急腹癥的鑒別診斷及消化道潰瘍穿孔的診斷與治療

1、 急腹癥的鑒別診斷與治療一、急腹癥的鑒別診斷1、急腹癥：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。 其特點(diǎn):發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。急性腹痛鑒別診斷的臨床分析 大多數(shù)急腹癥的原因來自于消化道和婦產(chǎn)科疾病。 詳細(xì)地詢問病史，細(xì)心的體檢，相關(guān)的輔助檢查對正確的診斷很重要。（一）病史（一）病史1、現(xiàn)病史 以腹痛作為點(diǎn)1) 腹痛腹痛v 腹痛發(fā)生的誘因： 如飲酒及暴食與急性胰腺炎 進(jìn)油膩飲食與膽囊炎膽石癥 劇烈活動后腹痛考慮場扭轉(zhuǎn)v 腹痛的部位：一般說來疼痛最明顯的部位或疼痛開始的部位往往與病變部位一致。 急性腹痛由一點(diǎn)開始然后波及全腹多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。 轉(zhuǎn)移性

2、腹痛、牽涉痛或放射痛等。 v腹痛的性質(zhì)： 持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出血性的病變。 如闌尾炎肝破裂出血等。 陣發(fā)性腹痛空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病 變， 如腸梗阻及泌尿系結(jié)石等。 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。 膽結(jié)石并膽道感染。v腹痛的程度：一般可反映病變的輕重。（2)消化道癥狀消化道癥狀：1) 厭食：小兒急性闌尾炎病人常先厭食后腹痛。2) 惡心、嘔吐：常由胃腸道疾病所致3) 排便情況: 2 月經(jīng)史月經(jīng)史 對女性病人，尤其有生育能力的病人很重要，如宮外孕破裂多有停經(jīng)史。 3 既往史既往史 病人以前的疾病史或手術(shù)史對腹痛的診斷也很有意義。如消化道穿孔病人常有潰瘍病史。已做膽囊切除者可排除膽囊

3、結(jié)石和膽囊炎。 （二二)體格檢查體格檢查 首先對病人的全身情況作一般檢查，然后對腹部體征作重點(diǎn)檢查。1 全身情況全身情況 包括神志，血壓脈搏等生命體征的監(jiān)測，據(jù)情況作相應(yīng)的處理。2 腹部檢查腹部檢查 上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝。按望、觸、叩、聽四個方面和順序檢查。1) 望診望診: 腹部有無手術(shù)瘢痕，腹部是否對稱，有無胃腸型，蠕動波，腹式呼吸是否存在，若腹式呼吸淺而快，則提示存在腹膜刺激征。2）觸診觸診: 是腹部最重要的檢查方法。應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位范圍程度。壓痛多以病變部位為重。 肌緊張是壁層腹膜受刺激所致，是腹膜炎的重要客觀體征。 輕度肌緊張 ： 早期炎癥或腹腔

4、內(nèi)出血刺激所致。 明顯肌緊張 ： 較重的細(xì)菌感染炎癥刺激，如腸穿孔。 高度肌緊張 ： 胃十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期。3)叩診： 重點(diǎn)檢查肝濁音界是否消失、有無移動性濁音。肝濁音界消失提示消化道穿孔之膈下有游離的氣體。移動性濁音是腹腔積液的體征。3)聽診： 腹部聽診有助于對胃腸蠕動功能作出判斷。 腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，多見于腹膜炎，小腸缺血，絞窄性腸梗阻晚期。 腸鳴音活躍、音調(diào)高、氣過水聲伴腹痛，提示有機(jī)械性腸梗阻 振水聲見于胃擴(kuò)張或幽門梗阻。（三) 輔助檢查 1 實驗室檢查 血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積) 尿常規(guī)（泌尿系疾?。?血尿淀粉酶（胰腺炎） 2 x線檢查 是急腹癥

5、輔助檢查的重要項目之一。 膈下游離氣體(消化道穿孔） 多個液氣平面或較大液氣平面提示機(jī)械性腸梗阻。 3 此外還有CT 、B超、內(nèi)鏡、動脈造影、診斷性腹腔穿刺等。常見急腹癥的鑒別診斷（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔 病例 患者劉 ，男，26歲，因腹痛5小時入院。 5小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，后出現(xiàn)全腹痛，刀割樣痛，伴惡心，無嘔吐，無排氣排便。 既往: 病人有腹部饑餓痛5年，進(jìn)食后減輕。 查體：青年男性，神志情，腹部平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹肌緊張，呈木板樣，全腹壓痛，已上腹部偏右側(cè)壓痛明顯，反跳痛明顯。肝濁音界消失，移動性濁音隱性。腸鳴音消失。 輔助檢查：立位腹部透視見雙側(cè)膈肌

6、下見游離氣體診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷： 據(jù)既往有潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛，體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，X線檢查間膈下游離氣體即可作出診斷。 以下情況常導(dǎo)致診斷困難：1) 既往無典型的潰瘍病史；2）老年或小兒患者癥狀敘述不清，體征不典型；3)空腹發(fā)病且穿孔小，露出物少；4）身體虛弱；5）肥胖者；6）起病后使用了止痛劑；7）X線檢查膈下無游離氣體；消化道潰瘍穿孔的治療 1 非手術(shù)治療 A . 適于一般情況好，年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史短、癥狀體征短的空腹穿孔病人。 B. 采用胃腸減壓、輸液及抗生素治療。 C. 非手術(shù)治療68小時病情加

7、重的立即改用手術(shù)治療。 D.非手術(shù)治療痊愈病人，胃鏡檢查排除胃癌，及其他藥物治療。2手術(shù)治療手術(shù)治療 A. 單純穿孔縫合術(shù) 手術(shù)時間短、操作簡便、危險性小。但多數(shù)病人以后需二次手術(shù)。 B. 徹底的潰瘍手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)解決了潰瘍和穿孔兩個問題，可免除以后再次手術(shù)。但操作復(fù)雜，危險性大。 C. 兩種術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn) 病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和十二指腸壁水腫輕，徹底性手術(shù)。反之行穿孔縫合術(shù)。 D. 穿孔病人三個危險因素：主要臟器嚴(yán)重疾病、 術(shù)前休克、穿孔時間超過24小時。常見急腹癥的鑒別診斷 A. 急性膽囊炎病前進(jìn)油膩飲食，右上腹劇烈絞痛，放射至右肩及右

8、背部。右上腹肌緊張，壓痛。B超檢查有助于診斷和鑒別診斷。 B. 急性膽管炎劍突下劇烈疼痛，右肩放射。伴寒戰(zhàn)高熱，黃疸。重者有神經(jīng)精神癥狀。B超有助于診斷。 C. 急性胰腺炎暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛。血尿淀粉酶升高，可有腹脹；CT檢查胰腺彌漫性腫大、密度不均勻，胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液。D. 急性闌尾炎 通常由專一性腹痛和右下腹固定壓痛的特點(diǎn)。炎癥加重時有局限性腹膜炎，穿孔時表現(xiàn)為全腹膜炎，仍以右下腹體征為重。E. 急性腸梗阻 表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉。腹部立位片見小腸脹氣 ，明顯液氣平面，即可確診。F. 腹部鈍性傷后急性腹痛 實質(zhì)臟器破裂表現(xiàn)為輕腹痛，主要表現(xiàn)為心率快、血壓低等內(nèi)出

9、血和失血性休克?？涨慌K器損傷表現(xiàn)銅錢。1) 望診望診: 腹部有無手術(shù)瘢痕，腹部是否對稱，有無胃腸型，蠕動波，腹式呼吸是否存在，若腹式呼吸淺而快，則提示存在腹膜刺激征。2）觸診觸診: 是腹部最重要的檢查方法。應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位范圍程度。壓痛多以病變部位為重。 肌緊張是壁層腹膜受刺激所致，是腹膜炎的重要客觀體征。 輕度肌緊張 ： 早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激所致。 明顯肌緊張 ： 較重的細(xì)菌感染炎癥刺激，如腸穿孔。 高度肌緊張 ： 胃十二指腸穿孔或膽道穿孔的早期。常見急腹癥的鑒別診斷（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔 病例 患者劉 ，男，26歲，因腹痛5小時入院。 5小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，后出現(xiàn)全腹痛，刀割樣痛，伴惡心，無嘔吐，無排氣排便。 既往: 病人有腹部饑餓痛5年，進(jìn)食后減輕。 查體：青年男性，神志情，腹部平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹肌緊張，呈木板樣，全腹壓痛，已上腹部偏右側(cè)壓痛明顯，反跳痛明顯。肝濁音界消失，移動性濁音隱性。腸鳴音消失。 輔助檢查：立位腹部透視見雙側(cè)膈肌下見游離氣體常見急腹癥的鑒別診斷 A. 急性膽囊炎病前進(jìn)油膩飲食，右上腹劇烈絞痛，放射至右肩