醫(yī)療廣告審查申請表及填表說明

1、（一）醫(yī)療廣告審查申請表1 、申請表中醫(yī)療機構(gòu)第一名稱、發(fā)證衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號、法人代表人（負(fù)責(zé)人）、地址、所有制形式、機構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)等內(nèi)容的填寫應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本載明的內(nèi)容一致。其中法人（負(fù)責(zé)人）不是一個人的，兩個人名及身份證號碼都要填寫；地址詳細(xì)到地級市地名，如：開發(fā)區(qū)* ，填寫 * 市開發(fā)區(qū) * ；床位數(shù)不填寫牙椅及觀察床數(shù)；診療科目詳細(xì)到二級科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫，可參考醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第 27 號，衛(wèi)生部關(guān)于修訂醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄部分科目的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007174 號）等文件。2、校驗有效期

2、起始日期應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本校驗時間一致，終止日期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類別填寫，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號）規(guī)定，校驗有效期分一年和三年兩種。3、接診時間：填寫具體接診時間，如* 點到 * 點或 24 小時。4、發(fā)布媒體類別：在擬發(fā)布的媒體前面的空格內(nèi)劃勾。5、廣告時長：影視時長和廣播時長應(yīng)分別填寫，如有多個影視樣件或廣播樣件，也應(yīng)分別填寫相應(yīng)時長。6、經(jīng)辦人、聯(lián)系電話、身份證號應(yīng)根據(jù)申請者情況如實填寫。7、法人代表簽名要求使用藍黑色或黑色墨水手簽，蓋章或打印無效。8、申請受理號、申請日期由審查人員填寫。（二）醫(yī)療廣告成品樣件表1 、醫(yī)療機構(gòu)情況：應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、

3、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或其副本載明的內(nèi)容一致。2、擬發(fā)布媒體種類：在擬發(fā)布媒體前面的空格內(nèi)劃勾。3、廣告成品樣件粘貼處：必須黏貼不可直接打?。欢鄠€樣件不可重疊粘貼，加蓋騎縫章；每個樣件均須注明擬發(fā)布媒體類別，如同一媒體有多個樣件，應(yīng)注明×× 樣件 1、×× 樣件 2，依次類推。4、申請受理號、申請日期由審查人員填寫。（三）醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容1 、醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容僅限于以下項目：醫(yī)療機構(gòu)第一名稱、醫(yī)療機構(gòu)地址、所有制形式、醫(yī)療機構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、接診時間、聯(lián)系電話，其中前6 項應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本載明的內(nèi)容及醫(yī)療廣告審查申請表內(nèi)

4、容一致，診療科目詳細(xì)到二級科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫。2、 所有樣件都應(yīng)注明醫(yī)療廣告審批文號所在的位置，即在樣件顯著位置注明“魯醫(yī)廣（）第×× 號 ”或 “魯中醫(yī)廣（）第×× 號 ”字樣，影視樣件注明“魯醫(yī)廣（）第 ×× 號（在屏幕右上角）”或 “魯中醫(yī)廣（）第×× 號（在屏幕右上角）”，字體大小應(yīng)是大于廣告內(nèi)容的最小字體。3、影視樣件應(yīng)詳細(xì)注明背景畫面、字幕、配音、背景音樂、時長等相關(guān)內(nèi)容，背景音樂需注明所用音樂曲名。4、廣告樣件中不得出現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)容相關(guān)畫面，如醫(yī)院背景、候診室、儀器設(shè)備、醫(yī)生、護士及其他人物形象；不得出

5、現(xiàn)英文、拼音或其他語言文字，不得出現(xiàn)乘車路線；不得出現(xiàn)健康熱線、康復(fù)熱線等字樣。注：所提交資料應(yīng)逐頁加蓋申請單位公章，提交材料目錄見“濱州市衛(wèi)生計生委醫(yī)療廣告申辦程序”，一律用 A4 紙打印（復(fù)?。?，表格內(nèi)容中文不得小于宋體五號字；樣件內(nèi)容中文不得小于宋體五號字，英文不得小于10 號字；法人或負(fù)責(zé)人簽字必須用黑色或藍黑色墨水。醫(yī)療廣告審查證明的有效期為1 年。到期后仍需繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告的，應(yīng)當(dāng)重新按程序提出審查申請，審查合格后方可繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告。申請日期：年 月 日醫(yī)療廣告審查申請表醫(yī)療機構(gòu) 第一名稱發(fā)證衛(wèi)生 行政部門醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）身份證號校驗有效期壹年

6、 /叁年（自年月日起，至年月日止）醫(yī)療機構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機構(gòu)類別診療科目床位數(shù)接診時間聯(lián)系電話郵編發(fā)布媒體類別 影視 廣播 報紙 期刊 戶外 印刷品 網(wǎng)絡(luò) 其他廣告時長 （影視、廣播）影視：秒廣播：秒提交申請 材料目錄1 、醫(yī)療廣告成品樣件表2、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件、復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門公章3、提交材料受理后發(fā)申請表及樣件表電子版至4、其他材料見申辦程序提交相關(guān)材料。經(jīng)辦人聯(lián)系電話身份證號法定代表人簽名：醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）月日年月日醫(yī)療機構(gòu)情況醫(yī)療機構(gòu) 第一名稱醫(yī)療機構(gòu)地址醫(yī)療機構(gòu)類別醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話影視 廣播 報紙 期刊 戶外擬發(fā)布媒體類別印刷品 網(wǎng)絡(luò) 其它 廣告成品樣件粘貼處：（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）（審批機關(guān)蓋章）注 ： 1 、電視、廣播廣告先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號的位置、形式。