外科股骨頸骨折臨床路徑

1、股骨頸骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10 : S72.00 ）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(ICD-9-CM-3:81.51-81.52)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、F肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié) X線片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社

2、）1. 年齡65歲以上且骨折按 Garden分型為m型、川型的患者。2. 無嚴重的合并癥。3. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平較好。4. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平差，或相對高齡患者建議行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。5. 患者經(jīng)濟狀況。6. 患者及家屬的意見。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-18 天。五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：S72.00 股骨頸骨折疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。3. 單純閉合性股骨頸骨折。4. 除外病理性骨折。六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3 天。1. 必須的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

3、2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；3）凝血功能 ;傳染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查；2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者） ；血心梗三項、 D- 二聚體及 C- 反應(yīng)蛋白等。3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診；科內(nèi)病例討論。七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。術(shù)前 30 分鐘應(yīng)用。2.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 。術(shù)前 24 小時停用。八）手術(shù)日為入院第

4、4-6 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：半髖或全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-14 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目： 血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer 、雙下肢深靜脈彩超 /CTPA 。3. 術(shù)后處理：1 ）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行；2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南3 ）術(shù)后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議4 ）術(shù)后康復(fù)：以主動

5、鍛煉為主，被動鍛煉為輔。十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） ，無皮瓣壞死。3. 術(shù)后 X 線片證實假體位置滿意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。）變異及原因分析。骨折、1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥： 深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾 病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院 費用。3. 人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇：由于患者病情不同

6、，選擇不同的關(guān)節(jié)假體類型，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。適用對象:患者姓名: 住院日期: 時間I主 要 診 療 工 作股骨頸骨折臨床路徑表第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10 : S72.00） 行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51全髖；81.52半髖） 性別：年齡：住院號：_ 年 月 日 出院日期： 年 月住院第天 上級醫(yī)師查房于手術(shù)前 評估 確定診斷和手術(shù)方案 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會 診 收集回歸的化驗單，完 善病程記錄住院第1天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、 上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢皮牽引患者及家屬簽

7、字（入院記錄第及病情告知單）日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天1""住院第3-5天（術(shù)前日 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 術(shù)前病例討論，決定手術(shù)方 案完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知 情同意書、輸血同意書、委 托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/ 或家屬交待麻醉注意事項并 簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前創(chuàng)傷科護理常規(guī)創(chuàng)傷科護理常規(guī)臨時醫(yī)囑： 一 /二級護理 一 /二級護理術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神飲食飲食經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉患肢皮牽引制動患肢皮牽引全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前抗

8、凝術(shù)前抗凝術(shù)前禁食水臨時醫(yī)囑： 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病術(shù)前抗生素皮試血、尿常規(guī)；血型，凝血功能；肝用藥術(shù)前留置導(dǎo)尿管腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；感臨時醫(yī)囑：術(shù)區(qū)備皮染性疾病篩查；胸片、心電圖根據(jù)會診科室要求安排術(shù)前灌腸髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查和化驗單配血（必要時） 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功鎮(zhèn)痛等對癥處理其他特殊醫(yī)囑能、超聲心動圖、血氣分析、心梗三項、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白等主要,護理:工作,: 1:病情無變異1.記錄2.入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護理評估觀察及護理患肢牽引、制動情況 防止皮膚壓瘡護理指導(dǎo)功能鍛煉:有，原因：觀察患者病情變化做好手術(shù)前物品準(zhǔn)備防止皮膚壓瘡護理提醒患者術(shù)

9、前禁食水心理和生活護理術(shù)前心理護理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)區(qū)備皮術(shù)前宣講夜間巡視無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.護士 簽名 醫(yī)師 簽名住院第5-7天（術(shù)后第日）時間住院第4-6天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā) 癥麻醉醫(yī)師查房，確定麻醉并發(fā)癥 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 向患者及家屬交待手術(shù)后 注意事項確定有無手術(shù)并發(fā)癥 觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相 應(yīng)處理住院第竺天（術(shù)后第三日） 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指

10、導(dǎo)患者功能鍛煉長期醫(yī)囑:創(chuàng)傷科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑：氣壓式血液循環(huán)驅(qū) 動（器）、防旋鞋固定（必要時）長期醫(yī)囑:創(chuàng)傷科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑：氣壓式血液 循環(huán)驅(qū)動（器）、防旋鞋固長期醫(yī)囑:創(chuàng)傷科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑：氣壓式 血液循環(huán)驅(qū)動（器）、防主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察并記錄引流量夜間巡視臨時醫(yī)囑：定（必要時）旋鞋固定（必要時）心電監(jiān)護、吸氧（根

11、據(jù)病情需要）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：補充膠體、晶體液體復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)及生化復(fù)查血常規(guī)（必要時）胃粘膜保護劑 輸血及/或補晶體、膠體液輸血及或補晶體、膠體止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）液（必要時）急查血常規(guī)換藥換藥，拔引流管 輸血（根據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛等對癥處理鎮(zhèn)痛等對癥處理觀察患者病情變化并及時 報告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察并記錄引流量夜間巡視觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動 夜間巡視病情 變異 記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.住院第8型天（術(shù)后第4日）住院第9-17天（術(shù)后第5-

12、13 日）時間主 要 診 療 工 作住院第7-9 天（術(shù)后第左日） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛 煉情況反復(fù)強調(diào)術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不 良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等所有 病歷資料向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項，如： 復(fù)診的時間、地點，發(fā)生 緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：創(chuàng)傷科術(shù)后護理常規(guī)創(chuàng)傷科術(shù)后護理常規(guī)出院帶藥二級護理二級護理日后拆線換

13、藥（根據(jù)飲食飲食傷口愈合情況，預(yù)約拆線抗生素 抗生素（如體溫正常，傷口情時間）術(shù)后抗凝況良好，無明顯紅腫時可以停 一月后門診復(fù)查 其他特殊醫(yī)囑：氣壓式血止抗生素治療）如有不適，隨時來診液循環(huán)驅(qū)動（器）、防旋術(shù)后抗凝鞋固定 其他特殊醫(yī)囑：氣壓式血液循術(shù)后功能鍛煉環(huán)驅(qū)動（器）、防旋鞋固定臨時醫(yī)囑：術(shù)后功能鍛煉復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功臨時醫(yī)囑：能、電解質(zhì)（必要時）復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電補液（必要時）解質(zhì)（必要時）傷口換藥（必要時）補液（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理主要觀察患者病情變化觀察患者病情變化護理術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉工作指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動術(shù)后心理和生活護

14、理夜間巡視指導(dǎo)、幫助患者辦理出院 手續(xù)出院宣教病情 變異 記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天適用對象:患者姓名: 住院日期: 時間股骨頸骨折臨床路徑患者告知單第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10 : S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51全髖；81.52半髖）性別：年齡：住院號：，年 月 日 出院日期： 年 月醫(yī) 生 的 工 作住院第1天接診病人，到床旁自我 接受詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房初步診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、 首次病程、上級醫(yī)師查 房等病歷書寫完善術(shù)前檢查 患肢皮

15、牽引 患者及家屬簽字（入院 記錄第1頁及病情告知 單）住院第2天 上級醫(yī)師查房，進一步 補充完善病情、病史等 資料觀察癥狀、體征 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢 查完成必要的相關(guān)科室 會診住院第3-5天（術(shù)前日）上級醫(yī)師查房，根據(jù)各項輔助檢 查，明確診斷與患者及家屬做好交流、溝通， 確定治療方案向患者及（或）家屬交待圍手術(shù) 期注意事項并簽署各項醫(yī)療文 書：手術(shù)知情同意書、輸血同意 書、委托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書） 麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家 屬交待麻醉注意事項并簽署麻 醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備護 士 的 工 作接待患者，安排床位 入院宣教，交待住院期 間注意事項介紹病房環(huán)境、設(shè)

16、施設(shè) 備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理完成護理病歷協(xié)助完成部分檢查 禁止陪床，交待護工事 宜。協(xié)助完成各項檢查 觀察患者病情變化 教會患者咳嗽方法， 行呼吸功能訓(xùn)練 按時翻身，防止皮膚壓 瘡護理，觀察末梢血運 情況心理和生活護理做好備皮、抗生素皮試等術(shù)前準(zhǔn) 備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理患 者 及 家 屬 的 工 作準(zhǔn)備必備生活用物（如 洗刷用具）配合醫(yī)生的詢問和檢 查，如實告知醫(yī)生您過 去的疾病和藥物過敏 情況。家屬準(zhǔn)備拐杖、防旋 鞋、助行器等。禁止在病房內(nèi)吸煙家屬督促患者做呼吸 功能鍛煉2次 配合醫(yī)生工作 出現(xiàn)問題及時與醫(yī)護 人員反應(yīng)患者及家屬配合醫(yī)護工作，并簽 署各項知情同意書入院第_5

17、-7_天（術(shù)后第一天）日期醫(yī) 生 的 工 作入院第_4-6_天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后手術(shù)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，協(xié)助重 癥監(jiān)護室完成各項監(jiān) 護及治療工作。向患者及/或家屬交代 手術(shù)過程概況及術(shù)后 注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥 并做相應(yīng)處理進一步交流溝通（與其 家屬）檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作是 否完善及有否異常情 況決定繼續(xù)手術(shù)或終止 重癥監(jiān)護室查房， 明確是否轉(zhuǎn)科（回病房） 完善醫(yī)囑上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體 溫、生命體征情況等并 作出相應(yīng)處理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛 煉護 士 的 工 作完成術(shù)前準(zhǔn)備，注射術(shù) 前藥物進行術(shù)前宣教，叮囑患

18、者禁食水評估病人，進行心理護 理通知ICU準(zhǔn)備床位 術(shù)前30分鐘靜脈輸入 抗生素觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生巡視觀察生命體征及 引流情況術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛 煉患肢穿防旋鞋固定制 動（必要時）消毒病房，準(zhǔn)備床位，備齊用物如回病區(qū)，與 ICU交 接病情觀察病情，注意傷口滲 血及肢體腫脹情況，完 成治療進行術(shù)后指導(dǎo)指導(dǎo)飲食，保持皮膚清 潔患 者 及 家 屬 的 工 作 準(zhǔn)備清潔開衫衣褲如有任何不適及時通知 保管病人隨身佩戴飾醫(yī)護人員品及假牙術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥、 備患側(cè)防旋鞋（必要禁食水時） 耐心等待配合醫(yī)護工作協(xié)助保持引流管通暢， 避免脫落，協(xié)助病人進食，擦洗皮膚如有任何不適及時通知醫(yī)護人員入院第_6-8_天（術(shù)后第二天）日期 觀察病情變化 觀察病情變化 調(diào)整醫(yī)囑 調(diào)整醫(yī)囑 檢查傷口并換藥，必 指導(dǎo)并檢查患肢功能要時拔除引流管