個人健康管理檔案

1、個人健康管理檔案個人健康信息調(diào)查表姓名：性別：限 攻 年齡： 歲身高： cm體重： kg移動電話:微信號:E-mail:居住區(qū)域:血型：0 A型0 B型0 0型0 AB型0不明婚姻：0未婚 0已婚 0喪偶0離婚職業(yè)類型：0行政管理0專業(yè)技術(shù)0商業(yè)服務(wù)0工人 0農(nóng)民0退休0其他（BMI值脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分口同意接受健康回訪服務(wù)二高血壓 口高血糖 口高血脂 口肥胖癥 口風(fēng)濕 口低血糖 口低血壓 口甲狀腺失調(diào) 口焦慮 其他（1您平均每周吃早餐的天數(shù)：0沒有0 1? 2天0 3? 4天0 5? 6天0 7天其他（）飲食2您平均每周吃夜宵的天數(shù)：0沒有0 1? 2天0 3? 4天0

2、 5? 6天0 7天其他（）習(xí)慣3您目前飲食方面的喜好：口咸口甜生口冷口硬口燙口炸口油膩其他（）4您目前飲食的不良習(xí)慣：口吃飯時喝水口吃飯過快 口吃得過飽口晚餐過晚 其他（）1您平均每周的工作時間：0<10小時0 10? 25小時 0 25? 40小時0 40? 55小時0» 55小時運動2您平均每周運動鍛煉的次數(shù)：0不鍛煉 0偶爾鍛煉0 1?2次0 3?5次05次鍛 煉3您平均每次的運動鍛煉時間：0不鍛煉0 10? 20分鐘020? 30分鐘0 30分鐘？ 1小時01小時4您一般鍛煉的強度是什么：0不鍛煉 0輕度運動 0中度運動0劇烈運動0超負荷運動1您當(dāng)前吸煙情況的描述：0

3、從不 0偶爾0戒煙0吸煙若“從不”則不需填下2題吸 -;2平均每天吸香煙的支數(shù)是：0<5支0 5? 15支0 15? 25支0 25? 40支0» 40支煙 情況3您總共吸煙的年數(shù)是：0<5年0 5? 15年0 15? 25年0 25? 40年040年4平均每周被動吸煙情況：0沒有01? 2天0 3? 4天0 5? 6天0 7天1您當(dāng)前飲酒情況的描述是：0從不0偶爾0戒酒0飲酒若“從不”則不需填下3題酒 情3平均每天飲酒的兩數(shù)是：0況<2兩02? 4兩04? 6兩0 6? 8兩08兩折算成白酒1有沒有月經(jīng)不調(diào)：0沒有 0有 0痛經(jīng)0顏色不正常0癢0異味0量少0量多其

4、他（）性1您受到一些重大意外困擾：0否 0是如重大經(jīng)濟損失、親屬亡故或自然災(zāi)害等心 工田2您對自己健康狀況滿意度：0很滿意 0滿意0一般0不滿意0很不滿意理 情 3您感覺到自己的精神壓力：0幾乎沒有0有一點 0較明顯 0很大況 4您精神壓力最主要來源于：0健康 0經(jīng)濟0情感0工作0社交0其他5您感覺自己的睡眠充足嗎：0充足 0一般 0不足0嚴重不足注：健康管理服務(wù)配套健康信息調(diào)查表，請根據(jù)近兩月真實感受選擇答案，0單選，多選。填表日期：年 月日個體調(diào)理方案記錄姓名：性別：年齡：身高：腰圍：調(diào)理前體重：調(diào)理后體重：身體指數(shù)BMI脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分調(diào)理前值調(diào)理后值根據(jù)健康俗息米集及健康