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文檔簡介
1、聲門上氣道管理的進(jìn)展廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科歐陽葆怡一 概述 聲門上氣道管理(Supraglottic Airway Management)的關(guān)鍵內(nèi)涵是上呼吸道管理。新意在于進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)麻醉和藥物鎮(zhèn)靜期間對上呼吸道通氣管理的重要性和新型聲門上通氣器具的使用。聲門上氣道管理的涵義包括在麻醉和藥物鎮(zhèn)靜期間保持上呼吸道通暢,便于實施人工通氣,防止氣道誤吸,以及避免氣管內(nèi)插管。主要采用各種新型喉罩和喉管。二 引起上呼吸道梗阻的機(jī)制 上呼吸道由骨骼和軟骨框架構(gòu)成,上覆蓋軟組織,在沒有骨骼和軟骨支撐的部位,由肌肉張力維持開放。麻醉狀態(tài)下,誘導(dǎo)藥物抑制了上呼吸道神經(jīng)肌肉的活性和保護(hù)性覺醒反應(yīng),而且失去知覺
2、后肌張力下降,增加了氣道梗阻的幾率。在狹窄和/或松弛的部位容易發(fā)生氣道閉合。麻醉時上呼吸道梗阻的位置在舌后。從解剖結(jié)構(gòu)分析,上呼吸道由容易閉合的咽部和兩端順應(yīng)性較低的鼻腔和氣管組成,與Starling阻力公式的基本要素一致,可以用該模型解釋上呼吸道壓力-氣流之間的關(guān)系1。上段(鼻腔)和下段(氣管)壓力與周圍組織壓力之間的關(guān)系決定氣流如何通過容易閉合的中段(咽腔)。包括三種不同的狀態(tài):上、下段壓力超過周圍組織壓力,中段(咽腔)維持開放,上、下段之間的壓力梯度決定氣流方向的變化。周圍組織壓力超過中段和下段的壓力,但不及上段壓力,氣流通過受限。流率不受下段壓力的影響,由上段壓力和周圍組織之間的壓力梯
3、度決定。流速受限區(qū)域的壓力近似恒定,接近周圍組織壓力,所以上段與氣流受限區(qū)之間的氣道阻力非常重要。周圍組織壓力超過上段壓力時,中段閉合,無氣流通過。氣流停止處的上段壓力就是閉合節(jié)段(咽腔)的臨界閉合壓力(critical closing pressure,Pcrit)。狹窄氣道更容易發(fā)生閉合的原因:Laplace定律認(rèn)為,由可縮張管腔的表面張力產(chǎn)生回縮力(附加壓強(qiáng)),回縮力與表面張力成正比,與管腔半徑成反比。因此管腔半徑越?。íM窄氣道),管壁的回縮力就越大,管腔容易閉合。如果氣道內(nèi)徑已經(jīng)縮小,在發(fā)生氣道閉合前較少出現(xiàn)氣道不完全梗阻的征兆。狹窄氣道在吸氣時阻力更大,腔內(nèi)負(fù)壓增大,增加氣道閉合的傾
4、向。容易發(fā)生上呼吸道梗阻的典型特征包括肥胖、巨舌、小頜畸形和上頜骨發(fā)育不全。神經(jīng)肌肉功能紊亂可使上呼吸道肌張力下降,內(nèi)分泌疾病和結(jié)締組織病可影響上呼吸道內(nèi)徑,增加上呼吸道梗阻的發(fā)病率。上呼吸道損傷或功能障礙也容易發(fā)生梗阻,例如鼻塞,扁桃體和腺樣體肥大,咽喉腫瘤、異物、血腫或水腫,以及喉軟化。吸煙、酗酒和濫用鎮(zhèn)靜藥等不良習(xí)慣會影響上呼吸道肌張力或內(nèi)徑,是氣道閉合的易患因素。由于舌、軟腭和周圍組織的重力作用增加了腔外壓力,因此仰臥位是另一種易患因素。三 聲門上氣道管理器具的分類 根據(jù)封閉咽喉部氣道的機(jī)制,可將聲門上氣道管理的器具分成三類,即:帶套囊的喉周封閉器、帶套囊的咽部封閉器和根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成
5、形的不帶套囊的封閉器2。 1帶套囊的喉周封閉器: 分為無定向封閉套囊的喉周封閉器和有定向封閉套囊的喉周封閉器。 無定向封閉套囊的喉周封閉器,包括:多次使用的經(jīng)典型喉罩(LMA-Classic)和插管型喉罩(LMA-Fastrach),以及單次使用的單次型喉罩(LMA-Unique)和SoftSeal喉罩,等。喉周封閉機(jī)制:靠包圍喉的喉周套囊封閉喉周區(qū)域,但套囊和咽喉粘膜之間的貼合不甚牢固,因此封閉壓力受限。優(yōu)點:抽氣后處于塌陷狀態(tài)的套囊呈向后傾斜的片狀,插入喉罩引致喉痙攣的風(fēng)險很??;罩端容易滑離聲門進(jìn)入食管入口處,理論上可封閉食管入口,防止正壓通氣時氣體進(jìn)入食管;淺麻醉下對喉罩仍具有良好的耐受
6、性;LMA-Unique和SoftSeal喉罩均為單次使用,無交叉感染風(fēng)險。不足:套囊封閉壓力低,影響正壓通氣;無返流腔,返流物容易誤吸入氣道;喉罩到位時通氣管的自然曲率半徑超過所需的彎曲半徑,在食管入口的后方產(chǎn)生更大的力,使咽周套囊中段扭結(jié),導(dǎo)致胃和食管充氣風(fēng)險增高。 有定向封閉套囊的喉周封閉器,包括:多次使用的雙管型喉罩(LMA-ProSeal)和單次使用的GO2氣道(即:聲門裂封閉氣道)。封閉機(jī)制:套囊封閉部位位于喉入口周圍或喉入口處。優(yōu)點:新型設(shè)計能使套囊不貼在咽后壁上,而直抵聲門,因此封閉效果更好。雙管型喉罩咽周套囊的封閉面積較大,在保持恒定套囊充盈壓時能降低封閉壓力。引流管可有效地
7、防止胃和食管充氣,使反流液體迅速通過引流管排出。不足:由于難以準(zhǔn)確定位聲門裂,影響插入成功率,GO2 氣道已退出市場。雙管型喉罩的輪廓更圓,比經(jīng)典型喉罩容易旋轉(zhuǎn)移位。插入雙管型喉罩定位不佳時,可造成套囊頂端折疊處引流管開口堵塞,從而容易發(fā)生誤吸。 2 帶套囊的咽部封閉器: 封閉機(jī)制:包圍通氣道的咽部套囊充氣后封閉舌基底部??煞譃闊o食管封閉套囊和有食管封閉套囊兩種亞型。 無食管封閉套囊的咽部封閉器均為單次使用,如:帶套囊口咽通氣道(COPA)和咽導(dǎo)氣管(PAXTM),等。優(yōu)點:可達(dá)到比咽周套囊封閉器更好的封閉壓力,具有咽周套囊封閉器所沒有的機(jī)械優(yōu)勢。不足:未封閉食管上口,正壓通氣時,有可能將氣體
8、泵入食管。發(fā)生反流時不能防止誤吸。套囊位置的特異性較差,經(jīng)常需要調(diào)整通氣道,常在套囊壓力改變時(如氧化亞氮彌散)或調(diào)整頭頸位置時通氣道失去作用。在應(yīng)用PAXTM通氣道時通氣道前端的鰓狀食管定位器可造成粘膜損傷和喉痛。 有食管封閉套囊的咽部封閉器,包括:多次使用的各種VBM喉管,及單次使用的Combitube和Easytube。優(yōu)點:此類通氣道多數(shù)提供通向食管的徑路,最大限度降低誤吸風(fēng)險。Combitube和Easytube均為單次使用,避免交叉感染風(fēng)險。Elisha Airway Device根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)塑形,定位精確性高,有助于保持原位。不足:Combitube的咽部氣囊相當(dāng)僵硬,且其導(dǎo)管硬
9、挺,插入時可能導(dǎo)致創(chuàng)傷。引起心血管反應(yīng)的程度強(qiáng)于插入氣管導(dǎo)管者,對于有心血管疾患者增加風(fēng)險;套囊壓力過高時(如氧化亞氮彌散入套囊時),有舌充血的可能,可致舌神經(jīng)損傷;在調(diào)整頭頸位置時因咽部套囊滑離原位而失去封閉作用。 3 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成形的不帶套囊的封閉器是Hudson公司提供的單次使用的“新型咽通氣道襯墊”(Streamlined Liner of the Pharynx Airway,SLIPATM)。封閉機(jī)制:按解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成形的空腔通氣道壁反彈在舌基底部,封閉咽部出口和食管入口。優(yōu)點:在空腔結(jié)構(gòu)內(nèi)有槽狀返流腔,可貯存返流液體,避免誤吸;按解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成形的通氣道放置位置的正、誤特異性很高
10、,定位后位置很穩(wěn)定;沒有套囊,易于使用,也無氧化亞氮影響套囊壓力之虞。單次使用避免交叉感染;SLIPA的前-后平面可以壓扁,在下頜僵硬張口困難的患者,可將壓成片狀的SLIPA通過牙齒間的狹窄縫隙插入。不足:由于沒有可膨脹的套囊,選擇型號需要技巧和經(jīng)驗,且此種設(shè)計適應(yīng)性較差,上呼吸道解剖明顯畸形時禁忌應(yīng)用。四 喉罩和喉管臨床應(yīng)用效果比較 學(xué)者們從完成插管時間、首次插管成功到位率和失敗率、氣道峰壓、套囊壓、潮氣量、通氣時的漏氣壓等方面比較不同類型的喉罩和喉管的臨床應(yīng)用效果。 1 喉罩與氣管導(dǎo)管比較: Deakin等3對52例中老年患者進(jìn)行交叉研究。麻醉誘導(dǎo)后,先插入SoftSeal喉罩(Porte
11、x),拔除喉罩后再插Portex氣管導(dǎo)管。喉罩組和氣管導(dǎo)管組置管成功率分別為88.5%和71.2%( P=0.049),喉罩與氣管導(dǎo)管均置管成功者35例。平均置管時間分別為47 s和52 s(P=0.22)。氣管導(dǎo)管置管失敗的15例中,12例(80%)置入喉罩成功。插入氣管導(dǎo)管的失敗率近30%,提示置入喉罩的安全性和可靠性明顯比置入氣管導(dǎo)管高。 2 喉管與氣管導(dǎo)管比較: Gaitini等4比較氣管導(dǎo)管和喉管的通氣阻力和氣道峰壓。20例成年病人麻醉誘導(dǎo)后分別插入37號喉管或內(nèi)徑6、7、8 mm的氣管導(dǎo)管。通氣狀態(tài)保持恒定,潮氣量500ml,呼吸率10 bpm,峰流率 1 L/s。內(nèi)徑6、7、8
12、mm氣管導(dǎo)管的氣道阻力分別為16、11、7 cmH2O·L-1·s-1,37號喉管為12 c mH2O·L-1·s-1;氣管導(dǎo)管Y接頭處的氣道峰壓為40±5 cmH2O,喉管口咽部的氣道峰壓為23±5 cmH2O,明顯比氣管導(dǎo)管的氣道峰壓低。 3 喉罩與喉管比較: Roth等5在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉期間將患者分為雙管型喉罩組(PLMA組)和喉管組(LTS組),各25例。首次插管成功率兩組均為92%,第二次插管成功率均為8%。成功建立人工通氣時間PLMA組為23.2±6.1 s,LTS組為23.5±6.6 s;套囊壓調(diào)
13、整到60 cmH2O時,通氣漏氣壓分別為45.4±4.9cmH2O和45.6±6.7cmH2O。未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物返流的征象。所有病人放置胃管成功。拔管后6 h咽痛發(fā)生率分別為1%和8%,吞嚥困難發(fā)生率分別為4%和12%;拔管后12 h咽痛發(fā)生率分別為0%和4%,吞嚥困難發(fā)生率均為4%。提示:在腹內(nèi)壓增高的情況下,兩種器具均能提高氣道的安全性;未發(fā)現(xiàn)兩種器具在操作方面和密封質(zhì)量上的差異。Gaitini 等6將成年擇期全麻手術(shù)患者分成PLMA組和LTS組(VBM LTS型喉管),各75例。首次插管成功者分別占76%和80%,第二次插管成功者分別占20%和14.6%。達(dá)到有效通氣時
14、間分別為36±24 s和34±25 s。順利插入胃管者分別占97.3%和96%。在整個手術(shù)期間能夠成功保持氧合、通氣和呼吸力學(xué)者分別占96%和94.4%。表明PLMA和VBM LTS的性能基本相同,均能為成年麻醉患者建立安全有效的機(jī)械呼吸通道。但Wrobel 等7在100例成年擇期手術(shù)患者比較經(jīng)典式喉罩(LMA-C)和喉管(LT)的使用情況時,發(fā)現(xiàn)首次插管成功率LMA-C組(68%)明顯低于LT組(90%),成功建立人工通氣時間LMA-C組(56.6±42.5 s)比LT組(35.1±15.9 s)長61%,口咽部漏氣壓LMA-C組(19.9±
15、4.0 mbar)比LT組(27.2±6.9 mbar)明顯低,而術(shù)后喉部并發(fā)癥發(fā)生率LMA-C組(54%)比LT組(31%)明顯高。認(rèn)為LT的臨床性能明顯優(yōu)于LMA-C。Wrobel 等8在另一項研究中發(fā)現(xiàn),按型號要求向套囊內(nèi)注入標(biāo)準(zhǔn)氣量后,比較經(jīng)典型喉罩和新型喉管套囊壓的差異,發(fā)現(xiàn)LMA(47例)平均套囊內(nèi)壓為107.8±28.1 cmH20,LT(39例)為75.3±15.9cmH20,均超過60cmH20,影響咽部套囊壓迫區(qū)域的粘膜灌注。因此有作者建議采用套囊半充盈的方法,使套囊內(nèi)壓降到60cmH20以下,可避免咽部粘膜發(fā)生缺血性損傷。Asai等9發(fā)現(xiàn)VB
16、M LT型喉管套囊的適宜注氣量與患者身高和體重相關(guān),注氣量(ml)= 1.02×身高(cm)- 86.5(r=0.64,P<0.01),注氣量(ml)= 45.3 + 0.558×體重(kg)(r=0.37,P<0.01)。因此套囊注氣量可按患者的身材進(jìn)行調(diào)整,達(dá)到個體化要求,減少口咽部粘膜缺血性改變的風(fēng)險。 4 不同類型喉罩的比較: Galarioti等10比較雙管型喉罩(PLM)和經(jīng)典型喉罩(CLM)的臨床應(yīng)用情況。40例女性成年手術(shù)病人均等分成兩組。麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚和芬太尼。在BIS達(dá)到5060時插入喉罩。CLM組首次插管均成功,PLM組首次插管85%成功
17、,另3例第二次插管成功。潮氣量PLM組平均400.3±95.3ml,CLM組340.0±88.3ml;氣道峰壓分別為11.9±3.9cmH20和8.6±3.3cmH20;氣道漏氣壓分別為30.5±10.6 cmH20和19.5±3.0 cmH20;術(shù)后咽痛發(fā)生率分別為5%和20%。顯示ProSeal喉罩能提供較高的漏氣壓,且咽痛發(fā)生率較低。SoftSeal喉罩(SSLM; 英國Portex公司產(chǎn)品)是一種新型單次使用的塑膠喉罩,與Unique喉罩相同,但通氣罩較深,套囊遠(yuǎn)端較鈍,較寬的通氣管融在通氣罩中,整體式的充氣管,無罩孔的橫條。
18、Unique喉罩(LMA-U)的臨床性能與經(jīng)典式喉罩相同,設(shè)計上的差別提示SSLM的臨床性能與LMA-U不同。Brimacombe等11通過隨機(jī)交叉研究,認(rèn)為在插管難易度、纖維鏡定位及粘膜損傷三方面LMA-U比SSLM更優(yōu)越,但口咽部漏氣壓和通氣狀態(tài)二者相同。但Contzen等12認(rèn)為SoftSeal喉罩的密閉性能比Unique喉罩更好。 5 不同類型喉罩防止反流誤吸的實驗研究: Miller等13在反流誤吸裝置上觀察不同類型喉罩預(yù)防反流誤吸的效果。經(jīng)典型喉罩在反流速度為30 ml/s、反流液為15 ml時,模型的“氣道”內(nèi)“誤吸”反流液量達(dá)10 ml,無預(yù)防誤吸的作用;在上述反流速度和反流液
19、量時,將ProSeal喉罩的引流管鉗閉,“氣道”內(nèi)“誤吸”反流液量為5 ml,直接影響預(yù)防誤吸的效果;但將引流管開放、反流液達(dá)到40 ml時,“氣道”內(nèi)“誤吸”反流液量僅5 ml,有一定的預(yù)防誤吸效果;反流液達(dá)到50 ml時,SLIPATM喉罩仍能完全阻擋誤吸,此時SLIPATM喉罩罩腔內(nèi)積存的反流液達(dá)30 ml,而經(jīng)典型喉罩和ProSeal喉罩的喉罩腔內(nèi)積存的反流液不到5 ml。結(jié)果提示,經(jīng)典型喉罩無法避免反流液的誤吸,新型SLIPATM喉罩中反流腔的獨特設(shè)計獲得防止反流液誤吸的預(yù)期效果。 6氧化亞氮(N2O)對套囊壓的影響: N2O容易擴(kuò)散進(jìn)入硅酮(Silicone)材料制成的喉罩和喉管的
20、套囊中,引起麻醉維持期間套囊壓力逐漸升高。Maino等14在體外試驗時發(fā)現(xiàn),向硅酮材料制作的經(jīng)典型喉罩套囊內(nèi)預(yù)充空氣,使套囊壓力達(dá)到40 cmH2O,將套囊暴露在含66%N2O的氧氣中僅5 min,套囊壓上升超過250%。van Zundert 等15于麻醉期間給100例使用經(jīng)典型喉罩的患者吸入66%N2O,手術(shù)結(jié)束時,套囊壓從最初的45 mmHg上升到100.3 mmHg。Asai等16亦觀察到12例使用硅酮材料制作的VBM-LT型喉管的病人,麻醉期間吸入66%N2O 30 min時,套囊壓從最初的60 cmH2O上升到6682 cmH2O。但N2O不容易擴(kuò)散進(jìn)入聚氯乙烯(PVC)材料制作的
21、喉罩(如:SoftSeal喉罩和Unique喉罩)和喉管(如:VBM-LT-D型喉管)的套囊中,因此,患者吸入N2O后套囊壓變化幅度很小。提示:應(yīng)建立和加強(qiáng)麻醉期間對套囊壓力的持續(xù)監(jiān)測,調(diào)控套囊壓在適當(dāng)水平,防止過高的套囊壓造成咽部粘膜缺血性損害、舌充血和舌神經(jīng)損傷。 7 用模擬人訓(xùn)練喉管技術(shù):Misiak等17在75次人體模型試驗和30例麻醉時間超過60 min的病人中使用喉管(LT),評估LT的插管難度、管端位置和正壓通氣時的密閉性能。發(fā)現(xiàn)對人體模型插管均無困難,而給病人插管時明顯困難者達(dá)26%,引起插管困難的主要原因是患者肥胖(BMI>30),另有一例是頸椎強(qiáng)直。插管時需要助手協(xié)助
22、者,人體模型試驗占19%,給患者插管時占93%。用纖維鏡觀察首次插管正確到位率分別為93%和47%。通氣時有漏氣現(xiàn)象者分別占76%和100%,因漏氣而不能正常通氣者分別占4%和20%,通氣時胃區(qū)膨脹者分別占0%和33%。能夠維持人工通氣者分別占89%和80%。作者認(rèn)為給病人使用LT時,插管和密閉性還有一定的問題,因此需要對操作者加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練。參考文獻(xiàn)1 Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. The upper airway during anaesthesia. Br J Anaesth 2003, 91(1):31-39.2 Miller DM. A prop
23、osed classification and scoring system for supraglottic sealing airways: A brief review. Anesth Analg 2004, 99:1553-1559.3 Deakin CD, Peters R, Tomlinson P, et al. Securing the prehospital airway: a comparison of laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics. Emerg Med J. 200
24、5, 22(1):64-67.4 Gaitini LA, Vaida SJ, Mostafa S, et al. The esophageal-tracheal combitube resistance and ventilatory pressures. J Clin Anesth. 2005, 17(1):26-29.5 Roth H, Genzwuerker HV, Rothhaas A, et al. The ProSeal laryngeal mask airway and the laryngeal tube Suction for ventilation in gynaecolo
25、gical patients undergoing laparoscopic surgery. Eur J Anaesthesiol. 2005, 22(2):117-122.6 Gaitini LA, Vaida SJ, Somri M, et al. A randomized controlled trial comparing the ProSeal Laryngeal Mask Airway with the Laryngeal Tube Suction in mechanically ventilated patients. Anesthesiology. 2004, 101(2):
26、316-320.7 Wrobel M, Grundmann U, Wilhelm W, et al. Laryngeal tube versus laryngeal mask airway in anaesthetised non-paralysed patients:A comparison of handling and postoperative morbidity. Anaesthesist. 2004, 53(8):702-708.8 Wrobel M, Wagner S, Bauer C, et al. Intracuff pressures after following the
27、 manufacturers instructions: a comparison between the laryngeal tube and the laryngeal mask airway. Euro J Anaesthesiology 2004, 21(Suppl 32):A266.9 Asai T, Shingu K. Appropriate cuff volumes of the Laryngeal Tube. Anaesthesia. 2005, 60(5):486-489.10 Galarioti V, Michaloliakou Ch, Karanzi N, et al.
28、ProSeal Laryngeal mask airway or Classic Laryngeal airway in spontaneous ventilation? Euro J Anaesthesiology 2004, 21(Suppl 32):A272.11 Brimacombe J, von Goedecke A, Keller C, et al. The laryngeal mask airway Unique versus the Soft Seal laryngeal mask: a randomized, crossover study in paralyzed, anesthetized patients. Anesth Analg. 2004, 99(5):1560-1563. 12 Contzen M, Genzwuerker HV, Roth H, et al. Comparison of LMA-Unique and SoftSeal for ventilation in patients undergoing short gynaecologic interventions.
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