急性粒細(xì)胞白血病病歷

1、入院記錄姓名：工作單位:無性別:女。職業(yè):農(nóng)民年 齡：4 5歲 入院日期:201 0年04月26日09時09分民 族漢族 記錄日期：2010年04月26日籍貫：病史陳述者:患者本人婚 姻:已婚，可靠程度:可靠家庭地址：主 訴:反復(fù)乏力、頭暈5月余、現(xiàn)病史:患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降,全身不 適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400G咳嗽,無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻皿、牙齦 出血，無便血、血尿。患者 就診，血常規(guī)檢查回示:WBC 49。5x 109/L,RBC 1、46xlO12/L, HGB 53g/L,PLT 5x109/ L;診斷為:貧血；給予輸注濃縮紅 細(xì)胞改

2、善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計數(shù)，預(yù)防出血,清開靈、頭抱味辛 鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射 液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重, 體溫40OC,經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療,我院急診科以“重度貧血"收住我科, 患者入院后，急查血常規(guī)回示:WBC 47。6x1 0 9/L,RBC lo 25xlO12/L, HGB 46g/L,PLT 4x 109/L;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分 化型(Ml);給予第一周期DA方案(DNR40mg dl-3,Ara- c 200mg d 1

3、 -7)靜脈化療;預(yù)防化療副作用才亢感染及對癥、支持治療;2010年0 1月04日 復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1-PR);第二周期DA方案(DNR 4 0mgdl-3,Arac 200mg dl - 7)靜脈化療，積極預(yù)防骨 髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞甘、甲氨碟嶺預(yù)防中樞神經(jīng)系 統(tǒng)白血病,2010年01月2 8日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病 未分化型(MlC R);2 010年0 2月0 8日給予第三療程給予大劑量阿糖胞首 化療(Aa - c 2000mg d 1-3)+大劑量甲氨碟吟化療，復(fù)查血常規(guī):WBC1O 12xl09/L

4、,L0o 68xlO9/LfR BC2、17x 1012/L,HGB67g/LfPLT 5 9x109/ L;病情好轉(zhuǎn)出院;患者于20 10年03月17日再次來我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué) 檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(MlCR);給予MA方案(M IT 10mg d 1 - 3,Ara- c 200mg d 1-7)靜脈化療預(yù)防化療副作用，及對癥、支持治療, 2010年03月24日給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞甘、甲氨碟嶺預(yù)防中樞 神經(jīng)系統(tǒng)白血病,復(fù)查血常規(guī):WBC1、49xlO9/L,L 0。76xlO9/L, RBC 2、0 2x1012/L,HGB 6 8g/L, PLT 17 8

5、xl09/L;患者病情好轉(zhuǎn)出院。目 前患者為進(jìn)一步治療來我科化療,我科以"急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml型)" 收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史:既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認(rèn)心臟病、糖尿病等 慢性病史,否認(rèn)外傷及手術(shù)史、否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù) 防接種史不詳。個人史:生于原籍，無疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接 觸史，無特殊不良嗜好、月經(jīng)史14,35/2830,2010年04月18日。既往色暗紅,量中等，無痛 經(jīng)?；橛?已婚，育有1子2女，現(xiàn)爰人與孩子身體健康，家庭關(guān)系與

6、睦、家族史:家庭成員中無類似疾病,否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T36。7 ,P 8 0 次/ 分,R20 為分,BP110/60mmHg,患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚,步入自動體位，查體合作、全身皮膚黏膜無黃染, 無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正、眼瞼無 浮腫,瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。副鼻竇部無壓 痛，鼻中隔無偏屈,鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物,兩側(cè)聽 力正常，乳突無壓痛、口唇無蒼白，伸舌居中,舌體活動自如，懸雍垂居中，咽部無充 血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中、胸廓左右對稱,

7、 胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動在左鎖 骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜 音、腹平坦，腹壁靜脈無顯露，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛,肝脾肋下未觸 及,Mur p h y ,si g n陰性，腹部未觸及包塊，移動性濁音陰性,腸鳴音4 -5次/分。 雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無畸形,雙下肢無凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、三頭 肌腱反射，膝、踝反射對稱引出;Ker nigs sign (-),Babins,ks i gn(-)。肛門、 外生殖器未查。?？茩z查:患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性

8、粒細(xì) 胞白血病未分化型(Ml); 2 010年01月0 4日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急 性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-PR);201 0年01月28日、2010年03月24 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1-CR)。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查本次入院檢查結(jié)果待回報。，初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-C R)2010年04月26日11時0 0分首次病程記錄患者女,45歲，漢族，農(nóng)民，住址因"反復(fù)乏力、頭暈5月余"就診、本科以"急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml -CR)"收治入院。患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡

9、心，食欲下降，全身不適癥 狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)40 0 C,咳嗽,無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻蚓、牙齦出血, 無便血、血尿。患懿，血常規(guī)檢查回示:WBC49.5xl09/L,RBCL46x 1012/L,H G B 5 3g/L,P LT5x 109/L;診斷為:貧血;給予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血,血漿預(yù) 防出血，血小板增加血小板計數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭抱味辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗 感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷給予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、 高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫40OC,經(jīng)患者家 屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療,我院急診科以“重度貧血"

10、收住我科，患者入院后，急查血 常規(guī)回示:W B C4 7。6x 109/URBC1. 2 5x 1012 / L,HG B46g / L,PLT4 x 109/L;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml);給予第一周 期DA方案(DNR40mg dl3,Aa -c200mgdl7)靜脈化療;預(yù)防化療副作 用才亢感染及對癥、支持治療;2 0 10年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回 示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml - PR);第二周期DA方案(DN R40mgd 1 -3,Ara- c200 mgdl-7)靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及 鞘內(nèi)注射阿糖胞甘

11、、甲氨碟嶺預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,2 010年01月28日復(fù) 查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-CR);2010年02 月0 8日給予第三療程給予大劑量阿糖胞苜化療(Ara - c 2 00 0 m g dl - 3)+大 劑量甲氨碟吟化療,復(fù)查血常規(guī):WBC1.12x 109/L,L0。68xlO9/L,RB C 2。17 *1012/1_,16 8 679/1_尸1_丁59*109/1_;病，情好轉(zhuǎn)出院;患者于2 010年03月 17日再次來我科就診,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M 1- CR);給予MA方案(MFTlOmgdl-3,Arac20

12、0mgdl 7)靜脈化療，預(yù) 防化療副作用，及對癥、支持治療,2010年03月24日給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注 射阿糖胞甘、甲氨碟嶺預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查血常規(guī):WBC1、49x10 9/L,L0。76xlO9/L,RBC2、02x1012/ L,HGB 6 8g/L, P LT17 8 xl09 / L;患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來我科化療，我科以“急性粒細(xì)胞 白血病未分化型(Ml型)”收住、自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小 便正常，體重?zé)o明顯變化。入院體查:T 3 6、7,P80 次/分,R 20 次 /分,B P110/60mm H g患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神

13、志清楚,步入自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無 黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正、眼 瞼無浮腫,瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。副鼻竇部 無壓痛，鼻中隔無偏屈,鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物, 兩側(cè)聽力正常，乳突無壓痛、口唇無蒼白，伸舌居中,舌體活動自如，懸雍垂居中，咽 部無充血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓左右 對稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動在 左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞 及雜音。腹平

14、坦，腹壁靜脈無顯露，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛,肝脾肋下未觸 及M up h y,sign陽性，腹部未觸及包塊，移動性濁音陰性,腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無畸形,雙下肢無凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、三頭 肌腱反射膝 踝反射對稱引出;。川9時9M-)加3 13 3小sign(一)。肛門、 外生殖器未查。?？茩z查:患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示: 急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml);2 010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢 查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M 1 - PR)；2010年01月28日、2010年 03月2 4日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

15、回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml - CR)、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查:本次入院檢查結(jié)果待回報、-初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化 型(MlCR)診斷依據(jù)：1、患者，女,46歲，因"反復(fù)乏力、頭暈5月余"就診。2。患者神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸 及腫大。瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無蒼白，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞 及散在干濕性羅音,腹平坦，下腹部壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及。3?；颊哂?009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白 血病未分化型(Ml);2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:

16、急性粒細(xì) 胞白血病未分化型(M l-PR);2010年01月2 8日、2 010年03月24日復(fù)查骨 髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M 1 - CR)、鑒別診斷:1 o急性白血病:其特征就是幼稚得白血病細(xì)胞在骨髓或其她得造血組織異常增生，使正常白細(xì)胞生成減少，引起B(yǎng) L中得白細(xì)胞發(fā)生質(zhì)與量得改變,同時浸潤全身 組織與器官,產(chǎn)生相應(yīng)得臨床表現(xiàn)，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。2、再生障礙性貧血:就是骨髓多能造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境得損傷,導(dǎo)致以全血細(xì) 胞減少為特征得一種綜合病征、其中急性再障多以出血與感染發(fā)熱為首發(fā)與主要 癥狀,患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查明確診斷、3。骨髓增生異常

17、綜合征:此病也可表現(xiàn)為貧血、出血傾向,多為皮膚黏膜出血、 牙齦出血、鼻皿等。骨髓象:增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三 系均可見病態(tài)造血,表現(xiàn)為：紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，可見雙 核、多核、分葉核及畸形核、胞漿染色不均勻;粒細(xì)胞各階段可出現(xiàn)雙核、核漿 發(fā)育不平衡,核分葉過多或不分葉，出現(xiàn)P e Iger-H u e t樣核異常，胞漿著色不均、 顆粒減少、缺如或顆粒增多;巨核系出現(xiàn)原始、幼稚及淋巴結(jié)小巨核細(xì)胞,畸形與 巨大血小板?；颊咭研泄撬杓?xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診、診療計劃：1、進(jìn)一步檢查1）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2）查肝功、腎功、電解質(zhì)；3）查心電圖、胸片、腹

18、部B超；4）復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。2.治療計劃1）請主任醫(yī)師查瞧病人，確定診斷，并匯報診療方案。2）給予第五周期MA方案靜脈化療，預(yù)防化療副作用；3)預(yù)防感染,對癥、支持等治療。2 010年04月2 6日11時30分患者病情評估及醫(yī)患溝通記錄患者，女,46歲，因"反復(fù)乏力、頭暈5月余"就診、目前初步診斷:急性粒細(xì) 胞白血病未分化型(Ml - C R);擬進(jìn)一步行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血;肝功、 腎功、電解質(zhì);胸片、B超、心電圖;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等檢查;給予第五周期MA方 案靜脈化療，預(yù)防化療副作用;預(yù)防感染,對癥、支持等治療;目前患者病情平穩(wěn)，預(yù) 后較差，如能按期接受化

19、療及堅(jiān)持維持治療則能獲得較長生存期,改善生活質(zhì)量； 現(xiàn)已將目前治療方案及預(yù)后告知患者家屬，患者家屬同意我科治療方案。患者或家屬簽字：醫(yī)師簽字：2010年0 4月26日16時30分骨髓穿刺記錄患者取左側(cè)胸膝臥位，取右器后上棘為穿刺點(diǎn)、常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞 巾。用2 %利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射狀麻醉，將骨髓穿刺針得固定器固 定在約2厘米處用左手拇指與食指固定穿刺部位當(dāng)穿刺針接觸骨質(zhì)后將穿刺針 左右旋轉(zhuǎn)，垂直骨面向前推進(jìn)緩慢鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約1.5厘米時感到阻力消失，且 穿刺針已能固定在骨內(nèi)、拔出針芯片妾上10毫升得干燥注射器，用適當(dāng)?shù)昧α砍?吸骨髓液約0.1毫升，立即涂片6張,以備作形態(tài)

20、學(xué)檢查。抽吸完畢后，出針，將紗布 蓋于針孔處，按壓1 0分鐘，無活動性出血后，再用膠布外固定。術(shù)中術(shù)后患者無特 殊不適、最后取外周血涂片2張以備形態(tài)學(xué)檢查。囑咐患者保持局部干燥3天。 操作者:吳慶住院醫(yī)師、2010年0 4月2 7日10時30分主治醫(yī)師查房記錄患者精神尚可，乏力明顯,牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱,飲食、睡眠良好、 查體:患者神志清楚，貧血貌,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)組，兩肺叩診 呈清音，呼吸音清，心率8 0次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍 血管征陰性、腹軟,劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝睥肋下未觸及?；颊哂?009 年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)

21、學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M 1);2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分 化型(Ml-PR);2010年01月28日、2010年03月2 4日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài) 學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M 1CR)。血常規(guī)檢查回示:WBC 3、 3x 1 0 9/L,L 2. 03xl09/LzRBC 3、14x 1012 / L,HGB 108g/L,PLT 20 0 x 109/L;本次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(MlC R)；主治醫(yī)師查房后指出，目前明確診斷:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-R L 1); 患者目前一般情況良

22、好，給予第五周期給予MA方案(MIT 1 Omg dl-3,A r a-c 200mg dl - 7)靜脈化療，目前患者一般情況良好,化療易出現(xiàn)骨髓抑制，給 予還原谷光肝肽保肝，必要時輸注紅細(xì)胞改善貧血癥狀，血漿補(bǔ)充凝血因子及止血 藥預(yù)防出血，給予口腔護(hù)理液預(yù)防口腔感染及保持大便通暢，觀察病情變化、遵囑 執(zhí)行。2010年04月28日10時30分主任醫(yī)師查房記錄患者精神好轉(zhuǎn)，乏力緩解，無頭疼、頭暈,牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱, 飲食、睡眠良好。查體:患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,口唇無發(fā)組, 兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及 雜音，周圍血

23、管征陰性。腹軟,劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝功 能:Tbil 6.9mmol / L,DBi 1 1、0mm o l/L,A L T 45.1U / L,A S T 31。 8U/L,A 1 b 43.3g / L;腎功:Ce 54.2umo 1 / L,UA 321.7umol/L,C02 28、 lmmo l/L;主任醫(yī)師查房后指出，同意患者目前診斷及治療方案，米托意釀副作用 主要為消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，少數(shù)有腹瀉，個別病人有發(fā)熱;煩躁、呼吸困難、 口腔炎等;心力衰竭主要發(fā)生于原來用過阿霉素得病人、本品引起得心臟毒性就 是可逆得，亦可發(fā)生脫發(fā)、肝腎功能損害及靜脈炎，但發(fā)

24、生率低。患者化療已產(chǎn)生 骨髓抑制，給予水化及對癥、支持治療，積極預(yù)防化療副作用,復(fù)查肝、腎功，血常規(guī) 等,根據(jù)檢查結(jié)果給予對癥處理，遵囑執(zhí)行、2010年04月29日10日寸30分患者精神尚可，乏力明顯緩解，無頭疼、頭暈，無咳嗽、發(fā)熱,飲食、睡眠良好。 查體:患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)組，兩肺叩診呈清音，呼 吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。 腹軟,劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及?；颊吣壳靶蠱A方案化療, 今日可停用米托蔥醍,患者化療期間，觀察有無骨髓抑制，必要時給予粒細(xì)胞集落 刺激因子升粒細(xì)胞，濃縮紅細(xì)胞輸注改善貧血

25、癥狀，輸注血漿預(yù)防出血等支持治療, 觀察病情變化，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功,繼續(xù)按化療方案繼續(xù)治療、 2010年0 5月02日1 0時30分主治醫(yī)師查房記錄患者精神尚可，乏力明顯，無頭疼、頭暈,牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲 食、睡眠良好。查體:患者神志清楚，頸靜脈無怒張，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音, 呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟,腹部無壓痛。復(fù)查血 常規(guī):WBC 2、40x109/L,L lo 82xlO9/L, RBC 2、47 x 1012 / L,HGB 82g/L,PLT 118X109/L;主治醫(yī)師查房后指出:患者經(jīng)化療后，乏力明顯，根據(jù)血 常規(guī)檢查回示，

26、考慮出現(xiàn)骨髓抑制，給予頭抱哌酮鈉注射液聯(lián)合左氧氟沙星積極預(yù) 防感染，明日化療結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功，繼續(xù)給予營養(yǎng)、支持治療，定期給予 腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苜、甲氨碟吟預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，繼續(xù)同前 治療。遵囑執(zhí)行。2 010年05月0 3日1 7時3 0分腰椎穿刺術(shù)+化療藥鞘注術(shù)記錄囑咐患者左側(cè)胸膝臥位，背部與床面垂直。以第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常 規(guī)局部消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。 然后左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針與脊椎垂直得方向緩慢刺入,進(jìn)針約5 c m左右，感到阻力突然消失，將針芯緩慢拔出，可見清亮腦脊液流出。滴數(shù)5 5滴/ 分、

27、收集腦脊液5ml后送檢，隨即將（生理鹽水3毫升+地塞米松5毫克+塞得薩 50毫克+甲氨蝶吟10毫克）藥物用按摩法緩慢推注。注射完備，插入針芯，一起 拔出穿刺針，局部按壓10分鐘，無活動性出血后，覆蓋消毒紗布,用膠布固定。術(shù)中 及術(shù)后患者無特殊不適。囑咐患者去枕平臥6小時。手術(shù)操作者:吳慶住院醫(yī)師。 2010年0 5月04日10日寸30分患者精神尚可，乏力明顯緩解，頭暈，無頭疼,牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱, 飲食、睡眠良好、查體:患者神志清楚，全身出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，高出皮膚,頸靜脈 無怒張，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及收 縮期雜音。腹軟，腹部無壓痛。

28、血常規(guī)WBC 2。37xlO9/L,L2、12xlO9/L, RBC 3、13xl012/L,HGB 103g/L,PLT 16 5 xlO9/L;腦脊液生化:Gl u 2、 8mmol/l;C L 111。8mmol / 1 ;Pr 28 6 mg / L;患者化療結(jié)束后，一般情況 良好，無明顯特殊不適,主動要求出院休息羥請示潘銘主任醫(yī)師后，同意出院，囑患 者預(yù)防感染，定期復(fù)查,4周后來我科繼續(xù)化療，如有不適,隨診、 患者出院病情評估及小結(jié)姓名：性別:女年齡:45歲。床 號:17。住院號:9 1886 入院時間：2010年04月26日09時09分出院時間：2010年05月04日08時00分住

29、院天教:8天入院時診斷:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(MlC R)入院時情況:患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降,全身不 適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400G咳嗽,無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻蚓、牙齦 出血，無便血、血尿。患者就診，血常規(guī)檢查回示:WBC49.5xlO9/LRBCL4 6 x 1012/ L, H G B 5 3 g / L ,PLT5 x 109/ L;診斷為:貧血;給予輸注濃縮紅細(xì)胞 改善貧血,血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭抱味辛鈉聯(lián) 合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等 藥物治療,乏力、高熱

30、癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫 40OC,經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療,我院急診科以“重度貧血"收住我科，患 者入院后，急查血常規(guī)回示:WBC47。6xl0 9/L,RBClo 2 5xl012/L,HG B 46g / L,PLT4x 109/L滑髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化 型(M 1);給予第一周期 DA 方案(DNR4Omg dl-3,Ara-c200mgd 17)靜 脈化療;預(yù)防化療副作用抗感染及對癥、支持治療;2010年01月04日復(fù)查骨髓 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示:急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1-PR);第二周期DA方案 (DN R40mgdl- 3,Ara-c200m g dl-7)靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定 期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞甘、甲氨碟吟預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,2010 年01月2