心內(nèi)科病例討論

1、精品文檔病例1陣發(fā)性胸骨后疼痛，暈厥病例2胸悶、氣短、浮腫病例3頭暈、頭痛，氣短、胸悶，雙下肢浮腫病例4咳嗽、咳痰，呼吸困難病例5呼吸困難、咳嗽、咯血病例6發(fā)作性胸痛、胸悶病例1陣發(fā)性胸骨后疼痛，暈厥于XX,男性，48歲。主訴：陣發(fā)性胸骨后疼痛2年，加重20天伴暈厥1次。現(xiàn)病史：患者2年前于快速步行時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈憋悶樣疼痛，位于胸骨中段，范圍約手掌大小，休息后約3s5分鐘左右疼痛逐漸緩解。此后每于快速步行、工作勞累或者情緒激動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)上述癥狀，休息后或者自服速效救心丸癥狀能緩解。20天前工作勞累時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后憋悶樣疼痛伴大汗，疼痛程度較前明顯加重，被迫休息約20余分鐘后癥狀緩解。此后發(fā)

2、作次數(shù)較前頻繁。10天前患者于上班途中突發(fā)意識(shí)不清，跌倒，小便失禁，具體持續(xù)時(shí)間不詳，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心嘔吐及抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)功能障礙。醒后自覺(jué)胸骨后持續(xù)性悶痛伴大汗，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)夜間憋醒，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)惡心、嘔吐，飲食、睡眠良好，二便如常。既往史高血壓病史8年，血壓最高達(dá)145/110mmHg,曾規(guī)律服用珍菊降壓片1片/次，每日3次，血壓控制在130/80mmHg左右，近1年停用降壓藥物，血壓維持在130/80mmHg左右。“腔隙性腦梗塞”病史8個(gè)月。“甲狀腺功能減退癥”病史8個(gè)月（具體

3、治療不詳）。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎病病史，有吸煙史。體格檢查T(mén) 36. 8 C；Bp :右上肢125/70mmHg,左上肢120/70mmHg,右下肢130/75mmHg,左下肢130/80mmHgoR18次/分；P76次/分。口唇無(wú)發(fā)綃，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心界無(wú)擴(kuò)大，心左界最遠(yuǎn)點(diǎn)位于左第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心率76次/分，節(jié)律規(guī)則，A2=P2,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。問(wèn)題1該患者應(yīng)該首先做哪些檢查？解說(shuō)心電圖K/sV4導(dǎo)聯(lián)呈QS波，ST段弓背向上抬高約0.l-0.2mv,T波倒置。心肌損

4、傷標(biāo)志物肌鈣蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml,肌紅蛋白56ng/mlo血常規(guī)：WBC10.5X109/Lo問(wèn)題2根據(jù)目前的臨床資料能否明確診斷？解說(shuō)能明確診斷。從病史上看，患者胸痛的誘因、性質(zhì)、部位、范圍、持續(xù)時(shí)間以及緩解因素等特點(diǎn)均符合冠心病-穩(wěn)定型心絞痛的病變特點(diǎn)，近20天疼痛程度以及持續(xù)時(shí)間均加重，病情逐漸發(fā)展至不穩(wěn)定心絞痛，或?yàn)楣Ｋ狼暗谋憩F(xiàn)。10天前突發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解，心電圖可見(jiàn)VI-V4導(dǎo)聯(lián)呈QS波，ST段弓背向上抬高約0.10.2mv,T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，可以明確冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPI級(jí)的臨床診斷。問(wèn)

5、題3該患者持續(xù)性胸痛還應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒別？如何進(jìn)行鑒別？解說(shuō)需要鑒別的其他可導(dǎo)致胸骨后疼痛的疾病：肺動(dòng)脈栓塞此病可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難以及休克等表現(xiàn)，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)穿、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，山導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等變化，該患者無(wú)咯血、休克，查體未見(jiàn)相應(yīng)體征，心電圖無(wú)特征改變，考慮此病可能性不大。可以行D-二聚體檢查。主動(dòng)脈夾層該病多發(fā)于長(zhǎng)期高血壓患者，疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常為撕裂樣疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈

6、關(guān)閉不全等表現(xiàn)，該患者既往無(wú)高血壓病史，本次疼痛逐漸加重，兩上肢血壓對(duì)稱(chēng)，因此考慮此病可能性不大，可酌情提檢心臟彩超、X線(xiàn)以及CTA等檢查以明確。消化系統(tǒng)疾病如：急性胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、膽石癥等，可以表現(xiàn)為胸骨后疼痛，但是該患者既往無(wú)消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石等相應(yīng)病史，無(wú)消化不良、脹氣、厭食油膩等情況，目前無(wú)惡心、嘔吐、鞏膜黃染、發(fā)熱等癥狀,無(wú)肌緊張以及反跳痛等體征，考慮此類(lèi)疾病可能性不大，可以酌情行相關(guān)檢查以明確。該患者主動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈CTA檢查未見(jiàn)肺栓塞以及主動(dòng)脈夾層樣改變。D-二聚體檢查陰性。血尿淀粉酶陰性。腹彩未見(jiàn)異常。問(wèn)題4患者10天前出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失的可能原因是

7、什么？解說(shuō)患者10天前發(fā)生意識(shí)喪失，清醒后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，考慮當(dāng)時(shí)即發(fā)生心肌梗死，而一過(guò)性意識(shí)喪失可能由于心肌梗死導(dǎo)致的一過(guò)性嚴(yán)重心律失常造成，比如室速、室顫或者竇停搏以及山度房室傳導(dǎo)阻滯等。問(wèn)題5患者近1年停用降壓藥物，血壓仍可以維持在130/80minHg左右，導(dǎo)致血壓改變的原因可能有哪些？可進(jìn)一步行哪些檢查？解說(shuō)患者停用降壓藥后血壓仍維持在正常范圍，結(jié)合患者近8個(gè)月存在“甲狀腺功能減退癥”，該病可以造成機(jī)體代謝率減低，引起血壓降低，心率減慢等改變，考慮患者血壓不高可能與此有關(guān)。需要進(jìn)一步行甲狀腺功能檢查?；颊呒坠z查結(jié)果為：超敏促甲狀腺素：7.03uIU/ml,超敏游離T4、游離T3正常

8、，應(yīng)該給予甲狀腺激素替代治療。問(wèn)題6造成該患者心肌梗死的危險(xiǎn)因素有哪些？解說(shuō)高血壓病、長(zhǎng)期大量吸煙史均為該患者導(dǎo)致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲狀腺功能減退”，此病導(dǎo)致血脂異常，引起血脂升高，易造成動(dòng)脈粥樣硬化，使冠心病的發(fā)生率明顯升高。應(yīng)該行血脂檢查?；颊哐Y(jié)果回報(bào)：膽固醇升高?，F(xiàn)已明確“高脂血癥”的臨床診斷，目前給予降脂，抗動(dòng)脈硬化治療以及甲狀腺激素替代治療。問(wèn)題7該患者目前的最佳治療措施有哪些？進(jìn)一步的治療措施有哪些？解說(shuō)患者心肌梗死診斷明確，結(jié)合患者病史、發(fā)病時(shí)間、心電圖以及心肌損傷標(biāo)志物等檢查考慮患者10天前即出現(xiàn)心肌梗死，目前患者癥狀緩解不明顯，仍有陣發(fā)性胸痛發(fā)生，考慮為梗

9、死后心絞痛，仍然存在存活以及瀕死心肌，為了盡早挽救瀕死心肌，改善預(yù)后，應(yīng)該行冠脈造影檢查以明確冠脈病變并確定具體的治療措施，比如進(jìn)行PCI治療或者CABG治療。患者行冠脈造影檢查提示左前降支近中段100%狹窄，第一對(duì)角支開(kāi)口處90%狹窄?；颊哌M(jìn)一步的治療原則有：針對(duì)心肌梗死應(yīng)該進(jìn)行缺血心肌再灌注治療以及長(zhǎng)期的防止心室重構(gòu)治療。針對(duì)該患者冠脈造影結(jié)果可以選擇進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)以解決冠脈狹窄，改善心肌供血，術(shù)后給予防止支架內(nèi)再狹窄治療，比如給予阿司匹林、氯毗格雷、他汀類(lèi)降脂藥。對(duì)于心肌梗死患者，特別是前壁心肌梗死患者應(yīng)該盡早進(jìn)行防止心室重構(gòu)治療，如果患者血壓、心率條件允許，應(yīng)該盡早給予防止心室

10、重構(gòu)的藥物，比如ACERARB、伊受體阻滯劑以及螺內(nèi)酯等藥物治療。該患者行冠脈支架植入術(shù)，分別于前降支以及對(duì)角支各植入支架1枚。術(shù)后給予常規(guī)抗凝，預(yù)防急性、亞急性血栓形成，預(yù)防支架內(nèi)再狹窄（應(yīng)用低分子肝素、阿司匹林、氯毗格雷、辛伐他汀等藥物）以及口服ACER伊受體阻滯劑等藥物進(jìn)行預(yù)防心室重構(gòu)治療。治療后患者胸痛明顯緩解，未出現(xiàn)心律失常，心力衰竭等并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)出院。出院后應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)以及做好心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。具體的隨訪(fǎng)措施包括定期復(fù)查心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、肝腎功能、肌酶等指標(biāo),因?yàn)槁却烁窭卓赡軙?huì)影響造血系統(tǒng),而他汀類(lèi)藥物可能會(huì)造成肝臟損害以及橫紋肌溶解的不良后果。該患者的二級(jí)預(yù)防措施包

11、括：長(zhǎng)期口服阿司匹林、ACEI類(lèi)等藥物；長(zhǎng)期口服B一受體阻滯劑，監(jiān)測(cè)血壓、心率；長(zhǎng)期口服他汀類(lèi)降脂藥；戒煙忌酒，改變不良生活習(xí)慣；合理膳食，加強(qiáng)科普教育以及適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。定期復(fù)診。案例短評(píng)本病例旨在讓學(xué)生認(rèn)識(shí)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，診斷過(guò)程以及鑒別診斷，了解冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治療原則，特別是PCI治療相關(guān)內(nèi)容以及術(shù)后防止心室重構(gòu)和做好二級(jí)預(yù)防等內(nèi)容。病例2胸悶、氣短、浮腫李XX,男性,45歲。主訴：發(fā)現(xiàn)心臟大5年，反復(fù)胸悶、氣短2年,加重3天。現(xiàn)病史：患者于5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟大，未在意，亦未行系統(tǒng)診治。于兩年前因勞累突然出現(xiàn)胸悶、氣短，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無(wú)胸痛等癥狀

12、，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟普大,有心臟雜音（診斷不詳）。給予糾正心衰對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，勞累或感冒可誘發(fā)，并逐漸出現(xiàn)厭食、乏力、腹脹、雙下肢浮腫，均經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于3天前勞累后胸悶、氣短加重,無(wú)咳嗽、咳痰,夜間有憋醒，自服藥物（不詳），無(wú)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。病重以來(lái)，飲食、睡眠欠佳，尿量減少（24小時(shí)800ml左右）。既往史否認(rèn)高血壓、冠心病史。無(wú)煙、酒嗜好。體格檢查T(mén)37.2C,P124次/分，R30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位,頸靜脈怒張,肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，呼吸急促，皮膚濕冷，雙肺布滿(mǎn)干、濕性音。心界向左下擴(kuò)大，心率124次/分，律不齊

13、，心音鈍，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)。腹部軟，肝肋下2cm，劍突下4cm,質(zhì)韌，無(wú)壓痛。雙下肢中度浮腫。問(wèn)題1根據(jù)病史、體格檢查應(yīng)該考慮哪些疾??？給出初步診斷？解說(shuō)病史中有典型的勞累性呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難，提示有心功能不全，體檢及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾發(fā)現(xiàn)有心臟普大、心臟雜音，所以，其病因應(yīng)考慮有心臟瓣膜病。二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關(guān)閉不全，心臟雜音為全收縮期吹風(fēng)樣的雜音，可向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)，在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音后的收縮晚期雜音，該患者從查體上不支持本疾病。高血壓病、冠心病，該精品文檔患者無(wú)高血壓病及胸痛病史，亦無(wú)心血管病的危險(xiǎn)

14、因素，故不考慮此類(lèi)疾病。該患者為不明原因的心臟大、心律失常、心力衰竭，符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)癥狀、體征，可初步診斷為：擴(kuò)張性心肌病，二尖瓣關(guān)閉不全，心律失常，心功能W級(jí)。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查？解說(shuō)對(duì)圖、超聲心動(dòng)圖、心內(nèi)膜心肌活檢。檢查結(jié)果如下：X線(xiàn)：心影明顯增大，心胸比該患者診治所提檢的輔助檢查包括:X線(xiàn)、心電>50%,肺淤血。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性期前收縮，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖：心臟各腔均有增大，左室內(nèi)徑65mm,右室內(nèi)徑33mm,左房?jī)?nèi)徑50mm,右房?jī)?nèi)徑40mm,室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，彩色多普勒顯示二尖瓣重度返張性心肌病心肌活檢：可見(jiàn)心肌細(xì)胞

15、肥大、變性、間質(zhì)纖維化等），但患者拒絕。流,FS 26%,EF 30% 。應(yīng)查心內(nèi)膜心肌活檢（擴(kuò)問(wèn)題3針對(duì)目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？解說(shuō)因本病原因未明，尚無(wú)特殊的防治方法。目前的治療原則是針對(duì)心力衰竭和各種心律失常。限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃及利尿劑。本病易出現(xiàn)洋地黃中毒，應(yīng)慎用。為預(yù)防心肌重構(gòu)給予3受體阻斷劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。心力衰竭可在藥物治療的基礎(chǔ)上，考慮植入三腔起搏器，通過(guò)調(diào)整左右心室收縮程度，改善心臟功能，緩解癥狀。對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心衰，內(nèi)科治療無(wú)效的，可考慮心臟移植。本病預(yù)后差。問(wèn)題4此類(lèi)疾病應(yīng)用三腔起搏器的原理是什么？解說(shuō)擴(kuò)張型心肌病患者由于心肌組織的彌漫

16、性纖維化及心室擴(kuò)張，往往合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而使電激動(dòng)的擴(kuò)布減緩導(dǎo)致左心室內(nèi)各節(jié)段收縮及左、右室間的機(jī)械收縮失去同步性，其結(jié)果造成右室游離壁及室間隔最早收縮。當(dāng)左心室游離壁延遲收縮時(shí)，室間隔已處于復(fù)極化時(shí)相而發(fā)生與左室游離壁的矛盾運(yùn)動(dòng)。應(yīng)用右室心尖部起搏更加重了左、右心室除極的異步性，即右室在先，左室延遲。雙心室起搏時(shí)，將電極分別置于左心室后壁及右室心尖部使心室后側(cè)壁及室間隔右室面兩處同步起搏左心室。由于左、右心室同時(shí)起搏而改善了左室收縮功能，提高心排血量。案例短評(píng)擴(kuò)張型心肌病在癥狀出現(xiàn)后5年的存活率為40%左右，預(yù)后極差。本案例的主要目的是讓學(xué)生了解及掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、體征及治療原則。能夠

17、準(zhǔn)確地識(shí)別和積極地治療本病。病例3頭暈、頭痛，氣短、胸悶，雙下肢浮腫趙X,男性，56歲。主訴：頭暈、頭痛12年, 短、胸悶半年，雙下肢浮腫 于12年前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、 動(dòng)與勞累時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)伴周身無(wú)力3年，氣2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者 頭脹痛,尤其在情緒激 有惡心但未嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)。近5年每當(dāng)有頭痛時(shí)測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動(dòng)耐力下降；3年前開(kāi)始出現(xiàn)周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手手指麻木感。近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽、咳少量白痰，時(shí)有夜間憋醒。3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、

18、常有惡心，曾有嘔吐。病后無(wú)明顯心前區(qū)疼痛。既往史及家族史未做過(guò)系統(tǒng)檢查。吸煙23年，15支/日；少量飲酒。其母52歲時(shí)診斷為糖尿病和高血壓病。體格檢查Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg,右下肢202/116mmHg,左下肢210/118mmHg;P98次/分，R20次/分,T36.8Co一般狀態(tài)尚可，神志清楚。身高170cm,體重86Kg。半臥位，顏面口唇發(fā)綃，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱。心界向左擴(kuò)大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音，A2>P2o腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。輔

19、助檢查空腹血糖12.6mmol/L,膽固醇7.Immol/L,甘油三酯5.34mmol/L,低密度脂蛋白3.89mmol/L,肌酎167mmol/L,尿素氮17.8mmol/L,尿蛋白(2+),尿中紅細(xì)胞(2+),尿比重L009，酮體(±，紅細(xì)胞287X1012/L,血紅蛋白8.9g/L,白細(xì)胞13000X109/L,中性粒細(xì)胞78%。心臟超聲LVD62mmEF38%,室間隔厚度nnrni,左室后壁厚度12.5mm,主動(dòng)脈瓣鈣化，瓣口返流面積6.4cm2,二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖：多發(fā)室性期前收縮，胸前多導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4-V6,導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.lmvo問(wèn)題1根據(jù)以上資

20、料，該患者的臨床診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？解說(shuō)臨床診斷：高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)高脂血癥、2型糖尿病、高血壓性心臟病、心律失常-多發(fā)室性期前收縮、心功能W級(jí)、糖尿病性腎病、腎功能衰竭、肺內(nèi)感染。診斷依據(jù)：頭暈、頭痛12年，尤在情緒激動(dòng)與勞累時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為180/96mmHg,間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)，近5年每當(dāng)有頭痛時(shí)測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg,記憶力下降，活動(dòng)耐力下降；3年前開(kāi)始出現(xiàn)周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手指麻木感；近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽少量白痰，時(shí)有夜間憋醒；3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心

21、曾有嘔吐。吸煙23年，15支/日，其母52歲時(shí)診斷為糖尿病和高血壓病。入院時(shí)查體血壓180/105mmHg（右上肢），174/100mmHg（左上肢），202/n6minHg（右下肢），210/118mmHg（左下肢）。半臥位，顏面口唇發(fā)綃，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱，心界向左擴(kuò)大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音，A2>P2,腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫?？崭寡?2.6mmol/L,膽固醇7.Immol/L,甘油三酯5.34mmol/L,低密度脂蛋白3.89mmol/L,肌酎167mmol/L,尿素氮17

22、.8mmol/L,尿蛋白（2+）,尿中紅細(xì)胞（2+）,尿比重1.009，酮體（土，紅細(xì)胞287X1012/L,血紅蛋白8.9g/L,白細(xì)胞13000X109/L,中性粒細(xì)胞78%。心臟超聲LVD62mm，EF38%，室間隔厚度nmm，左室后壁厚度12.5mm,主動(dòng)脈瓣鈣化，瓣口返流面積6.4cm2,二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖：多發(fā)室性期前收縮，胸前多導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4sV6,導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.Imv。問(wèn)題2應(yīng)該進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目是什么？解說(shuō)為評(píng)估高血壓對(duì)各臟器的損害應(yīng)檢查：眼底，腦、頸部血管和腎臟超聲，腎圖。為明確糖尿病及腎病情況應(yīng)檢查:系統(tǒng)查餐前和餐后血糖，糖化血紅蛋白，24小時(shí)尿蛋

23、白定量。為明確肺部情況應(yīng)檢查:胸部正側(cè)位片或胸部CTo為明確心律失常的性質(zhì)和程度應(yīng)檢查:動(dòng)態(tài)心電圖。為明確是否存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病應(yīng)檢查：冠脈造影。為指導(dǎo)治療應(yīng)檢查：血離子。問(wèn)題3對(duì)此患者的治療原則是什么？解說(shuō)治療原則：降血壓、強(qiáng)心、利尿、抗血小板聚集、抑制心室重構(gòu)、抗炎、保護(hù)腎功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。問(wèn)題4怎樣評(píng)估高血壓患者的預(yù)后？解說(shuō)影響高血壓患者預(yù)后的因素很多，主要有：血壓的水平，很顯然在排除其他因素后3級(jí)高血壓的患者預(yù)后一定比1級(jí)高血壓的患者差。心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如年齡、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、家族史。靶器官受累的情況，如有無(wú)左心室肥厚、心絞痛、心功能衰竭，有無(wú)蛋白尿，有無(wú)腦卒

24、中史，頸骼動(dòng)脈粥樣硬化。案例短評(píng)提出此病例的目的在于使學(xué)生掌握高血壓病的分級(jí)，心血管疾病的危險(xiǎn)因素，高血壓對(duì)靶器官的損害及影響高血壓患者預(yù)后的因素。（劉全）病例4咳嗽、咳痰，呼吸困難張XX,男性，34歲主訴：咳嗽、咳痰2周，發(fā)熱1周，呼吸困難3日。現(xiàn)病史：患者于2周前受涼之后出現(xiàn)咳嗽伴有黃痰，自服“頭抱氨羊”癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1周前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39C,用解熱鎮(zhèn)痛藥可以使體溫降至正常，但幾小時(shí)后體溫再次升高,午后尤重。同時(shí)出現(xiàn)周身無(wú)力、食欲下降。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“環(huán)丙沙星”靜點(diǎn)后發(fā)熱減輕，但在3天前出現(xiàn)呼吸困難、胸部脹痛、咳嗽加重。既往史兒童時(shí)因咳嗽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾疑診為肺結(jié)核。吸煙10年，15支

25、/日；少量飲酒。否認(rèn)有結(jié)核病史。次/分；R 24次體格檢查Bp89/70mmHg;P108/分；T37.8°Co一般狀態(tài)尚可，神志清楚，身高176cm,體重62Kg。呼吸略促，喜蹲位，顏面、口唇略白，頸靜脈怒張。雙下肺可聞及小水泡音，左下肺呼吸音減弱。心界明顯擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，A2=P2o腹部膨隆，肝大，雙下肢輕度浮腫。奇脈（+）。輔助檢查白細(xì)胞15000X109/L,中性粒細(xì)胞82%,紅細(xì)胞301X1012/L，血紅蛋白11.0g/Lo尿蛋白（1+）,尿中紅細(xì)胞（1+）,酮體(+)oCK284u/L,CK-MB8.0%。ALT87u/L,LDH276u/L,YGT58u/L,球蛋白3

26、8g/L,白蛋白30g/Lo血鉀3.lmmol/L。心臟超聲：LVD45mmEF50%,心包內(nèi)可見(jiàn)大量積液，最厚處42mm,二尖瓣口返流面積1.4cm2。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肢標(biāo)導(dǎo)低電壓，多導(dǎo)聯(lián)的ST段呈弓背向下抬高。問(wèn)題1根據(jù)以上資料，該患者的臨床診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？解說(shuō)臨床診斷：急性感染性心包炎、心包壓塞綜合征、電解質(zhì)紊亂。診斷依據(jù)：2周前受涼之后出現(xiàn)咳嗽伴有黃痰，現(xiàn)周 難、241周前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39C,同時(shí)出身無(wú)力、食欲下降。在3天前出現(xiàn)呼吸困胸部脹痛、咳嗽加重。入院時(shí)查體Bp89/70mmHg;P108次/分;次/分；T37.8C；呼吸略促，喜蹲位，顏面、唇略白，頸

27、靜脈怒張；雙下肺可聞及小水泡音、下肺呼吸音減弱；心界明顯擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，A2=P2；腹部膨隆，肝大，雙下肢輕度浮腫；奇脈(+)O輔助檢查白細(xì)胞15000X109/L,中性粒細(xì)胞82%,紅細(xì)胞301X1012/L，血紅蛋白11.0g/L,尿蛋白（1+）,尿中紅細(xì)胞（1+）,酮體（土）OCK284u/L,CK-MB8.0%。ALT87u/L,LDH276u/L,YGT58u/L,球蛋白38g/L,白蛋白30g/Lo血鉀3.Immol/L。心臟超聲：心包內(nèi)可見(jiàn)大量積液,最厚處42mm。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速,肢標(biāo)導(dǎo)低電壓，多導(dǎo)聯(lián)的ST段呈弓背向下抬高。問(wèn)題2此病需與哪些疾病相鑒別？解說(shuō)此病應(yīng)與以下疾病

28、相鑒別：急性心肌梗死；肺動(dòng)脈栓塞；肺炎；主動(dòng)脈夾層；自發(fā)性氣胸。問(wèn)題3最應(yīng)該檢查的項(xiàng)目是什么？對(duì)診斷有幫助的其他檢查是什么？解說(shuō)最應(yīng)該進(jìn)行心包穿刺查常規(guī)、生化、脫落 血培養(yǎng)+藥敏; 結(jié)核菌素試驗(yàn)、 腫瘤因子測(cè)定、細(xì)胞。為診斷是否是化膿性的可做為診斷是否是結(jié)核性的可做血沉、胸片；為診斷是否是腫瘤性的可做胸片、血沉；為診斷是否是風(fēng)濕類(lèi)疾病可做血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗“?？购丝贵w系列。問(wèn)題4對(duì)此患者的治療原則是什么？解說(shuō)切實(shí)有效的抗炎治療，在沒(méi)有明確是普通菌還是結(jié)核菌的情況下可選用喳諾酮類(lèi)抗生素；應(yīng)用要足量、足夠療程。立即心包穿刺解除壓塞癥狀。對(duì)癥：a.解熱；b.支持；c.利尿；d.應(yīng)用少量激素預(yù)防以后

29、出現(xiàn)縮窄性心包炎；e.維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。問(wèn)題5急性心包炎常見(jiàn)的病因是什么？解說(shuō)化膿性、結(jié)核性、非特異性、腫瘤性、外傷性。案例短評(píng)提出此病例的目的在于使學(xué)生掌握急性心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則和心包壓塞的表現(xiàn)及處理。（劉全）病例5呼吸困難、咳嗽、咯血李XX,女性,55歲。主訴：勞累性心悸、氣短8年，間斷咳嗽、咯血3年，加重3天。現(xiàn)病史：患者于8年前因勞累出現(xiàn)心悸、氣短,無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，休息后可緩解。上述癥狀每于勞累后出現(xiàn)，日?；顒?dòng)尚不受限，未行診治。3年前自覺(jué)活動(dòng)耐力下降，日?；顒?dòng)即感心悸、氣短,休息后仍能緩解，間斷出現(xiàn)睡眠中憋醒，起床活動(dòng)后，自行緩解，伴有咳嗽，咯血痰,不伴有胸痛。

30、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟雜音（診斷不詳）。給予對(duì)癥治療后病情可好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)腹脹、雙下肢浮腫，均經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于3天前勞累后上述癥狀加重，咳嗽、咯少量粉紅色泡沫痰，自服藥物（不詳），無(wú)好轉(zhuǎn)，急來(lái)我院。病重以來(lái)，飲食、睡眠欠佳，尿量減少（24小時(shí)700ml左右）o既往史于30年前反復(fù)患扁桃體炎，于23年前行扁桃體摘除。無(wú)急性風(fēng)濕熱病史。無(wú)高血壓、冠心病史。體格檢查T(mén) 36.2 C, P 96次/分，R30、次/分,Bp135/80mmHg。雙額綃紅，端坐位，頸靜脈怒張,肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，呼吸急促，大汗。雙肺布滿(mǎn)干、濕性音。心界不大，心率144次/分，心律絕對(duì)不齊，心音

31、強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，不傳導(dǎo)，可聞及開(kāi)瓣音。腹部軟,肝肋下2cm,質(zhì)韌，無(wú)壓痛。雙下肢中度浮腫。問(wèn)題1根據(jù)病史、查體應(yīng)該考慮哪些疾??？給出初步診斷？解說(shuō)病史中有典型的勞累性呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難，提示有心功能不全，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，所以，其病因應(yīng)首先考慮為心臟瓣膜病。對(duì)于中老年患者，應(yīng)想到高血壓性心臟病和冠心病，該患者無(wú)高血壓病史，無(wú)胸痛病史，亦無(wú)心血管病的危險(xiǎn)因素，故不考慮此類(lèi)疾病。二尖瓣脫垂及擴(kuò)張性心肌病所致的二尖瓣關(guān)閉不全，心臟雜音為全收縮期吹風(fēng)樣的雜音，可向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)。在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音后的收縮晚期雜音。擴(kuò)張性心肌病為不明

32、原因的心臟大、心律失常、心力衰竭，在癥狀出現(xiàn)后5年的存活率為40%左右，故可排除上述兩種疾病。該患者30年前反復(fù)扁桃體感染，有鏈球菌感染的病史。勞累性呼吸困難病史，且心尖部可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，較局限,不傳導(dǎo)，入院前因勞累出現(xiàn)心悸、氣短加重，咳嗽、咯少量粉紅色泡沫痰等心衰的癥狀，所以初步診斷為：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄，心律失常-快速心房纖顫，心功能IV級(jí)。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查?解說(shuō)對(duì)該患者診治所提檢的輔助檢查包括:X線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖。檢查結(jié)果如下:X線(xiàn)：左心房增大，右心緣有雙房影，肺淤血、間質(zhì)性肺水腫等征象。心電圖：快速心房纖顫（竇性心律者可見(jiàn)二尖瓣型P波

33、，P波寬度0.12s,伴有切跡）。超聲心動(dòng)圖：（是明確和診斷二尖瓣狹窄的可靠方法）M型示城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲心動(dòng)圖提示瓣葉增厚、交界處粘連融合，瓣口面積為1.4cm2o左房?jī)?nèi)徑55cm,右室內(nèi)徑30cm。問(wèn)題3此類(lèi)疾病的血流動(dòng)力學(xué)及病理生理過(guò)程？解說(shuō)二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響正常人的二尖瓣口面積為4s6cm2,舒張期房室間無(wú)跨瓣壓差。瓣口縮小至2cm2時(shí)為輕度二尖瓣狹窄，此時(shí)只有靠雖然尚小、但以異常的跨瓣壓差的推動(dòng)，血液方可自左心房流入左心室。瓣口縮小至lcm2時(shí)為重度二尖瓣狹窄，跨瓣壓差大約升高至20mmHg,方可保持靜息狀態(tài)的

34、正常心排血量。左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞累性呼吸困難。肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。（二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室，嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)可有左心室的失用性萎縮）問(wèn)題4此類(lèi)疾病咯血的機(jī)制是什么？解說(shuō)突然咯大量鮮血，可為首發(fā)癥狀。支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然升高時(shí)，黏膜下已淤血擴(kuò)張壁薄的支氣管靜脈破裂出血。陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰。急性肺水腫時(shí)的咳大量粉紅色泡沫痰。肺梗死伴咯血。問(wèn)題5針對(duì)目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？解說(shuō)急性肺水腫

35、處理原則同急性左心衰，但應(yīng)注意擴(kuò)血管藥物應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類(lèi)藥物，避免應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物；洋地黃類(lèi)藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益處，但該患者有快速房顫，可靜注毛花昔丙，以減慢心室率。心房纖顫滿(mǎn)意控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。該患者心衰糾正后可考慮介入和手術(shù)治療，當(dāng)二尖瓣口面積為1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)用介入或手術(shù)的方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄，減輕癥狀。介入為經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)；手術(shù)為二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)。案例短評(píng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率逐年降低，尤其是單純二尖瓣狹窄的患者，而其他原因引起的心臟瓣膜病如老

36、年性退行性心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、缺血性心肌病等有增多的趨勢(shì)。本案例的主要目的是讓學(xué)生了解及掌握風(fēng)濕性心臟病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療注意事項(xiàng)。（郝守艷趙學(xué)忠）病例6發(fā)作性胸痛、胸悶夏XX,女性，65歲。主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1年余，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：該患者1年余前于勞累時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈燒灼樣感覺(jué)，伴有胸悶，范圍約手掌大小，同時(shí)伴有左臂內(nèi)側(cè)疼痛，被迫停止活動(dòng)，休息后大約5分鐘可緩解，有時(shí)含服“速效救心丸”12分鐘可緩解，此后大約數(shù)天發(fā)作上述癥狀1次。1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因胸骨后燒灼樣疼痛發(fā)作次數(shù)頻繁，大約1天112次，持續(xù)大約20分鐘可緩解，含服“速效救心丸”效果不佳，常于夜間睡眠時(shí)

37、出現(xiàn)。近2天來(lái)上述癥狀發(fā)作更為頻繁。今為求進(jìn)一步診治入我院。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、曖氣，無(wú)夜間憋醒，無(wú)腹脹、腹瀉，睡眠、飲食尚可，二便如常。既往史及家族史發(fā)現(xiàn)高血壓升高5年，血壓最高達(dá)180/nOmmHg,自服“復(fù)方降壓片、卡托普利、氨氯地平”等藥物（具體劑量不詳）血壓可以控制在1301140/70180mmHg。否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)糖尿病、腎炎等病史。其母親患有iWj血壓O體格檢查T(mén)36.0°C,Bp160/100mmHg,P82次/分，R18次/分。神清語(yǔ)明，查體合作，口唇無(wú)發(fā)綃，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，頸靜脈無(wú)怒張。胸壁皮膚無(wú)皮疹，無(wú)壓痛，雙肺叩診清音。呼吸音

38、清晰，未聞及干、濕音。心界增大，心左界最遠(yuǎn)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)外約0.5cm，心音較弱，心率82次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音、額外心音以及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查心電圖示:V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05-0.Imvo血脂：甘油三酯5.31mmol/L,膽固醇6.83mmol/L。問(wèn)題1根據(jù)目前臨床資料，該患者考慮存在哪些疾??？解說(shuō)該患者目前應(yīng)該考慮如下疾?。焊哐獕翰?級(jí)（極高危險(xiǎn)組）患者病程中多次測(cè)血壓均升高，血壓最高達(dá)180/n0mmHg，自服“復(fù)方降壓片、卡托普利、氨氯地平”等藥物血壓可以控制在130sl40/

39、7080mmHg,其母親患有高血壓。否認(rèn)腎炎、內(nèi)分泌等疾病史，無(wú)血壓驟升驟降，無(wú)滿(mǎn)月臉、水牛背等向心型肥胖等體征，查體未見(jiàn)頸部以及腹部等處血管雜音。入院后查血壓升高達(dá)160/100mmHg ,同時(shí)合并有高脂血癥，結(jié)合血壓數(shù)值，既往病史、家族史以及血壓治療情況和合并血脂升高等情況，考慮該患者高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）診斷存在。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一不穩(wěn)定型心絞痛、心功能I級(jí)患者為老年女性，存在高血壓病、高脂血癥等冠心病易患因素，疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素符合心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，近1個(gè)月來(lái)發(fā)作較頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，有時(shí)出現(xiàn)夜間靜息性心絞痛，心電圖可見(jiàn)V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.050.Imv

40、,考慮此病的診斷存在。高脂血癥結(jié)合患者血脂檢查結(jié)果,此診斷可以明確。問(wèn)題2該患者需要進(jìn)一步的相關(guān)檢查有哪些?解說(shuō)進(jìn)一步的檢查包括:為進(jìn)一步明確高血壓病的靶器官損害的情況，可考慮行心臟彩超、腹部彩超（尤其注意腎臟）、頸部血管超聲、頭部CT(MRI )、腎功能、眼底檢查等。為明確該患者血壓波動(dòng)規(guī)律以及指導(dǎo)臨床用藥及觀(guān)察降壓治療效果可考慮行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。為與繼發(fā)性高血壓相鑒別，還可以考慮行腎上腺超聲（或者CT、MRI）,甲狀腺功能檢查、血鉀以及尿鉀檢查，血腎素水平、醛固酮水平，血、尿兒茶酚胺檢查等（但目前患者繼發(fā)性高血壓的可能性較小，必要時(shí)可以進(jìn)行上述檢查）?；颊吣壳盀椴环€(wěn)定型心絞痛，應(yīng)該行

41、心肌損傷標(biāo)志物以及心肌酶學(xué)電泳檢查以明確UA的危險(xiǎn)性;行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電檢查明確心絞痛的發(fā)作規(guī)律以及發(fā)作時(shí)是否合并心律失常等，以協(xié)助制定治療原則、觀(guān)察治療效果等。行心室壁搏動(dòng)情況、瓣膜功能、射血分?jǐn)?shù)等情況以全面評(píng)價(jià)心臟基本情況以指導(dǎo)臨床治療。為指導(dǎo)臨床治療還應(yīng)該行凝血常規(guī)、血糖、血尿常規(guī)、肝腎功能等。問(wèn)題3該患者胸痛還應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒另U?解說(shuō)需要鑒別的其他可導(dǎo)致胸骨后疼痛的疾?。盒募」Ｋ涝摬”憩F(xiàn)為疼痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常超過(guò)半個(gè)小時(shí)，伴有大汗、發(fā)熱、瀕死感等表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為ST-T段的動(dòng)態(tài)改變，胸片、心臟彩超檢查明確心臟 形態(tài)、腔室大小、心肌酶學(xué)可以出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。該患者目前疼痛性質(zhì)、心電

42、圖表現(xiàn)均無(wú)心梗特點(diǎn)，可以進(jìn)一步觀(guān)察心電圖以及心肌酶學(xué)變化以明確。肺栓塞此病可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難以及休克等表現(xiàn)，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)綃、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等，心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，山導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T相應(yīng)體征，心電圖無(wú)特征改變，考慮此病可能性不大。波倒置等變化,該患者無(wú)咯血、休克，查體未見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病如：胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、膽石癥等，可以表現(xiàn)為胸骨后疼痛，但是該患者既往無(wú)消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石等相應(yīng)病史，無(wú)消化不良、脹氣、厭食油膩等情況，目前無(wú)惡心、嘔吐、鞏膜黃染、發(fā)熱等癥狀，無(wú)肌緊張以及反跳痛等體征，考慮此類(lèi)疾病可能性不大，可以酌情行相關(guān)檢查以明確。胸壁神經(jīng)、軟組織來(lái)源的疾病比如扭傷、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為固定局部疼痛，壓痛陽(yáng)性，胸廓運(yùn)動(dòng)（比如深呼吸、咳嗽、舉臂等）可以使疼痛加劇，但該患者目前暫無(wú)這些疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，可以注意病情變化，酌情行相關(guān)檢查以明確。頸、胸脊神經(jīng)根病變比如椎間盤(pán)突、頸椎病等,可以因?yàn)?/p>