項醫(yī)療核心制度印刷版

1、第一章首診負(fù)責(zé)制度一、患者首先就診的科室為首診科室，該科室接診醫(yī) 師為首診醫(yī)師。二、首診醫(yī)師須及時對患者進行必要的檢查， 做出初 步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷資料。三、診斷為非本科疾病時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。四、診斷不明或合并有多科疾病時，需其他科室會診 的按會診制度執(zhí)行。假設(shè)會診意見不一致，參加會診科室醫(yī) 師須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任，假設(shè)雙方仍不 能達成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部 門或醫(yī)院總值班協(xié)調(diào)解決。五、對急危重癥患者，首診醫(yī)師必須采取積極措施及 時予以救治，同時向上級醫(yī)師匯報。危重癥患者如需檢查 或住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。六、復(fù)合傷

2、或涉及多科室的急危重患者搶救， 在未明 確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的 有關(guān)科室須執(zhí)行急危重患者搶救制度， 協(xié)同搶救，不得推 諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做 好相關(guān)記錄。七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同 時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛 號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。八、首診醫(yī)師搶救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不 宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī) 師及以上職稱人員親自觀察病情， 決定是否可以轉(zhuǎn)院，對 需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由首診醫(yī)師 必要時 由醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班先與接收醫(yī)院聯(lián)系，準(zhǔn)備 好相關(guān)

3、病歷資料、對途中注意情況、護送相關(guān)事宜等均須 作好交代和妥善安排，與患方溝通好再予轉(zhuǎn)院。九、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患 者的病情及需本卷須知交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記 錄。十、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行 上述規(guī)定、推諉患者的，將追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和相關(guān) 科室的責(zé)任。十一、非我院診療科目范圍內(nèi)的疾病，接診醫(yī)師應(yīng) 告知患者或家屬并建議其前往相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)就診。第二章三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行， 保證各級臨床 醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療效勞 ，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的診療水平，培養(yǎng)良好的 醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級

4、醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時限主任、副主任醫(yī)師查房科室內(nèi)尚無此職稱人員由 科主任代替執(zhí)行：每周至少2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī) 師、護士長等有關(guān)人員參加，住院期間對一般病情的新入 院患者的首次查房應(yīng)在其入院72小時內(nèi)完成，對急危重患 者應(yīng)即時查房。主治醫(yī)師查房：對一般病情的新入院患者的首次查 房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成，每周至少3次，應(yīng)由住院醫(yī) 師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房。住院醫(yī)師查房：對所管患者要實行24小時負(fù)責(zé)制， 對一般患者每日至少查房兩次，急危重患者隨時觀察病情 變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷， 及時完成病程記錄，匯總、

5、歸納、整理、分析各種檢查化 驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行 情況。參加科室值班。手術(shù)患者術(shù)者必須在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。二、查房根本標(biāo)準(zhǔn)查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)， 以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制， 防止顧 此失彼。下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備 工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器 材等。查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格 要求，不能越級行使權(quán)利。|查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密 必須 戴口罩，必要時戴手套進行操作，站立時應(yīng)有站姿，不 得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語 言，以免造

6、成不良影響及后果。查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任副主任 醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任副主任醫(yī) 師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任副主任醫(yī) 師相對：護士長站立于床尾：其余相關(guān)人員站于周圍，但 應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空 間。六帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、查房內(nèi)容要求科主任、主任副主任醫(yī)師查房：應(yīng)及時解決疑難 病例的診斷和治療，審查對新入院疑難病癥或危重患者的 診斷、治療方案。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。 進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助 主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。

7、抽查醫(yī)囑和護理 執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、 分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、 護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進行判斷并 及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記 錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查 醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師查房：要求重點巡視急危重、疑難、新 入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有方案地巡視一般患 者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢 查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊 檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建 議。負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷

8、，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新 入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記 錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及 時向上級醫(yī)師報告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對急危 重患者隨時檢查并記錄。AVV*第三早會診制度、總那么凡經(jīng)本專科診查后仍不能明確診斷或考慮需他科 協(xié)助診治者、或需多學(xué)科聯(lián)合治療的疑難、復(fù)雜、危重癥 患者，應(yīng)及時申請會診。根據(jù)會診涉及范圍，分為科間會診、院內(nèi)多科聯(lián)合 會診、院外會診；根據(jù)患者病情緩急程度，會診又分為急 會診和一般會診。申請會診必須開具會診醫(yī)囑，并標(biāo)準(zhǔn)填寫會診申請 單，內(nèi)容應(yīng)包括患者病情及診療情況摘要、 申請會診的理 由和目的，會診申請單上應(yīng)明確標(biāo)示會診的

9、種類及申請時 間。如申請會診目的為專項技術(shù)會診，申請科室應(yīng)在會 診申請單中說明有關(guān)要求，會診科室應(yīng)盡量派具備專項技 術(shù)特長人員前往會診。q各科室應(yīng)有相應(yīng)的機制保證每日有相對固定的人 員負(fù)責(zé)接收會診通知，安排醫(yī)師按規(guī)定及時進行會診。六應(yīng)邀會診的醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病情并認(rèn)真檢查、分析，完成會診后書寫書面會診意見并注明會診時間，禁止 在未查看患者、僅查閱病歷情況下簡單下達會診意見。院 內(nèi)多科聯(lián)合會診，因由醫(yī)務(wù)科組織，會診意見由主管醫(yī)師 整理記錄在病歷中。七所有形式的會診，由申請醫(yī)師主管醫(yī)師完成會 診準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)匯報病情并陳述申請會診的目的，全程 參與會診，并在病程記錄中及時記錄包括會診意見及執(zhí)行 情況

10、。院內(nèi)多科聯(lián)合會診，科室各級醫(yī)師、護士長均應(yīng)參 加。各會診醫(yī)師須按會診時間參加并全程參與，特殊情況 不能按時參加的，應(yīng)提前與申請科室做好溝通。二、科間會診一般科間會診由主管醫(yī)師提出，會診申請由上級醫(yī) 師審簽。會診科室應(yīng)在24小時內(nèi)安排主治及以上資質(zhì)醫(yī) 師完成會診。申請科室因特殊情況需會診科室在短時間內(nèi) 完成會診的，應(yīng)與會診科室事先做好溝通，并在會診申請 單上明確會診時間要求。應(yīng)邀科室在會診時假設(shè)遇疑難問題無法提供明確的 診療意見時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)生必須盡快 前往會診，不得 會診。低年資醫(yī)師連續(xù)會診2次以上，患者仍未確診或病 情未得到明顯控制，科室再次申請會診時，,會診科室須安 排

11、更咼級別的醫(yī)生參加?？崎g急會診1. 嚴(yán)格把握急會診指征，原那么上非病情緊急不應(yīng)申請 急會診。2. 急會診除在提交會診申請外，應(yīng)同時 通知會診 科室，簡單交待患者病情。3. 接到急會診申請，會診醫(yī)師須在 10分鐘內(nèi)到達現(xiàn) 場會診。4. 急會診時，被邀請科室主治及以上職稱醫(yī)師不在 時，由值班醫(yī)師立即前往會診，會診后應(yīng)及時向上級醫(yī)師 或科主任匯報，不能處理者，應(yīng)請上級醫(yī)師再次會診。三、院內(nèi)多科聯(lián)合會診主要適用于疑難、危重癥涉及多科疾病或多種治療 方法、需聯(lián)合診療的患者。多科聯(lián)合會診時，會診申請應(yīng)由科主任簽字同意， 確定會診時間，提前報醫(yī)務(wù)科由醫(yī)務(wù)科通知各會診科室按 時參加會診。多科聯(lián)合會診由申請科室

12、主任或副主任主持， 會診 醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱人員參加。遇特殊復(fù)雜病例、或涉及其他非診療技術(shù)問題的會 診必要時可請分管院領(lǐng)導(dǎo)參與并主持。四、院外會診適用于本院一時不能診治的疑難病例，并且患者及 家屬或授權(quán)委托人同意，或患者、家屬有堅持請院外專家 會診的特殊要求者。會診申請經(jīng)科主任簽字同意后，報送醫(yī)務(wù)科審批， 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)與所邀請單位醫(yī)務(wù)管理部門聯(lián)系。院外會診由申請科室科主任主持，科室各級醫(yī)師、 護士長應(yīng)參加。涉及多家醫(yī)院的重大會診時，科室各級醫(yī)師、護士 長應(yīng)參與，醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科科長應(yīng)親自參加。五、門診間會診門診首診醫(yī)師診治有困難的病例，可請本?？粕霞?醫(yī)師會診。門診首診醫(yī)師診治的

13、病例，如發(fā)現(xiàn)或高度考慮 有超出本?？频募膊?，而且需要及時處理的，首診醫(yī)師必 須按照“首診負(fù)責(zé)制記錄好門診病歷，進行必要的初步 處理后，聯(lián)系相關(guān)專科醫(yī)師會診。門診患者就診3個?？苹蛟谝粋€?？凭驮\3次以上 尚未明確診斷的病例、涉及多科疾病或多種治療方法、 需 要聯(lián)合診治的病例，接診醫(yī)師在征得患者本人同意后可提 出院內(nèi)多科聯(lián)合會診申請。第四章分級護理工作制度分級護理是患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情 和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為特級、 一級、二級和三級護理4個級別。在住院患者一覽表上采 用不同顏色進行標(biāo)識，特級和一級用紅色標(biāo)志，二級用黃 色標(biāo)志，三級護理可不做標(biāo)識，患者床頭卡標(biāo)

14、注相應(yīng)的護 理級別。護士實施的護理工作包括：密切觀察患者的生命 體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀 察、了解患者的反響；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供 照顧和幫助；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一、特級護理病情依據(jù)：1. 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的2. 重癥監(jiān)護患者；3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患 者;6. 實施連續(xù)性腎臟替代治療CRRT，并需要嚴(yán)密監(jiān) 護生命體征的患者；7. 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。 護理要求：1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2. 根

15、據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4. 根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和?？谱o理，如 口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安 措施；5. 保持患者的舒適和功能體位；6. 實施床旁交接班。二、一級護理病情依據(jù)1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如 口腔護理、

16、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安 措施；5. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理病情依據(jù)1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2. 生活局部自理的患者。護理要求：1. 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施；5. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理病情依據(jù)1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護理要求：1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 提供護理相關(guān)

17、的健康指導(dǎo)。附：住院患者根底護理效勞工程試行、特級護理工程工程內(nèi)涵備注晨間護理1整理床單位1次/日2面部清潔和梳頭3口腔護理晚間護理整理床單位1次/日2面部清潔3口腔護理4會陰護理5足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進 食/水臥位護理協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時2.協(xié)助床上移動必要時3壓瘡預(yù)防及護理排泄護理失禁護理需要時2床上使用便器需要時3留置尿管護理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護理1協(xié)助更衣需要時2床上洗頭1次/周3指/趾甲護理需要時患者平安管理、一級護理A、患者生活不能自理工程工程內(nèi)涵備注晨間護理整理床單位1次/日2面部清潔和梳頭3口腔護理晚間護理整理床單位1次/日2面部清潔3

18、口腔護理4會陰護理5足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進 食/水臥位護理1協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時2.協(xié)助床上移動必要時3壓瘡預(yù)防及護理排泄護理1失禁護理需要時2床上使用便器需要時3留置尿管護理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護理1協(xié)助更衣需要時2床上洗頭1次/周3指/趾甲護理需要時患者平安管理B患者生活局部自理工程工程內(nèi)涵備注晨間護理1整理床單位1次/日2協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護理1協(xié)助面部清潔1次/日2協(xié)助會陰護理3協(xié)助足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進 食/水臥位護理協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次/2小時2.協(xié)助床上移動必要時3壓瘡預(yù)防及護理排泄護理失禁護理需要時2協(xié)助床上使用便器需要

19、時3留置尿管護理2次/日協(xié)助溫水擦浴1次/2-3日其他護理協(xié)助更衣需要時2協(xié)助洗頭3協(xié)助指/趾甲護理患者平安管理、二級護理A、患者生活局部自理工程工程內(nèi)涵備注晨間護理1整理床單位1次/日2協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護理協(xié)助面部清潔1次/日2協(xié)助會陰護理3協(xié)助足部清潔對非禁食 患者協(xié)助進 食/水臥位護理協(xié)助患者翻身及有效 咳嗽1次12小時2.協(xié)助床上移動必要時3壓瘡預(yù)防及護理排泄護理失禁護理需要時2協(xié)助床上使用便器需要時3留置尿管護理2次/日協(xié)助沐浴 或擦浴1次/2-3日其他護理協(xié)助更衣需要時2協(xié)助洗頭3協(xié)助指/趾甲護理患者平安管理患者平安管理B患者生活完全自理工程工程內(nèi)涵備注理床單位1次/日患者平

20、安管理四、三級護理工程工程內(nèi)涵備注理床單位1次/日患者平安管理第五章醫(yī)師值班、交接班制度一、醫(yī)院設(shè)置總值班，各臨床、醫(yī)技科室必須設(shè) 有值班人員，值班人員分為一線值班和二線值班，一 線值班人員必須留宿醫(yī)院內(nèi)，二線值班人員必須保證 通訊暢通，根據(jù)科室患者情況和一線值班人員能力， 或留宿醫(yī)院，或保證接到呼叫后能及時回到科室。二、值班醫(yī)師必須為具備獨立處理臨床醫(yī)療事務(wù) 能力的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，非我院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨 值班。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)服從科室的值班安排，如確有特 殊情況需要調(diào)換班者，須經(jīng)科主任同意方可調(diào)班。四、醫(yī)師值班期間必須堅守崗位，值班人員不得 在值班期間進行與職業(yè)身份不符的活動；嚴(yán)禁擅離職 守

21、，如因參加其他科室急會診、協(xié)助搶救等情況需要 短時間離開病區(qū)時，必須向值班護士說明并留下行蹤, 接到呼叫后應(yīng)及時回應(yīng)并盡快趕回病房。五、夜間及節(jié)假日等非正常辦公時間科室的臨時 性醫(yī)療處置由值班人員負(fù)責(zé)。臨床病區(qū)值班醫(yī)師須負(fù) 責(zé)科室所有急危重癥患者的觀察、治療和搶救以及急 會診、急診入院患者的診查與處理及病程記錄書寫等， 同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值 班醫(yī)師技師應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項檢查、檢 驗工作，以保證配合臨床診療搶救需要。六、一線值班人員遇疑難問題時，應(yīng)及時報告二 線值班，必要時報告科主任，遇重大事件須同時報告 醫(yī)院總值班。七、一線值班人員必須提前15分鐘到崗進行交接

22、班。在接班的人員未到崗，或兩班人員未完成有效交 接前，上一班值班人員不得離開崗位。八、醫(yī)師交接班時，應(yīng)巡視病房，危重患者和當(dāng) 天新入院患者應(yīng)床邊交接。交接班內(nèi)容應(yīng)記錄在交接 班記錄本上，并執(zhí)行交班人員和接班人員雙簽名。九、一線值班人員不能“一崗雙責(zé)，如即值班又 坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診 處理事項時，應(yīng)交由備班人員進行處理。十、每日晨會上值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病 區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及 尚待處理的問題。第六章疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1 周以上診斷不明或者療效較差的病例；病情復(fù)雜疑難 或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的

23、罕見疾病；病情危重或者 需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他 病例。二、討論應(yīng)由各科室自行提出，科主任或者副主 任醫(yī)師以上職稱人員主持，至少有 2名具有主治及以 上專業(yè)技術(shù)職稱的人員參加，本科組其他各級醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室 專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng) 導(dǎo)參加，或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前由主管醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備， 必要時提前將病歷資料整理提交給參加討論人員；討 論時由主管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；本 科組上級醫(yī)師進行必要的補充，提出開展本次討論的 目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對 該案例充分發(fā)表意見

24、和建議；最后由主持人進行總結(jié), 并確定進一步診療方案。四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷內(nèi)，并 應(yīng)有討論主持者審核簽名，并記入病歷和?疑難危重 病例討論記錄本?中。第七章急危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作，一般由科主任、主 治及以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救?？浦魅位蛑?治及以上職稱醫(yī)師不在場時，由在場的職稱最高的醫(yī) 師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或二線醫(yī)師。 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救 不受其執(zhí)業(yè)范圍的限制。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救 的患者必要時及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管院領(lǐng)導(dǎo), 以便組織有關(guān)科室協(xié)助搶救事宜。二、各科室接到搶救急會診通知后，原那么上由主

25、 治醫(yī)師及以上職稱人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救 工作。主治醫(yī)師及以上職稱人員如因其他醫(yī)療工作無 法及時到場時，應(yīng)由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救， 并及時將情況向上級醫(yī)師匯報，不得以任何借口拒絕、 延誤搶救。上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到 達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。三、參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法 規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊 重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防過失事故和醫(yī)療糾 紛的發(fā)生。四、急危重患者的搶救工作必須全力以赴，各科 室要建立綠色通道機制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。五、參加搶救工作的護理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行主持 搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑

26、 執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生 過失事故。醫(yī)師在搶救結(jié)束后應(yīng)及時補開醫(yī)囑。六、搶救過程由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄 在病程記錄中，搶救過程中來不及記錄的應(yīng)在搶救結(jié) 束后6小時內(nèi)如實補記，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主 持搶救的人員要審核簽字。七、一切搶救物品實行六固定定數(shù)量、定位置、 定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修。各類搶 救設(shè)備要保持性能良好，防止搶救時出現(xiàn)故障。搶救室物品一律不許外借，值班護士要做好物品交接工作， 并做好簽名記錄。八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對搶救經(jīng) 過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿需經(jīng)二

27、人核對前方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。九、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單 位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。涉及 醫(yī)療糾紛或法律法規(guī)者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、投訴管 理科等相應(yīng)部門。十、需跨科搶救的急危重患者，及時請相關(guān)科室 參與搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科正常上班時間或總值 班節(jié)假日及夜間負(fù)責(zé)組織搶救工作，并指定主持 搶救工作者。十一、藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室， 應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒 絕或延誤，后勤部門應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十二、科主任、護士長應(yīng)組織醫(yī)護人員對重大搶 救病例進行討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不

28、斷提高急 危重患者的搶救水平。第八章術(shù)前討論制度一、除以緊急搶救生命的急診手術(shù)外，所有住院 患者三級手術(shù)、重大手術(shù)、非方案再次手術(shù)、高風(fēng)險 手術(shù)、新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，術(shù)者必須參 加。其中高風(fēng)險手術(shù)、新開展的手術(shù)和可能導(dǎo)致殘疾、 器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手術(shù)，必須 書寫?手術(shù)方案書?，?手術(shù)方案書?在術(shù)前 3天內(nèi)書 寫完畢后交醫(yī)務(wù)科審批。二、術(shù)前討論由科主任或其授權(quán)的副主任、科內(nèi) 高年資醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、責(zé) 任護士及有關(guān)人員參加，必要時可請醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科 室人員參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手 術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或者事 先完

29、成相關(guān)學(xué)科會診。三、術(shù)前討論內(nèi)容包括手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備如特殊檢查、血源等、手術(shù)方案、術(shù)中可 能發(fā)生的困難與意外以及防范措施、麻醉選擇、術(shù)后 護理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。四、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項準(zhǔn)備工作， 負(fù)責(zé)介紹病史、病情及檢查情況，提供有關(guān)材料，做 好討論記錄，參加人員充分進行討論，提出針對性意 見和建議，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，首次 討論難以確定適宜的治療方案時應(yīng)進行屢次討論。五、術(shù)前討論結(jié)束前方可開具手術(shù)醫(yī)囑、 簽署?手 術(shù)知情同意書?。六、術(shù)前討論記錄隨病歷歸檔。第九章死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應(yīng)進行死亡病例討論，一般要 求在患者死亡后一周內(nèi)完成

30、；特殊病例應(yīng)當(dāng)及時討論； 尸檢病例可待病理報告出具后一周內(nèi)必須再次討論。二、由科主任主持，科室全體醫(yī)護人員參加，必 要時請相關(guān)科室人員、醫(yī)務(wù)科人員或分管副院長參加。三、死亡病例討論程序：討論前主管醫(yī)師必須完成死亡記錄。討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死 亡原因。討論內(nèi)容應(yīng)包括診斷是否正確、有無延誤診斷 或漏診；處理是否適當(dāng)和及時；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng) 吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和改良措施。參加討論人員應(yīng)本著科 學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進 行分析，最后由主持人對討論進行總結(jié)。四、討論情況及結(jié)論應(yīng)由主管醫(yī)師詳實記錄在病 歷和?死亡病例討論登記本?中，討論記錄主持人須 審核、簽名。第十章

31、查對制度一、臨床科室開具醫(yī)囑、處方或各種檢查診療申請單時，應(yīng) 查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號。在進行各種檢查或治療操作前，操作者應(yīng)核對 患者姓名、性別、年齡、床號，操作前必須檢查器械 用品等是否適宜及完好。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對。三查：操作前、 操作中、操作后；十對：對床號、姓名、性別、年齡、 藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量，是否 有變質(zhì)、渾濁、沉淀、絮狀物等，查看標(biāo)簽、有效期 和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、 限、劇、精神類藥物時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥時 要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；同時使

32、用多 種藥物時，要注意配伍禁忌。六輸血前，需經(jīng)兩名醫(yī)護人員認(rèn)真核對，核對內(nèi) 容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院 號、血型；以及供血者條形碼、血型、血袋號、血液 成分種類、數(shù)量、質(zhì)量、采血日期和保存有效期等， 并仔細(xì)檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常， 核對無誤前方可進行輸血治療。七醫(yī)囑查對時發(fā)現(xiàn)有錯誤、不合理、或存在疑問 時，應(yīng)暫時停止執(zhí)行，并及時向有關(guān)醫(yī)師提出，更正 或確認(rèn)后再執(zhí)行。二、手術(shù)室術(shù)前接患者時，必須查對科別、床號、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位，查對術(shù)前用藥、 配血報告、藥敏試驗結(jié)果等。麻醉實施前、手術(shù)開始前、術(shù)后患者離開手術(shù) 室前，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、

33、巡回護士必須嚴(yán)格執(zhí)行 ?手術(shù)平安核查制度?，按要求逐步完成相應(yīng)工程的核 查工作。凡體腔或深部組織手術(shù)，必須在術(shù)前、縫合前、 后清點核對所有紗布、敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護士與術(shù)者核對，方 能填病理檢驗單送檢。三、藥房調(diào)劑處方時：1. 查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、 處方日期；2. 查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；3. 查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4. 查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)藥時：1. 查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否 相符；2. 查對標(biāo)簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；3. 查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；4. 查對姓名、年齡，并交待用法及本卷須知。四、血庫血

34、型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙 查雙簽，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓 名、年齡、血型、交叉配血結(jié)果、血液有無凝血或溶 血，血袋有無破裂、滲漏。血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻 血者的姓名或條形碼、血型，血液品種，采血日期, 有效期及時間，血袋編號或條形碼，儲存條件。五、檢驗科采集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、檢測工程、樣本容器及檢查目的。接收標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、條形碼編號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑質(zhì)量、標(biāo)本質(zhì)量、檢驗工程 與標(biāo)本是否相符。檢驗后，查對目的、結(jié)果是否缺項等。發(fā)報告時，查

35、對檢驗工程、結(jié)果、患者姓 名、科別。六收集病理標(biāo)本時，查對科別、住院號、患 者姓名、性別、年齡、標(biāo)本固定情況、病檢申請單。六、放射科檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、片號、 部位及檢查目的。治療時，查對科別、姓名、性別、年齡、部位、 條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時，應(yīng)當(dāng)查對患者是否對造影劑過 敏。發(fā)報告時，查對檢查工程、診斷、患者姓名、 科別。七、理療針灸室各種治療時，查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異 物。針灸治療前，查對科別、床號、住院號、姓名、 性別、年齡、部

36、位、針的數(shù)量和質(zhì)量。取針時，查對針數(shù)和有無斷針。八、其他各檢查室檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、 檢查工程及目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié) 果。發(fā)報告時，查對檢查工程、結(jié)果、患者姓名、 性別、年齡、科別。九、消毒供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔 度。器械敷料消毒完畢，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處 理情況及是否注明失效期。發(fā)消毒物品時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否 達標(biāo)。第十一章手術(shù)平安核查制度為進一步加強醫(yī)院手術(shù)平安管理，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)平安 核查工作，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤, 確

37、保醫(yī)療平安，特制定本制度。一、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方以下簡稱三方分別在 麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同 對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息 的標(biāo)識以便核查。四、各手術(shù)科室必須標(biāo)準(zhǔn)填寫手術(shù)通知單，確保 名稱標(biāo)準(zhǔn)正確，尤其“左、“右必須正確注明。五、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并逐項填寫?資源縣人民醫(yī)院手術(shù)平安 核查表?。六、實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)者或I助、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室

38、護士三方按?資源縣人民醫(yī)院手術(shù) 平安核查表?依次核對患者身份姓名、性別、年齡、 住院號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、 麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈 通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù) 前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：由手術(shù)者或I助主持，三方共同 核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù) 部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備 情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī) 師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持，手術(shù) 者或I助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者 身份姓名、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥

39、、 輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)?手術(shù)平安核查表?由巡回護士根據(jù)三方檢查 情況逐項填寫。患者離開手術(shù)室前三方確認(rèn)后分別在 ?手術(shù)平安核查表?上簽名。七、手術(shù)平安核查必須按照上述步驟依次進行， 每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填 寫表格。八、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù) 醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù) 室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。九、住院患者?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病歷中 保管，非住院患者?手術(shù)平安核查表?由手術(shù)室負(fù)責(zé) 保存1年。十、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科 室實施手術(shù)平安核查制度

40、的第一責(zé)任人，應(yīng)加強對本 科室手術(shù)平安核查的管理。十一、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)平安核 查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改良的措施 并加以落實。第十二章手術(shù)分級管理制度根據(jù)國務(wù)院?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?和衛(wèi)生部?醫(yī) 院分級管理方法?要求，為提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和 效勞質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患 雙方的合法權(quán)益，在總結(jié)國內(nèi)醫(yī)院手術(shù)管理經(jīng)驗的基 礎(chǔ)上，結(jié)合我院實際，制定我院手術(shù)分級管理制度。一、手術(shù)分級手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔 鏡手術(shù)及麻醉方法以下統(tǒng)稱手術(shù)。依據(jù)其技術(shù)難度、 復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險 度較小的

41、各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng) 險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng) 險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度 大的各種手術(shù)。二、醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng) 技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有 手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年 以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。2. 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年 以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從 事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師1低年資主治醫(yī)師

42、：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年 以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2 年以內(nèi)者。2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年 以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2 年以上者。副主任醫(yī)師：1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2 年以上者。2.高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以上者。三、手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持 一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的根底 上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī) 師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高

43、年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級 醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級 醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項 目手術(shù)及科研工程手術(shù)。對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手 術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格四、審批程序手術(shù)科室科主任對所有手術(shù)進行審批，并組織 術(shù)前討論。需要多學(xué)科會診的，至少提前 1天報醫(yī)務(wù) 科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診并審批?？浦魅螌徟究泼坷中g(shù)的術(shù)者和助手名單， 確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)， 簽字生效。原那么上， 不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證 有上級醫(yī)師

44、在場指導(dǎo)?；颊哌x擇醫(yī)生以執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前 提。五、審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及 不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。各級手術(shù)必須 由科主任在手術(shù)通知單上簽字。六、特殊審批資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主 管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。 由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè) 學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入 證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手 術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高 度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)

45、科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或 提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé) 執(zhí)行。急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時， 可施行手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手 術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告科主任。但在需緊急搶救 生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期 間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下， 有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)， 不得延誤搶救時機。新技術(shù)、新工程手術(shù)新技術(shù)、新工程手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng) 科內(nèi)討論，上報醫(yī)務(wù)科，由分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科審批, 醫(yī)務(wù)科備案。需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)1. 該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)；2. 可

46、能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；3. 預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)； 4.可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存非方案再次手 術(shù)；5. 邀請省、市內(nèi)外專家參加的手術(shù)；6. 被手術(shù)者系外賓、華僑、港澳臺同胞、特殊人 士縣領(lǐng)導(dǎo)、縣內(nèi)知名人士的手術(shù)；以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報 醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。六外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須 按?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)師外出會診管理規(guī)定?的要求 辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得 超出其在本細(xì)那么規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。七、行政管理為了確保醫(yī)療平安，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任， 實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級

47、 醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手 術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越 級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變 預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍 規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn) 并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上 級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診、未參加術(shù)前討論、而直 接參加手術(shù)。新技術(shù)、新工程手術(shù)必須征得患者或直系家屬 的知情同意，并簽署知情同意告知書。醫(yī)院根據(jù)各手術(shù)醫(yī)師職稱等相關(guān)資質(zhì)的變動情 況和日常能力進行定期評估原那么上每 2年1次的， 對其手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。對違反本制度的科室和責(zé)

48、任人，一經(jīng)查實，將 追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的， 追究相應(yīng)人員責(zé)任。七明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保 障醫(yī)療平安，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室 及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。第十三章 新技術(shù)新工程準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度為促進我院持續(xù)開展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水 平，進一步標(biāo)準(zhǔn)新技術(shù)、新工程的申報和審批流程， 完善新技術(shù)工程的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療 平安，提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合我院的實際，特制定我院 新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用管理制度。一、新技術(shù)、新工程是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用 于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：使用新試劑的診斷工程；使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和

49、治療工程；創(chuàng)傷性診斷和治療工程；生物基因診斷和治療工程；使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療工程； r 六其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、 新工程。二、我院對新技術(shù)工程臨床應(yīng)用實行三類管理。第一類醫(yī)療技術(shù)工程：平安性、有效性確切， 由我院審批后可以開展的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)工程：平安性、有效性確切， 但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報上級衛(wèi)生 行政部門批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)工程。第三類醫(yī)療技術(shù)工程：平安性、有效性不確切， 風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源， 必須報上級衛(wèi)生行政部門審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù) 工程。三、新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入申報流程：開展新技術(shù)、新工程的臨床、醫(yī)技

50、科室，工程 負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，認(rèn) 真填寫?資源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新工程備案 登記本?附件1，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意 后報送醫(yī)務(wù)科。在?申報表?中應(yīng)就以下內(nèi)容進行詳細(xì)的闡述：1. 擬開展的新技術(shù)、新工程目前在國內(nèi)外或其它 省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用根本情況；2臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；3. 詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評價方法，對有效性、 平安性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經(jīng) 濟效益進行科學(xué)預(yù)測；4. 技術(shù)路線：技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和操作流程； 5.擬開展新技術(shù)、新工程的科室技術(shù)力量、人力 配備和設(shè)施等和各種支撐條件；6.詳細(xì)闡述可預(yù)見的風(fēng)險評估以及應(yīng)對風(fēng)險的處

51、理預(yù)案。擬開展的新技術(shù)、新工程所需的醫(yī)療儀器、藥 品等須提供?生產(chǎn)許可證?、?經(jīng)營許可證?、?產(chǎn)品合 格證?等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。申報的新技術(shù)、新工程需在我院執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可 證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)。四、新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入審批流程：醫(yī)務(wù)科對科室申報的新技術(shù)、新工程進行審查， 審查內(nèi)容包括：1. ?資源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新工程備案 登記本?2. 申報新技術(shù)、新工程是否符合國家相關(guān)法律法 規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；3. 申報的新技術(shù)、新工程是否具有科學(xué)性、先進 性、平安性、可行性和效益性；4. 申報的新技術(shù)、新工程所使用的醫(yī)療儀器和藥 品資質(zhì)證件是否齊全；5. 參加科室的成員、專業(yè)

52、、職務(wù)、職稱、相關(guān)研 究業(yè)績、分工及職責(zé)、是否能夠滿足開展需要；6. 其他應(yīng)當(dāng)提交的材料。醫(yī)務(wù)科審核符合條件的，交醫(yī)院倫理委員會、 醫(yī)療技術(shù)管理委員會進行論證、審批，對于開展的第 一類新技術(shù)、新工程，經(jīng)過醫(yī)院同意后即可施行，并 將倫理委員會意見、醫(yī)療技術(shù)委員會意見記錄在?資 源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新工程備案登記本?附 件1。對于第二類、三類醫(yī)療技術(shù)，需按相關(guān)文件要 求上報到上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)前方可實施。對于各科室所提出的新技術(shù)、新工程的準(zhǔn)入申 請，無論批準(zhǔn)與否，醫(yī)務(wù)科均給予答復(fù)。五、新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)、新工程，實行科室主任負(fù) 責(zé)制，按方案具體實施，醫(yī)務(wù)科

53、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以 確保此工程順利開展并取得預(yù)期效果。在新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師 應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托 人的意見、在征得其同意并在?知情同意書?上簽字 前方可實施。新技術(shù)、新工程在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)以下情 況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該工程的臨床應(yīng)用， 并啟動醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù) 案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向醫(yī)務(wù)科報告。醫(yī) 務(wù)科根據(jù)實際情況報告醫(yī)療技術(shù)管理委員會，由醫(yī)療 技術(shù)管理委員會決定是否啟動新技術(shù)、新工程中止流 程。1. 開展該項技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或 者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化， 不能正常臨

54、床應(yīng)用的；2. 發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；3. 發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患的； 4.發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。六、新技術(shù)、新工程監(jiān)督管理流程：醫(yī)務(wù)科做為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、 新工程進行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)、新項 目管理檔案，對全院開展新技術(shù)、新工程不定期進行 督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并催促相關(guān)科室及時 采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險降到最低程度。醫(yī)務(wù)科定期追蹤工程的進展情況，對其療效、 社會效益及經(jīng)濟效益進行分析評估。新技術(shù)、新工程時限周期為一年，起始時間從 醫(yī)院批準(zhǔn)或上級衛(wèi)生部門批準(zhǔn)之日起計算。每季度科室向醫(yī)務(wù)科上交?新技術(shù)、 新工程季度 工作報告表?附件2，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證 掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反 應(yīng)、隨訪情況、平安性、有效性等。各科室在開展新技術(shù)、新工程過程中所遇到的 各種問題，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報，周期滿后將開展新 技術(shù)、新工程的情況做出書面匯總，填寫?新技術(shù)、 新工程年度工作報告?附件3，內(nèi)容包