特殊類型的腹腔鏡闌尾切除術(shù)

1、特殊類型的腹腔鏡闌尾切除術(shù)6.5 個王存川 陳鋆 許朋 徐以浩摘 要 目 的 探討 擴大腹 腔鏡外 科手術(shù)的適應(yīng)證范圍。方 法 2.5月孕婦3例，6070歲老年患者12例，1115歲患者5例，膽囊旁闌尾2 例，盆腔位闌尾 4例，蛔蟲性闌尾炎 1 例，除 1 例全麻外，均于硬膜外麻 下作 了腹腔 鏡闌 尾切除術(shù)。結(jié) 果 均成 功完成 手術(shù)， 手術(shù) 時間平 均 30.5 分 鐘 。1 例 患 者 術(shù) 中 漏 診 直 腸 上 段 癌 ，術(shù) 后 6 天 確 診 。戳 口 感 染 1 例 。結(jié) 論 腹 腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快及瘢痕小等優(yōu)點，對孕婦、老年人、 小兒、異位闌尾及蛔蟲性等特殊類型的闌

2、尾炎，也能體現(xiàn)其優(yōu)點，值得進步探索。關(guān)鍵詞：腹腔鏡 闌尾切除術(shù) 妊娠 老年 兒童 闌尾炎 作者單位:510630 廣州,暨南大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科隨著 腹腔 鏡外科手術(shù)技巧的不 斷提 高和經(jīng)驗的積累，腹 腔鏡外 科手 術(shù) 的適應(yīng)證正逐步擴大，我們于1995年開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA ）以來， 開展了特殊類型的 LA 27 例， 取得了滿意的效果， 報告如下。1170 歲 。其中資料和方法一般資料：本組共 27 例， 男 11 例、女 16 例。年齡2.5 、3.5及6.5個月孕婦3例，6070歲老年患者12例,11 15 歲 患 者 5例，膽囊旁闌尾 2例， 盆腔位闌尾 4例， 蛔

3、蟲性闌尾炎 1例。8例有發(fā)熱，5除1尾炎例慢性闌尾炎外均有白細胞升高。其中單純性闌尾炎 4 例、化膿性闌14 例、壞 疽穿孔 闌尾 炎 5 例、慢性 闌尾炎 1 例（ 并有 膽囊結(jié) 石） 、慢 性闌尾炎急性發(fā)作 3例（其中 1 例 3個月前因闌尾周圍膿腫行腹腔鏡膿腫引流 術(shù)） 。二 、手 術(shù) 方 法 ： 硬 膜 外 或 全 麻 。取 20 度 左 傾 臥 位 、腳 高 頭 低 體 位 。臍 上 緣進氣腹針，二氧化碳氣腹壓12k Pa ( 715mmHg )。拔出氣腹針進10mm 套管針，兩 個操作孔的位置主要根據(jù)闌尾的位置決定，主 操作孔 5mm 或者10mm 位 于 McBurney s 點

4、 上 4cm 或 者 恥 骨 聯(lián) 合 左 上 方 ； 輔 助 操 作 孔 5mm位于 恥骨 聯(lián)合右 上方， 孕婦 及闌尾 異位患 者則 作適當 調(diào)整。 使用 5mm 或10mm 腹腔鏡，先常規(guī)探查腹腔，注意腹腔有無膿液，如有需及時吸出。闌尾系 膜分 束上鈦 夾后于 遠側(cè) 電鉤切 開， 或 者用 分離鉗 夾住系膜單極 電凝 5秒鐘后于遠側(cè)用電凝鉤切開至闌尾根部。闌尾根部用 endo-loop 套扎 2次，其遠側(cè)用鈦夾夾閉防止闌尾腔內(nèi)容流出，距闌尾 根部 0.3cm 處剪斷 ， 電 凝引流管從套管內(nèi)直接插入。闌尾 殘端粘 膜。 從 10mm 套管取出 闌 尾。結(jié)果除 1 例同時行膽囊切除的患者使用

5、全麻外，其 余患者均用硬膜外麻醉 成功完成手術(shù)，無 中轉(zhuǎn)開腹，手 術(shù)時間 2085 分鐘，平 均 30.5 分鐘。 7例患者腹腔內(nèi)有 10200ml 膿液， 3例患者行腹腔引流， 均于術(shù)后 23天拔除。 1 例患者術(shù)后發(fā)生戳口感染，換藥 3次愈合。 1 例患者術(shù)中漏診直腸上 段癌并穿孔， 術(shù)后 6天確診再次開腹手術(shù)。 術(shù)后平均 28.8 小時胃腸功能恢 復。 術(shù)后平均住院 5.8 天。 3例合并妊娠患者術(shù)后 37個月均產(chǎn)下健康嬰兒。討論、老年患者的 LA ：60 歲以上的老 年闌尾 炎患者 ， 其癥狀體征 不很 明顯， 易并發(fā)穿孔， 手術(shù)應(yīng)盡早進行。 老年人機體各臟器功能衰退， 且常并有高 血

6、壓、動 脈硬 化及心肺疾 病， 手術(shù)應(yīng)使用較 低的氣腹壓， 不 超過 1.5kPa(12mmHg ),并加強術(shù)中的ETCO 2、SaO 2、心電圖及血壓等的持續(xù)監(jiān)測，術(shù)后加強抗感染治療。 高齡不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥， 主要考慮患者的身 體狀況和術(shù)者的技術(shù)水平， Kaeim (1)曾報道 85歲患者 LA 術(shù)后順利恢復。由于 老年 人腫瘤的發(fā)病率較高 ， 且 一般癥 狀體征 不很典 型， 闌 尾炎 大 多為 急診 患者， 術(shù)前檢 查不 很完善 ， 故易 漏診 并存的 惡性腫瘤， 所 以手 術(shù) 前應(yīng)注意病史的收集， 術(shù)中常規(guī)腹腔探查， 并注意分析術(shù)中的探查發(fā)現(xiàn)， 特別 是探查 發(fā)現(xiàn) 和闌尾本身的病

7、變不 相符 合時， 更應(yīng)引起重視 。本 組 1 例60 歲女 性患者 ，術(shù)中 見闌尾充血 水腫但 無穿孔 ，而探查發(fā) 現(xiàn)盆腔 有 200ml膿液，且子宮和直腸粘連，附件因粘連探不清，當時考慮膿液為附件炎引 起，未再進一步仔細探查，結(jié)果漏診了直腸上段癌并小穿孔的診斷，延誤 了患者的診斷，后經(jīng)開腹手術(shù)證實。二 、兒 童 的 LA ： 兒 童 闌 尾 炎 的 癥 狀 體 征 不 典 型 ，診 斷 稍 困 難 ，而 且 穿 孔 發(fā) 生率高， 手術(shù)應(yīng)該盡快進行。 由于兒童的腹壁肌肉較薄弱， 氣腹壓力一般 在11.5k Pa（812mmHg）就可以順利完成手術(shù)。兒童因為不像成人一樣配合，故麻醉要求較成人高

8、，使用硬膜外麻醉后要加用強化藥物，否則術(shù)中 不配合可能影響手術(shù)的操作。兒童由于其腹腔小，腹壁薄，氣腹完成后， 腹壁至內(nèi)臟的安全距離較小，故行第一個套管針穿刺時，必須非常小心， 注意防止內(nèi)臟的損傷，且完成后，插入腹腔鏡常規(guī)檢查套管針下有無損傷 發(fā)生。Troidl（2）報告1例6歲女孩行LA時刺傷血管，患兒出院時雖已切除 闌尾，但右下肢已喪失功能。 考慮到兒童今后的發(fā)育，我們主張其操作孔 選擇在恥骨聯(lián)合上的左右側(cè)， 且術(shù)中用電凝及套扎代替用鈦夾。 兒童年齡 低于多少是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥沒有統(tǒng)一的標準，De（3）曾報告最小出生后1 個月的患兒成功進行了腹腔鏡手術(shù)。三、蛔蟲性闌尾炎的 LA: 蛔蟲性闌

9、尾炎比較少見，多 見于有腸道蛔蟲癥的 青少年患者， 其特點為右下腹疼痛為間歇性， 術(shù)前行 B 超檢查部分患者可 以明確診斷，治療方法也是行闌尾切除術(shù)，并 要將鉆入闌尾腔的蛔蟲取出。我們的一例患者是術(shù)中將闌尾分離到闌尾根部時在套扎闌尾根部前， 先用 分離鉗夾持感覺到闌尾內(nèi)有內(nèi)容物， 但是不象糞石可以被夾碎， 距離根部1cm 切 開 ， 取 出 一 條 死 蛔 蟲 ， 然 后 再 切 除 闌 尾 ， 術(shù) 后 無 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 ， 并 行 驅(qū)蟲治療。因 為闌尾腔小，一 般蛔蟲僅部分鉆入， LA 不包埋闌尾殘端，如 果手術(shù)時未將蟲體完全取出，手 術(shù)后可能發(fā)生殘端漏。為 了防止這種情況， 應(yīng)于術(shù)中

10、常規(guī)切開闌尾檢查， 如果有部分蟲體， 應(yīng)再將蟲體完全取出。四、異位闌尾的LA :對于異位的闌尾，傳統(tǒng)手術(shù)的McBurney 切口手術(shù) 操作很困難，尋找闌尾需要較長的時間，有時要延長切口或者關(guān)閉McBurney 切口另外作一切口，明顯增加患者的創(chuàng)傷和手術(shù)后的腹腔粘連 機會。而有的患者因為闌尾異位術(shù)前無法確診， 手術(shù)時用剖腹探查切口 ， 當然創(chuàng)傷也較McBurney 切口明顯增加。腹腔鏡手術(shù)的一個明顯優(yōu)點是其手術(shù)野較廣，不 管闌尾處于腹腔的什 么位置， 都可以比較容易地發(fā)現(xiàn)闌尾， 切除闌尾， 而不會增加患者的創(chuàng)傷 和手術(shù)時間， 這是腹腔鏡闌尾切除的一個明顯的優(yōu)點。 其不同地方是要根 據(jù)闌尾的位置選

11、擇合適的操作孔的位置。 有時沒有先探查清楚闌尾的位置 而先置入套管針， 再尋找到闌尾后， 發(fā)現(xiàn)操作孔的位置選擇得不理想， 影 響手術(shù)的操作， 手術(shù)時間被迫延長或者增加操作孔而增加創(chuàng)傷， 我們一般 采取先取臍部套管針， 伸入腹腔鏡， 了解清楚闌尾的 位置， 如果無法看到 闌尾， 也應(yīng)該從盲腸的位置間接了解闌尾的位置， 然后進輔助操作孔， 插 入一把分離鉗尋找到闌尾， 最后再確定主操作孔。五 、 妊 娠 時 的 LA ： 腹 腔 鏡 手 術(shù) 需 借 助 人 工 氣 腹 ， 3 個 月 以 內(nèi) 的 早 期 妊 娠 婦 女， 增大的子宮局限于盆腔內(nèi)， 此時發(fā)生的闌尾炎， 行腹腔鏡手術(shù)時腹腔 的空間受影

12、響不大，套管針的位置和其他患者的相同，比較容易完成手術(shù)。妊娠 3個月后的中后期妊娠患者， 子宮增大， 腹腔潛在空間縮小， 氣 腹后的手術(shù)空間非常有限， 手術(shù)操作比較困難， 腹腔鏡開展初期一般將其 列為絕對手術(shù)禁忌癥（4），隨著腹腔鏡外科手術(shù)技巧的逐步完善，此禁忌癥 已逐步被打破，Comitulo （5）總結(jié)了 25例妊娠期急性膽囊炎行LC，其中13例孕婦術(shù)后已娩出正常胎兒， 12 例孕婦妊娠過程平穩(wěn)， 無自然流產(chǎn)和早產(chǎn) 的發(fā)生。 我們體會妊娠 6個半月內(nèi)的 LA 可以完成， 但超過 6個半月的妊娠患者， 增大的子宮達上腹部， 沒有手術(shù)空間， 應(yīng)定為手術(shù)禁忌癥。 腹腔 鏡手術(shù)的優(yōu)點可在妊娠患者身

13、上明顯體現(xiàn)， 如術(shù)后傷口疼痛輕微， 可少用 或不用對胎兒有潛在不利影響的止痛藥；妊娠中后期行腹腔鏡手術(shù)后， 不 必擔心分娩時加腹壓屏氣而導致傷口疼痛、裂開及切口疝的發(fā)生；腹腔鏡 手術(shù)后患者胃腸功能恢復更快， 可早期進食、改善患者營養(yǎng)；同時手術(shù)時的腳高體位、比較早的下床活動均可減少下肢深靜脈血栓形成的危險。套 管針的位置選擇需綜合考慮闌尾的位置、子宮的體表投影， 并使三個套管 針不過度靠近而影響手術(shù)操作，氣腹針先從遠離子宮的套管針處進針，并 于該處進第一個套管針，防止誤傷子宮。氣 腹 對 胎 兒 的 影 響 不 很 清 楚 ，氣 腹 對 子 宮 有 壓 迫 作 用 ， 有 動 物 實 驗 表 明

14、二氧化碳可引起母體和胎兒的酸中毒、胎兒心跳減慢等，故在不影響手 術(shù)操作前提下， 氣腹壓力應(yīng)該盡量低， 一般選擇 1.5kPa(10mmHg) ， 如顯露 不好 ， 可小 幅度 增加， 最好不超過 1.7kPa(12mmHg) 。 術(shù)中 應(yīng)進行 ETCO 2、SaO 2的持續(xù)監(jiān)測，有條件的還應(yīng)該監(jiān)測胎心。參考文獻Karim SS, Regan PJ. Laparoscopicappendectomy:a reviewof 95consecutivesuspected cases ofappendicitis.Can JSurg ,1995,38:449-453.Troidl H, Gaitzsch A, Winkler AW , etal. Fehler undGefahrenbei derLaparoskopischen Appendektomie. ChirurgDe MM, Ollero FT,Rodriguez TV ,surgery.Cir Pedia