問(wèn)，研究其流行及其病因然后進(jìn)行預(yù)防。上世紀(jì)傳染病得到控制后，基于傳統(tǒng)流行病學(xué)科學(xué)研究的概念，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)誕生用于評(píng)估干預(yù)措施的效果，前瞻性隊(duì)列研究開(kāi)始用于研究病因及預(yù)防?，F(xiàn)代流行病學(xué)在應(yīng)對(duì)慢性病中誕生，是一種定量地研究疾病、健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題一般規(guī)律的方法論。當(dāng)它作為研究臨床問(wèn)題的研究方法時(shí)，即臨床流行病學(xué)。 臨床流行病學(xué)是研究臨床實(shí)踐問(wèn)題的方法論，其結(jié)果可以反過(guò)來(lái)影響醫(yī)學(xué)實(shí)踐。我們需要應(yīng)用臨床應(yīng)用

2、性研究進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐就是循證醫(yī)學(xué)最核心的思想。 2試述初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性的方法。 以下列指標(biāo)作為參照，對(duì)研究證據(jù)的真實(shí)性做出初步的判斷： 該研究證據(jù)是否來(lái)自經(jīng)同行評(píng)審雜志、產(chǎn)生證據(jù)的機(jī)構(gòu)是否與自己所在的機(jī)構(gòu)相似、該證據(jù)是否由某個(gè)組織所倡議且其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果是否因此受影響等。 以下列指標(biāo)作為參照，對(duì)研究證據(jù)的相關(guān)性作出初步的判斷： 1.若該研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否為自己的患者所關(guān)心的問(wèn)題及其健康有無(wú)直接影響； 2.該研究證據(jù)是否為臨床實(shí)踐中常見(jiàn)問(wèn)題，其涉及的干預(yù)措施或?qū)嶒?yàn)方法在自己所在機(jī)構(gòu)是否可行； 3.若該研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否將改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)

3、踐。 3簡(jiǎn)述最佳證據(jù)的特性。 2 / 22 真實(shí)性、重要性、實(shí)用性、物美價(jià)廉。 4請(qǐng)簡(jiǎn)述對(duì)循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的理解。 證據(jù)，和依據(jù)一起作為循證醫(yī)學(xué)的核心，是學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)和進(jìn)行循證實(shí)踐必不可少的。 要了解證據(jù)，必須了解與決策有關(guān)的證據(jù)屬性： 1.相關(guān)性，證據(jù)必須與臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用具有相關(guān)性； 2.研究結(jié)果的可信性，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量最高，可作為其他條件相同時(shí)的最優(yōu)選擇； 3.可接受性，在臨床實(shí)踐中我們需要考慮研究結(jié)果對(duì)病人的重要性及其效果的大??； 4.適用性，即我們的決策場(chǎng)景和研究場(chǎng)景的相似程度； 5.我們?cè)谂袛嘧C據(jù)的屬性時(shí)，并不會(huì)得出絕對(duì)的結(jié)論，這也決定了證據(jù)的不確定性。 5循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的原因及意義？

4、 上世紀(jì)傳染病得到控制后，基于傳統(tǒng)流行病學(xué)科學(xué)研究的概念，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)誕生用于評(píng)估干預(yù)措施的效果，前瞻性隊(duì)列研究開(kāi)始用于研究病因及預(yù)防。現(xiàn)代流行病學(xué)在應(yīng)對(duì)慢性病中誕生，是一種定量地研究疾病、健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題一般規(guī)律的方法論。當(dāng)它作為研究臨床問(wèn)題的研究方法時(shí)，即臨床流行病學(xué)。以此作為核心的基礎(chǔ)上，出于醫(yī)生為加強(qiáng)臨床工作更新知識(shí)、學(xué)習(xí)掌握應(yīng)用先進(jìn)的技能及理論的需要，誕生了循證醫(yī)學(xué)。 意義： 1.加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平。弄清疾病的病因和發(fā)病危險(xiǎn)因素。提高疾病早期的正確診斷率。幫助醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)可靠且實(shí)用的治療措施并指導(dǎo)用藥。改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。促進(jìn)衛(wèi)

5、生管理決策。 3 / 22 2.促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化避免亂防亂治浪費(fèi)資源，促進(jìn)臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展。促進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)水平的提高。發(fā)掘臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)難題，促進(jìn)科學(xué)研究。提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化。有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。 章節(jié)測(cè)試2 下面哪一種研究證據(jù)屬于二次研究證據(jù)（D）。 A隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) B病例-對(duì)照研究 C隊(duì)列研究 D臨床實(shí)踐指南 E病案報(bào)道 下面哪一種研究證據(jù)屬于原始研究證據(jù)（C）。 AMeta-分析 B綜述 C斷面調(diào)查 D系統(tǒng)評(píng)價(jià) E經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 關(guān)于臨床研究證據(jù)分類，正確的是？D A前瞻性研究和回顧性研究證據(jù) B試驗(yàn)性研究和非試驗(yàn)性研究證據(jù) C定性

6、和定量研究證據(jù) D原始研究和二次研究證據(jù) 4 / 22 E病因、診斷、治療和預(yù)后研究 臨床研究中常用的研究有RCT、隊(duì)列研究以及病例對(duì)照研究等，請(qǐng)簡(jiǎn)述其中一種方法的原理，也可以用示意圖表示。 RCT，random control trial，即隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是流行病學(xué)研究的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床上用來(lái)評(píng)價(jià)藥物、療法或其他治療性措施效果的方法之 一。它是按照一定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)招募研究對(duì)象，再將研究人群隨機(jī)分配到不同的比較組，每組施加不同的治療或干預(yù)措施，然后通過(guò)一定時(shí)間的隨訪觀察，比較不同組間主要臨床結(jié)局的差別，以定量評(píng)估不同措施的作用或效果的差別。 如何在pubmed中高特異性地檢索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？

7、 1.掌握medline循證檢索的常用術(shù)語(yǔ)，嘗試RCT的自由詞（含拼寫的各種變體形式）并選擇來(lái)進(jìn)行檢索，會(huì)有所幫助。 2.選擇meta分析過(guò)濾器。 3.PICO模式獲取臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)。 4.將臨床問(wèn)題再細(xì)分，以更精確的主題詞或自由詞進(jìn)行檢索以提高特異性。 OR值和RR值的區(qū)別。 OR值即比值比（優(yōu)勢(shì)比，odds ratio），是病例對(duì)照研究（回顧性研究）中常用的說(shuō)明暴露因素與疾病之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，其含義是暴露組的疾病危險(xiǎn)度是非暴露組的疾病危險(xiǎn)度的多少倍a/c除以b/d，a為有暴露因素的疾病組，c為無(wú)暴露因素的疾病組，b為有暴露因素的對(duì)照組，d為無(wú)暴露因素的對(duì)照組）。其值為0到無(wú)窮大。當(dāng)OR&g

8、t;1時(shí)，提示暴露使疾病的危險(xiǎn)度增高，是疾病的危險(xiǎn)因素，為正關(guān)聯(lián)。當(dāng)OR<1時(shí)，說(shuō)明暴露使疾病的危險(xiǎn)度降低，即為負(fù)關(guān)聯(lián)，暴露因素對(duì)疾病有保護(hù)作用，當(dāng)OR=1時(shí)，表示暴露因素與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)。95%的可信區(qū)間（95%CI）有助于檢驗(yàn)OR值的判斷意義，如果可信區(qū)間包括了無(wú)效值(OR=1),則提示聯(lián)系無(wú)顯著性，暴露與疾病無(wú)關(guān)。 5 / 22 同樣，RR值為相對(duì)危險(xiǎn)度（relativeratio）,適合于隊(duì)列研究（前瞻性研究），是隊(duì)列研究中暴露組的發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比。其數(shù)值的意義與OR相似。 二者同為關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)，僅在研究對(duì)象代表性好，且疾病發(fā)病頻率低（小于5%）時(shí)OR可接近或替代RR。

9、meta分析同時(shí)納入合并RCT和觀察性研究（隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究）的可行性探討？隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施條件要求高、控制嚴(yán)、難度大，在實(shí)際工作中有時(shí)難以做到。 那可以采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或采用隊(duì)列研究進(jìn)行，但需要收集可能會(huì)影響結(jié)局的混雜因素，以便在分析階段進(jìn)行調(diào)整。在選擇隊(duì)列研究時(shí)，需要考慮結(jié)局的發(fā)生率是否過(guò)小，在選擇病例對(duì)照研究時(shí)，還需要考慮某個(gè)因素的暴露率是否過(guò)低，這都影響研究的樣本量的估算，所以可行性需要從多個(gè)角度綜合考慮。 如果觀察性研究的樣本量大且質(zhì)量不錯(cuò)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量略低，可考慮接受。但如果有大樣本、高質(zhì)量且足夠數(shù)量的RCT，并且合并后產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、高級(jí)別的證據(jù)，我想這時(shí)合

10、并的意義不大。 如果考慮合并觀察性研究，需要明確納入標(biāo)準(zhǔn)。其次，可考慮將觀察性研究合并在RCT較難實(shí)施或相對(duì)欠缺的部分，即進(jìn)行亞組合并而不是總的合并。 在兼顧可行性的條件下，處理好單中心與多中心的關(guān)系。多中心的臨床研究固然有很好的代表性，但單中心的研究也并非沒(méi)有意義,因?yàn)椴煌瑮l件下可行的臨床研究其最終所能詮釋的問(wèn)題是不同的。大多數(shù)只能進(jìn)行單中心，但對(duì)于單中心情況了解及今后開(kāi)展多中心研究都有很多的提示作用。 章節(jié)測(cè)試3 1原始數(shù)據(jù)分布不明時(shí)，描述集中趨勢(shì)的指標(biāo)，較為合理的是（D）。 A均數(shù)與中位數(shù) B均數(shù) 6 / 22 C幾何均數(shù)與中位數(shù) D中位數(shù) E幾何均數(shù) 2有關(guān)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果“P< 0

11、.05”的描述，下列哪項(xiàng)是正確的（A）。 A差異由抽樣誤差造成的可能性<5% B無(wú)效假設(shè)正確的可能性<5% C備擇假設(shè)正確的可能性>95% D差異是由選擇性偏倚造成的可能性<5% E以上選擇均不對(duì) 3下列臨床研究證據(jù)中有關(guān)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的描述，哪項(xiàng)是正確的（A）。 A應(yīng)同時(shí)報(bào)告P值與95%可信區(qū)間 B只需報(bào)告95%可信區(qū)間 C只需報(bào)道P值就已足夠說(shuō)明問(wèn)題 D只需報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果(P< 0.05) E以上都不是 4若研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的差異具有臨床意義，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不可能的原因是（D）。 A樣本量小 B檢驗(yàn)效能差 7 / 22 C假陰性結(jié)果 D對(duì)照組選擇不當(dāng) E統(tǒng)計(jì)方法

12、誤用 5樣本含量對(duì)誤差影響的描述，正確的是（B）。 A樣本越大，系統(tǒng)誤差越大 B樣本越大，抽樣誤差越小 C樣本越大，標(biāo)準(zhǔn)誤越大 D樣本越大，系統(tǒng)誤差越小 E以上說(shuō)法均不正確 1研究meta分析，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集時(shí)，有些文章只給出了平均值和最大最小值，想根據(jù)這個(gè)求標(biāo)準(zhǔn)差，有什么方法？ 可以采用極差法，公式是s(xi)=R/C,運(yùn)用時(shí)需要知道C（即極差系數(shù)）的數(shù)值。 2說(shuō)到Meta分析大家都不陌生，meta分析最大的優(yōu)勢(shì)就是同質(zhì)相加。那么關(guān)于meta分析中納入的樣本含量是否足夠，這個(gè)問(wèn)題是如何解決的呢？ meta分析的優(yōu)勢(shì)之一是合并樣本量，通過(guò)大樣本的研究來(lái)得到更穩(wěn)健的結(jié)果，但是加大樣本絕對(duì)不是met

13、a分析唯一的優(yōu)勢(shì)，而且加大樣本量必須建立在研究高度同質(zhì)的基礎(chǔ)之上。如果研究之間本身存在很大的異質(zhì)性，通過(guò)meta分析合并意義不大。 同時(shí)，meta分析的另一個(gè)任務(wù)（或者說(shuō)優(yōu)勢(shì)）就是探索不同研究之間異質(zhì)性的來(lái)源，解釋影響研究結(jié)果的因素，為今后開(kāi)展更高質(zhì)量的研究提供理論依據(jù)，或者說(shuō)思路。 因此，樣本量不是決定文章質(zhì)量的唯一標(biāo)準(zhǔn)，meta納入樣本應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估。 8 / 22 章節(jié)測(cè)試4 討論在寫Meta分析過(guò)程中，往往會(huì)遇到文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)這一問(wèn)題，畢竟，好的文獻(xiàn)質(zhì)量決定結(jié)果的可靠性。然而，目前文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)繁多，有Jad量表，Cochrane RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CASP RCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，改良J

14、ad量表等等，那在進(jìn)行Meta分析應(yīng)該如何選擇某一文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？ 每種文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。 Jad量表定量分析方面占優(yōu)勢(shì)，在類似的評(píng)價(jià)量表中，Jad量表的使用最為廣泛。 Cochrane RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)定性的標(biāo)準(zhǔn)，在定量分析方面有缺陷，卻在偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面占優(yōu)勢(shì)。CASP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為繁雜，用的人較少。因而在選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)meta分析類型的需要，具體問(wèn)題具體分析，選擇合適的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1下面哪一種研究證據(jù)屬于原始研究證據(jù)（c）。 A綜述 B系統(tǒng)評(píng)價(jià) C隊(duì)列研究 Dmeta-分析 E衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 2下面哪一種研究證據(jù)屬于二次研究證據(jù)（a）。 A系統(tǒng)評(píng)價(jià) B隨機(jī)對(duì)照試

15、驗(yàn) C病例報(bào)告 D歷史性隊(duì)列研究 9 / 22 E病例分析 3下面哪項(xiàng)描述是正確的（b）。 A內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果避免隨機(jī)誤差的程度 B內(nèi)在真實(shí)性是指研究本身是否真實(shí)或有效 C內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果的凈效應(yīng) D內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果是否能夠應(yīng)用于同類人群 E內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果的臨床適用價(jià)值 42004年GRADE證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將研究證據(jù)分為幾級(jí)（d）。 A5級(jí) B7級(jí) C3級(jí) D4級(jí) E2級(jí) 5下列論述哪項(xiàng)是正確的（e）。 A具有內(nèi)部真實(shí)性的結(jié)果就有外部真實(shí)性 B增加研究對(duì)象的異質(zhì)性可改善內(nèi)部真實(shí)性 C增加研究對(duì)象的同質(zhì)性可改善外部真實(shí)性 D沒(méi)有內(nèi)部真實(shí)性的結(jié)果也可能有外部真實(shí)性 E只有內(nèi)

16、部真實(shí)性而無(wú)外部真實(shí)性的結(jié)果推廣應(yīng)用至靶人群以外的其他人群，將導(dǎo)致張冠李戴、南轅北轍、貽誤時(shí)機(jī) 6【多選題】 10 / 22 根據(jù)2001年牛津證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度，推薦強(qiáng)度為A級(jí)的證據(jù)包括（abc）。 A1a B1b C1c D2a E3a 7【多選題】 證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素包括（bcd）。 A研究者的學(xué)術(shù)權(quán)威性 B內(nèi)在真實(shí)性 C臨床重要性 D適用性 E是否為自己所需 8【多選題】 證據(jù)評(píng)價(jià)的基本方法是（bde）。 A首先閱讀結(jié)果與結(jié)論 B初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性 C只要閱讀摘要 D確定研究證據(jù)的類型 E根據(jù)研究證據(jù)類型進(jìn)行評(píng)價(jià) 11 / 22 9【簡(jiǎn)答題】 如何判斷證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性？

17、考核證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性（internal?validity），重點(diǎn)是 （1）分析是來(lái)自什么樣的研究設(shè)計(jì)方案，有否恰當(dāng)?shù)膶?duì)照組； （2）分析研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確； （3）分析組間的臨床基線是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)有效和安全； （4）分析終點(diǎn)指標(biāo)是否確切、有何偏倚存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何？ （5）資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析是否合適？特別是否作了重要臨床特點(diǎn)的分層分析（stratifying?analysis），結(jié)果與結(jié)論是否真實(shí)和可靠。 10【簡(jiǎn)答題】 研究證據(jù)為什么要進(jìn)行評(píng)價(jià)？ 海量出現(xiàn)又良莠不齊的臨床研究證據(jù)，只有經(jīng)過(guò)遵循臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)的

18、原則與方法的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，表明其具有真實(shí)性、臨床重要性和適用性，才能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)疾病的診治產(chǎn)生積極的作用。 11【簡(jiǎn)答題】 評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)持何觀點(diǎn)？ 評(píng)價(jià)證據(jù)的正確觀點(diǎn)是： 方法學(xué)評(píng)價(jià)是基礎(chǔ)；結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)是重點(diǎn)；評(píng)價(jià)要選擇恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)；評(píng)價(jià)要力求全面系統(tǒng)；評(píng)價(jià)要富有建設(shè)性；正確認(rèn)識(shí)陰性結(jié)果。 12【簡(jiǎn)答題】 試述證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容。 12 / 22 評(píng)價(jià)研究證據(jù)時(shí)，應(yīng)對(duì)研究工作的全過(guò)程進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。具體內(nèi)容包括： 研究目的（假說(shuō)）、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、觀察或測(cè)量、結(jié)果分析、質(zhì)量控制、結(jié)果表達(dá)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、研究結(jié)論，評(píng)價(jià)者最后應(yīng)全面總結(jié)以上各方面的評(píng)價(jià)結(jié)果，提出改進(jìn)研究或如何使用該證據(jù)的建議。

19、13【簡(jiǎn)答題】 何為二次研究證據(jù)（Secondary studies）？ 即根據(jù)原始論著進(jìn)行綜合分析、加工提煉而成，包括： Meta-分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、評(píng)論、述評(píng)、實(shí)踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。 14【簡(jiǎn)答題】 評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的基本內(nèi)容是什么？ 不論那一種臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，都應(yīng)從文獻(xiàn)的真實(shí)性、臨床重要性和實(shí)用性三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。 5.4 某臨床醫(yī)生欲開(kāi)展一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀20mg/天治療動(dòng)脈粥樣硬化48周后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）的改變，經(jīng)檢索和篩選文獻(xiàn)后，最終納入8篇文獻(xiàn)，并提取了文獻(xiàn)中阿托伐他汀治療組治療前后IMT的變化值及其標(biāo)準(zhǔn)差，以及常規(guī)治療組治

20、療前后IMT的變化值及其標(biāo)準(zhǔn)差。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，獲得下圖結(jié)果。 （1）上圖中Chi2= 54.41，df=7（P< 0.001），I2=87%說(shuō)明什么？ （2）上圖中Z= 4.62（P< 13 / 22 0.001）說(shuō)明什么？本研究得出的結(jié)論是什么？ （1）卡方值為 54.41，自由度為7，此卡方值的p值 0.001，I2=87%>50%，認(rèn)為各試驗(yàn)間存在異質(zhì)性，需要進(jìn)一步做亞組分析或meta回歸。 （2）采用隨機(jī)效應(yīng)模型的meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于總體效應(yīng)的z檢驗(yàn)： P< 0.001，差異顯著，此時(shí)總體可信區(qū)間亦在中線一側(cè)。即試驗(yàn)組和對(duì)照組有差異，有

21、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即與常規(guī)治療相比，加用阿托伐他汀可降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度。 本研究得出的結(jié)論： 與常規(guī)治療相比，加用阿托伐他汀可降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度。 但由于各試驗(yàn)間存在一定程度的臨床異質(zhì)性，實(shí)際上不宜籠統(tǒng)的進(jìn)行meta分析，需要進(jìn)一步做亞組分析以減少各試驗(yàn)間的臨床異質(zhì)性程度。 章節(jié)測(cè)試5 討論 Meta分析是對(duì)具有相同研究題目的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析，其目的在于增大樣本含量，減少隨機(jī)誤差所致的差異，增大檢驗(yàn)效能。但是，如果納入的研究在臨床和方法學(xué)上各研究不同質(zhì)，得出的結(jié)論也不可信。meta就沒(méi)有意義了。所以，合并效應(yīng)量之前，一定要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。那如何處理異質(zhì)性呢？ I2統(tǒng)計(jì)量反映異質(zhì)性部分

22、在效應(yīng)量總的變異中所占的比重。當(dāng)I2=0時(shí)，表明沒(méi)有觀察到異質(zhì)性，I2統(tǒng)計(jì)量越大異質(zhì)性越大。當(dāng)I2>50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性存在。 14 / 22 如果各項(xiàng)研究齊性，可采用固定效應(yīng)模型。而如果存在異質(zhì)性，可通過(guò)以下幾種方法： 1.改變結(jié)果變量的指標(biāo)，可能有助于去除異質(zhì)性。如二分類變量可由絕對(duì)測(cè)量標(biāo)度變?yōu)橄鄬?duì)測(cè)量標(biāo)度，連續(xù)型變量可轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)形式。 2.選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。實(shí)際上是計(jì)算多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的則給予較大的權(quán)重，這樣可以部分消除異質(zhì)性的影響。 3.探討異質(zhì)性的來(lái)源、按

23、亞組分析。 4.進(jìn)行meta回歸及混合效應(yīng)模型等。 若是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可采用方法 1、2；若是臨床、方法學(xué)異質(zhì)性，可采用方法 3、4；若異質(zhì)性過(guò)于明顯，可考慮放棄meta分析。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，無(wú)論采用何種方法進(jìn)行meta分析，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估數(shù)據(jù)和使用方法的不確定性假設(shè)對(duì)合并結(jié)果的穩(wěn)健程度的影響。 1【單選題】 有關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，下列哪種描述不正確（e）。 A是一種文獻(xiàn)綜述形式 B每篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)只針對(duì)一種臨床問(wèn)題，如治療 C要收集發(fā)表和未發(fā)表的文獻(xiàn) D必須對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) E每篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均要進(jìn)行定量分析，即Meta-分析 2【單選題】 15 / 22 有關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，下列哪種描述不

24、正確（a）。 A是針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)而進(jìn)行 B多數(shù)為一種回顧性研究 C系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是定性的，也可以是定量的分析 D系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量與納入的原始研究質(zhì)量密切相關(guān) E系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種研究方法 3【單選題】 有關(guān)Meta分析的描述不正確的是（e）。 A數(shù)值變量資料可以選用均數(shù)差值（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）作為效應(yīng)量B二分類變量資料合并效應(yīng)量的估計(jì)方法包括Mantel-Haenszel法、Peto法、方差倒置法等 CMeta-分析是一種統(tǒng)計(jì)分析方法，它將多個(gè)獨(dú)立的、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析 D分類變量資料，可選擇OR、RR、AR和NNT等作為效應(yīng)量 E固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型的選擇完

25、全取決于異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果 4【簡(jiǎn)答題】 傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別？ 1.研究的問(wèn)題： 敘述性文獻(xiàn)綜述涉及的范疇常較廣泛，系統(tǒng)評(píng)價(jià)常集中于某一臨床問(wèn)題； 2.原始文獻(xiàn) 敘述性文獻(xiàn)綜述常未說(shuō)明、不全面，系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確，常為多渠道； 3.檢索方法： 16 / 22 敘述性文獻(xiàn)綜述常未說(shuō)明，系統(tǒng)評(píng)價(jià)有明確的檢索策略； 4.原始文獻(xiàn)的選擇： 敘述性文獻(xiàn)綜述常未說(shuō)明、有潛在偏倚，系統(tǒng)評(píng)價(jià)有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)； 5.原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)： 敘述性文獻(xiàn)綜述評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一或未評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法； 6.結(jié)果的綜合： 敘述性文獻(xiàn)綜述多采用定性方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)多采用定量方法；? 7.結(jié)論的推斷： 敘述性文獻(xiàn)綜述有時(shí)

26、遵循研究依據(jù)、較主觀，系統(tǒng)評(píng)價(jià)多遵循研究依據(jù)，較客觀； 8.結(jié)果的更新： 敘述性文獻(xiàn)綜述未定期更新，系統(tǒng)評(píng)價(jià)定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新。 章節(jié)測(cè)試6 討論 1【簡(jiǎn)答題】 遇到臨床病例，如何準(zhǔn)確用PICO組成方式構(gòu)建問(wèn)題？ 1【簡(jiǎn)答題】 簡(jiǎn)述循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的意義。 1.促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化避免亂防亂治，浪費(fèi)資源，因而可提高臨床醫(yī)療及預(yù)防醫(yī)學(xué)水平，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展； 17 / 22 2.促進(jìn)臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)素質(zhì)良好的人材，緊跟科學(xué)發(fā)展水平； 3.發(fā)掘臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)難題，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究； 4.提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)

27、化； 5.有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。 2【簡(jiǎn)答題】 一家教學(xué)醫(yī)院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者問(wèn)醫(yī)師，我目前在用拉米夫定抗病毒治療，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不發(fā)展成我的病友那樣的肝硬化？而那位肝硬化病友也問(wèn)，我是否需要抗病毒治療？請(qǐng)根據(jù)上述臨床問(wèn)題用PICO組成方式構(gòu)建問(wèn)題。 P： 慢性乙肝患者 I： 拉米夫定 C： 安慰劑 D： 肝硬化/肝癌的發(fā)生率 3【簡(jiǎn)答題】 患者，男性，40歲，因肝功能轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常7月到我院門診求診?；颊?月前因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L

28、，至今無(wú)明顯不 18 / 22 適，無(wú)煙酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化驗(yàn)三大常規(guī)正常，除ALT/AST升高外，其余酶譜均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA5X 105、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。體檢時(shí)除發(fā)現(xiàn)患者有抑郁傾向，余無(wú)特殊。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床治療指南，該患者符合慢性乙型肝炎診斷，同時(shí)有抗病毒治療指證。提出的問(wèn)題是用何種藥物抗病毒治療？由于患者有抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而抗病毒藥物有多種，選用哪一種更有效呢？我國(guó)已有的抗病毒藥物有恩替卡韋，阿德福韋、替比夫定。而替諾福韋是新一代抗病毒藥，其效果是否會(huì)更好？請(qǐng)根據(jù)目前臨床問(wèn)題，以PLCO格式將其格式化，以便進(jìn)一步檢索

29、。 該問(wèn)題是有關(guān)治療的問(wèn)題。P為我們的治療對(duì)象，I為新藥替諾福韋，O為結(jié)局，C為已有的對(duì)照藥物，觀察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，組織學(xué)改善及e抗原轉(zhuǎn)換等。 抗病毒治療的PICO： P： Chromic HBV hepatis I： Tensfovir C： adefovir (entecaviy tebivudine) O： HBV-DNA reduction,histological improvement 期末測(cè)試 1婦產(chǎn)科學(xué) 2【簡(jiǎn)答題】 19 / 22 請(qǐng)結(jié)合你的專業(yè)，就干預(yù)性研究，按照PICOS構(gòu)建一個(gè)臨床問(wèn)題。 P（患者）： 排卵障礙患者 I（干預(yù)措施）： 尿促卵泡素 C（

30、對(duì)照措施）： 尿促性素 O（結(jié)局）： 排卵的成功率 構(gòu)建問(wèn)題： 尿促卵泡素能否增加排卵障礙患者的排卵成功率？是否優(yōu)于尿促性素？3【簡(jiǎn)答題】 依據(jù)你所選擇的系統(tǒng)綜述形式，簡(jiǎn)要寫出對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)綜述/Meta分析的實(shí)施步驟。 擬定主題，研究背景與目的，制定研究方案（可按PICO構(gòu)建問(wèn)題并設(shè)計(jì)方案），檢索、選擇和評(píng)價(jià)有關(guān)素材(原始文獻(xiàn))，數(shù)據(jù)提取，綜合有關(guān)數(shù)據(jù)或資料，綜合效應(yīng)量分析，得出結(jié)論。 4【簡(jiǎn)答題】 試述Meta分析時(shí)異質(zhì)性來(lái)源及其處理流程。 異質(zhì)性 一類是研究?jī)?nèi)變異，即使兩個(gè)研究的總體效應(yīng)完全相同，不同的研究由于樣本含量不同，樣本內(nèi)的個(gè)觀察單位可能存在差異，可得到不同的結(jié)果，但與實(shí)際效應(yīng)相差不

31、會(huì)很大。當(dāng)樣本含量較大時(shí)，抽樣誤差相對(duì)較小。另一類是研 20 / 22 究間變異，即使干預(yù)的措施和其他情況都一樣，由于研究對(duì)象來(lái)自不同的總體以及偏倚的控制等諸多方面存在差異，其實(shí)際效應(yīng)也不相同。 處理流程： 如果存在異質(zhì)性，可通過(guò)以下幾種方法： 1.改變結(jié)果變量的指標(biāo)，可能有助于去除異質(zhì)性。如二分類變量可由絕對(duì)測(cè)量標(biāo)度變?yōu)橄鄬?duì)測(cè)量標(biāo)度，連續(xù)型變量可轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)形式。 2.選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。實(shí)際上是計(jì)算多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值以研究?jī)?nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的則給予較大的權(quán)重，這樣可以部分消除異質(zhì)性的影響。 3.探討異質(zhì)性的來(lái)源、按亞組分析。 4.進(jìn)行meta回歸及混合效應(yīng)模型等。 若是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可采用方法 1、2；若是臨床、方法學(xué)異質(zhì)性，可采用方法 3、4；若異質(zhì)性過(guò)于明顯，可考慮放棄meta分析。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，無(wú)論采用何種方法進(jìn)行meta分析，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估數(shù)據(jù)和使用方法的不確定性假設(shè)對(duì)合并結(jié)果的穩(wěn)健程度的影響。 5【簡(jiǎn)答題】 簡(jiǎn)述當(dāng)前常用的兩種證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)及其內(nèi)容 牛津證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)： 推薦級(jí)別A證據(jù)水平1a治療為同質(zhì)性RCT系統(tǒng)綜述， 推薦級(jí)別A證據(jù)水平1a治療為單一的TCR（可信區(qū)間較窄）， 21 /