惡性心律失常的急診藥物治療

1、 隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個重要因素 在CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當一段時間困惑時期 隨著多項大規(guī)模臨床試驗的結果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰惡性室性心律失常惡性室性心律失常 定義： 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。惡性心律失常的處理原則惡性心律失常的處理原則急診心律失常處理程序急診心律失常處理程序

2、進 一 步 評 價 和 治 療房 顫進 一 步 評 價 和 治 療窄 QRS心 動 過 速進 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉 復普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉 復胺 碘 酮診 斷 不 清進 一 步 評 價 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準 備 電 轉 復不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學 評 價惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則病人的評價： 病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：

3、快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150150次/ /分。 不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速（單形或多形） 應根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 房顫/ /房撲 評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPWWPW，持續(xù)是否4848小時 治療：按房顫/ /房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉復，抗凝惡性心律失常的惡

4、性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 窄QRS心動過速： 盡量明確診斷：方法包括12導心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉復，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單

5、形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉復EF單形室速注意；可能需直接電轉復心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉復-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動力學穩(wěn)定的單形室速： 可首先進行藥物治療 應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 可以使用電轉復惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則多形性室速：

6、一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理 血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 伴QT延長的扭轉性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉室顫室顫/ /無脈搏室速處理程序無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應

7、用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復或加壓素40IU iv，1次次級ABCD（進一步評價和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復發(fā)室速/室顫初級ABCD（基礎CPR和除顫）靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效 楊艷敏，朱俊，宋有城等.中國起搏與電生理雜志. 2001，15：15合并器質性心臟病的反復發(fā)作VTVT和/ /或VFVF患者5656例，冠心病、陳舊心肌梗死4242例、心肌病1313例、先心病1 1例。左室射血分數(shù)38.038.08.7%8.7%（232348%48%） 靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效結果：第一個24小時用藥劑量靜靜脈脈用用量量1 15 58 86 6. .5 5

8、3 31 16 6. .8 8（7 70 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）總總量量2 22 20 05 53 36 68 8. .4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0） 靜靜脈脈用用藥藥時時間間4 4. .5 5 2 2. .6 6( (1 11 11 1) )天天靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效療效：時時間間 療療效效 2 24 4h h 內內 5 55 5. .3 3% %（3 31 1/ /5 56 6 例例） 4 48 8h h 內內 6 69 9. .6 6% %（

9、3 39 9/ /5 56 6 例例） 7 72 2h h 內內 7 75 5. .0 0% %（4 42 2/ /5 56 6 例例） 9 96 6h h 內內 8 80 0. .3 3% % ( (4 45 5/ /5 56 6 例例) ) 1 16 68 8h h 內內 8 84 4. .0 0% % ( (4 47 7/ /5 56 6 例例) ) 2 24 40 0h h 內內 8 85 5. .7 7% % ( (4 48 8/ /5 56 6 例例) ) 靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效 用用藥藥前前后后心心電電圖圖各各參參數(shù)數(shù)變變化化表表 類類別別 心心率率 （次次/ /分分）

10、 P PR R間間期期 （m ms s） Q QR RS S間間期期 （m ms s） Q QT Tc c間間期期 （m ms s） 用用藥藥前前 7 75 5. .8 82 27 7. .3 3# # 1 16 63 34 48 8 1 10 09 94 49 9 4 42 21 11 12 28 8 用用藥藥后后 6 68 8. .9 92 26 6. .7 7* * 1 16 64 45 51 1 1 10 07 74 44 4 4 42 26 61 13 37 7 # #為為竇竇性性心心律律時時的的心心率率 * *為為用用藥藥后后心心率率與與藥藥前前比比較較有有顯顯著著性性差差異異 靜

11、脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效不良反應癥癥狀狀 例例數(shù)數(shù) 竇竇性性心心動動過過緩緩 3 3 房房室室傳傳導導阻阻滯滯 2 2 靜靜脈脈炎炎 1 12 2 病病 例例 病例：男，40歲，體重100kg。 因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。 癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉復成功。隨即給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復發(fā)作，需反復電轉復。 3小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉，但堅持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復發(fā)作而恢復1.5mg/分，并反復推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天共電

12、轉復達五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病病 例例 第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。 鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。 靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10 天與利多卡因同用。 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。 室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉復達700次。 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mg bid。 患者于發(fā)病后3個月接受冠

13、狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術后服藥至今，無室速發(fā)作。關于急診治療的目標關于急診治療的目標 兩個治療的目標： 終止發(fā)作 預防發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數(shù)病例可用快速心室刺激關于急診治療的目標關于急診治療的目標 在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預防 藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)

14、 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內環(huán)境的紊亂關于終止發(fā)作關于終止發(fā)作 根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰冒返馔?、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑 血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復律 反復試用多種藥物有以下缺點： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時

15、間延長造成血流動力學的惡化關于終止發(fā)作關于終止發(fā)作 關于反復電轉復是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高 現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷 在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題 為了減少電轉復對皮膚的損害，對需要多次反復轉復者可使用粘貼式電極 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因為首選： 醫(yī)生十分熟悉 應用方法比較簡單 近年來對利多卡因的療效提出了質疑： 認為在終止心動過速方面療效相對不好

16、而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道 目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強

17、除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷 急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應用適應癥 胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。 不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的用法 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法 靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復1.53mg/kg 靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要

18、根據(jù)病情決定 靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量我們在臨床實踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮關于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因應確定是否用足了劑

19、量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應用，取得一定療效急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關系 胺碘酮的藥代動力學特點，其口服制劑需相當長的時間才能達到穩(wěn)態(tài)濃度。 文獻建議在靜脈胺碘酮用至45天時開始口服，采用較大的口服負荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個空隙，造成室速復發(fā)。 目前沒有公認的靜脈與口服交接的方法，沒有有關的臨床試驗資料 我們觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應用看到療效苗頭時立即口服，可以

20、采取常規(guī)口服負荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用。 急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應用胺碘酮的注意事項不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時間內使用不會造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應，出現(xiàn)這些效應的時間不同病人相差很多急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應用胺碘酮的注意事項 要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用 劑量要準確，盡量用輸液泵 胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 負荷量靜注的速度不能過

21、快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內快速靜滴 每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)胺碘酮用藥記錄表胺碘酮用藥記錄表日期日期靜脈劑量靜脈劑量口服劑量口服劑量日總量日總量累計量累計量心率心率QTc備注備注10.1215002001700170076380VT10次次10.13900600150032007240010.147206001320452066400急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮心律失常復發(fā)后的再負荷 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發(fā) 因為胺

22、碘酮藥代動力學的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷 室速的復發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小 根據(jù)我們的經(jīng)驗，大約是起始負荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應根據(jù)情況因人而異 再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗有器質性心臟病的室性早博有器質性心臟病的室性早博 基礎心臟病的治療是首要的任務 注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效

23、一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物 有器質性心臟病的非持續(xù)性室速有器質性心臟病的非持續(xù)性室速 發(fā)生于器質性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一 有器質性心臟病的非持續(xù)性室速有器質性心臟病的非持續(xù)性室速電生理檢查進行誘發(fā)試驗 可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療有器質性心臟病的非持續(xù)性室速有器質性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療： 治療器質性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋

24、地黃中毒等誘因 應用-阻滯劑有助于改善癥狀和預后 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作 ICDICD在一級預防中的應用在一級預防中的應用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南） 冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A) 心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月左室射血分數(shù)小于等于30% (IIa，證據(jù)級別 B) 推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查 (IIb.證據(jù)級別 C) 有危及生命的室性快速心律失常的

25、家族史或遺傳史的高?；颊?，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)ICDICD在一級預防中的應用在一級預防中的應用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南） 存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C) 不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，證據(jù)級別C) 晚期器質性心臟病 的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定

26、原因 (IIb，證據(jù)級別C)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrill

27、ator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump

28、 failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivo

29、rsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT抗心律失常治療對猝死二級預防的研究匯總抗心律失常治療對猝死二級預防的研究匯總結結 論論: : 目前支持用目前支持用ICDsICDs進行二級預防，進行二級預防，ICDsICDs已成為心臟猝死病人復蘇后首已成為心臟猝死病人復蘇后首 選的預防措施選的預防措施ICDICD在二級預防中的應用在二級預防中的應用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南） 非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級別A) 與器質性心臟病有關的自發(fā)

30、持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級別B) 暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級別B) 無器質性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級別C)抗心律失常藥物在維持治療中的地抗心律失常藥物在維持治療中的地位位 類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應癥不應使用。b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬c類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質

31、性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。其他藥物在維持治療中的地位其他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性。其他藥物在維持治療中的地位其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關，隨劑量增加扭轉性室速的發(fā)生率上升。電解 質 紊 亂 如 低 鉀 、 低 鎂 可 加 重 索 他 洛 爾 的 毒 性 作

32、用 ， 當QTc0.55秒時應考慮減量或暫時停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗 口服維持的劑量 大劑量維持（0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達到預防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適 應在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大 要根據(jù)病人的情況，因人而異 在臨床實踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需要的。我們有相當數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全口服胺碘酮

33、在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗注意隨訪最好每月隨訪一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關心律的各種信息為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗 關于用藥后QT間期的改變 口服用藥后心電圖會出現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應的表現(xiàn) 雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復極趨于一致。不宜以Q

34、T間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據(jù)的 只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產(chǎn)生扭轉性室速的可能口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經(jīng)驗關于甲狀腺功能的改變 胺碘酮分子結構內含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥 甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察 明顯的化驗改變伴有癥狀，只有停藥 惡性心律失常無法停藥

35、者，可在服用調節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎上，繼續(xù)使用胺碘酮?？诜返馔趷盒允倚孕穆墒СＶ锌诜返馔趷盒允倚孕穆墒СＶ械膽媒?jīng)驗的應用經(jīng)驗關于停藥和換藥胺碘酮的消除半衰期特別長停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯覺。停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用。注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾） 謝謝！惡性心律失常的惡性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則 若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速（單形或多形） 應根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷病病 例例 第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。 鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。 靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10 天與利多