聲門上氣道管理的進(jìn)展

1、聲門上氣道管理的進(jìn)展廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科歐陽葆怡一 概述 聲門上氣道管理（Supraglottic Airway Management）的關(guān)鍵內(nèi)涵是上呼吸道管理。新意在于進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)麻醉和藥物鎮(zhèn)靜期間對上呼吸道通氣管理的重要性和新型聲門上通氣器具的使用。聲門上氣道管理的涵義包括在麻醉和藥物鎮(zhèn)靜期間保持上呼吸道通暢，便于實施人工通氣，防止氣道誤吸，以及避免氣管內(nèi)插管。主要采用各種新型喉罩和喉管。二 引起上呼吸道梗阻的機(jī)制 上呼吸道由骨骼和軟骨框架構(gòu)成，上覆蓋軟組織，在沒有骨骼和軟骨支撐的部位，由肌肉張力維持開放。麻醉狀態(tài)下，誘導(dǎo)藥物抑制了上呼吸道神經(jīng)肌肉的活性和保護(hù)性覺醒反應(yīng)，而且失去知覺

2、后肌張力下降，增加了氣道梗阻的幾率。在狹窄和/或松弛的部位容易發(fā)生氣道閉合。麻醉時上呼吸道梗阻的位置在舌后。從解剖結(jié)構(gòu)分析，上呼吸道由容易閉合的咽部和兩端順應(yīng)性較低的鼻腔和氣管組成，與Starling阻力公式的基本要素一致，可以用該模型解釋上呼吸道壓力-氣流之間的關(guān)系1。上段（鼻腔）和下段（氣管）壓力與周圍組織壓力之間的關(guān)系決定氣流如何通過容易閉合的中段（咽腔）。包括三種不同的狀態(tài)：上、下段壓力超過周圍組織壓力，中段（咽腔）維持開放，上、下段之間的壓力梯度決定氣流方向的變化。周圍組織壓力超過中段和下段的壓力，但不及上段壓力，氣流通過受限。流率不受下段壓力的影響，由上段壓力和周圍組織之間的壓力梯

3、度決定。流速受限區(qū)域的壓力近似恒定，接近周圍組織壓力，所以上段與氣流受限區(qū)之間的氣道阻力非常重要。周圍組織壓力超過上段壓力時，中段閉合，無氣流通過。氣流停止處的上段壓力就是閉合節(jié)段（咽腔）的臨界閉合壓力（critical closing pressure，Pcrit）。狹窄氣道更容易發(fā)生閉合的原因：Laplace定律認(rèn)為，由可縮張管腔的表面張力產(chǎn)生回縮力（附加壓強(qiáng)），回縮力與表面張力成正比，與管腔半徑成反比。因此管腔半徑越?。íM窄氣道），管壁的回縮力就越大，管腔容易閉合。如果氣道內(nèi)徑已經(jīng)縮小，在發(fā)生氣道閉合前較少出現(xiàn)氣道不完全梗阻的征兆。狹窄氣道在吸氣時阻力更大，腔內(nèi)負(fù)壓增大，增加氣道閉合的傾

4、向。容易發(fā)生上呼吸道梗阻的典型特征包括肥胖、巨舌、小頜畸形和上頜骨發(fā)育不全。神經(jīng)肌肉功能紊亂可使上呼吸道肌張力下降，內(nèi)分泌疾病和結(jié)締組織病可影響上呼吸道內(nèi)徑，增加上呼吸道梗阻的發(fā)病率。上呼吸道損傷或功能障礙也容易發(fā)生梗阻，例如鼻塞，扁桃體和腺樣體肥大，咽喉腫瘤、異物、血腫或水腫，以及喉軟化。吸煙、酗酒和濫用鎮(zhèn)靜藥等不良習(xí)慣會影響上呼吸道肌張力或內(nèi)徑，是氣道閉合的易患因素。由于舌、軟腭和周圍組織的重力作用增加了腔外壓力，因此仰臥位是另一種易患因素。三 聲門上氣道管理器具的分類 根據(jù)封閉咽喉部氣道的機(jī)制，可將聲門上氣道管理的器具分成三類，即：帶套囊的喉周封閉器、帶套囊的咽部封閉器和根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成

5、形的不帶套囊的封閉器2。 1帶套囊的喉周封閉器： 分為無定向封閉套囊的喉周封閉器和有定向封閉套囊的喉周封閉器。 無定向封閉套囊的喉周封閉器，包括：多次使用的經(jīng)典型喉罩（LMA-Classic）和插管型喉罩（LMA-Fastrach），以及單次使用的單次型喉罩（LMA-Unique）和SoftSeal喉罩，等。喉周封閉機(jī)制：靠包圍喉的喉周套囊封閉喉周區(qū)域，但套囊和咽喉粘膜之間的貼合不甚牢固，因此封閉壓力受限。優(yōu)點：抽氣后處于塌陷狀態(tài)的套囊呈向后傾斜的片狀，插入喉罩引致喉痙攣的風(fēng)險很??；罩端容易滑離聲門進(jìn)入食管入口處，理論上可封閉食管入口，防止正壓通氣時氣體進(jìn)入食管；淺麻醉下對喉罩仍具有良好的耐受

6、性；LMA-Unique和SoftSeal喉罩均為單次使用，無交叉感染風(fēng)險。不足：套囊封閉壓力低，影響正壓通氣；無返流腔，返流物容易誤吸入氣道；喉罩到位時通氣管的自然曲率半徑超過所需的彎曲半徑，在食管入口的后方產(chǎn)生更大的力，使咽周套囊中段扭結(jié)，導(dǎo)致胃和食管充氣風(fēng)險增高。 有定向封閉套囊的喉周封閉器，包括：多次使用的雙管型喉罩（LMA-ProSeal）和單次使用的GO2氣道(即：聲門裂封閉氣道)。封閉機(jī)制：套囊封閉部位位于喉入口周圍或喉入口處。優(yōu)點：新型設(shè)計能使套囊不貼在咽后壁上，而直抵聲門，因此封閉效果更好。雙管型喉罩咽周套囊的封閉面積較大，在保持恒定套囊充盈壓時能降低封閉壓力。引流管可有效地

7、防止胃和食管充氣，使反流液體迅速通過引流管排出。不足：由于難以準(zhǔn)確定位聲門裂，影響插入成功率，GO2 氣道已退出市場。雙管型喉罩的輪廓更圓，比經(jīng)典型喉罩容易旋轉(zhuǎn)移位。插入雙管型喉罩定位不佳時，可造成套囊頂端折疊處引流管開口堵塞，從而容易發(fā)生誤吸。 2 帶套囊的咽部封閉器： 封閉機(jī)制：包圍通氣道的咽部套囊充氣后封閉舌基底部?？煞譃闊o食管封閉套囊和有食管封閉套囊兩種亞型。 無食管封閉套囊的咽部封閉器均為單次使用，如：帶套囊口咽通氣道（COPA）和咽導(dǎo)氣管（PAXTM），等。優(yōu)點：可達(dá)到比咽周套囊封閉器更好的封閉壓力，具有咽周套囊封閉器所沒有的機(jī)械優(yōu)勢。不足：未封閉食管上口，正壓通氣時，有可能將氣體

8、泵入食管。發(fā)生反流時不能防止誤吸。套囊位置的特異性較差，經(jīng)常需要調(diào)整通氣道，常在套囊壓力改變時（如氧化亞氮彌散）或調(diào)整頭頸位置時通氣道失去作用。在應(yīng)用PAXTM通氣道時通氣道前端的鰓狀食管定位器可造成粘膜損傷和喉痛。 有食管封閉套囊的咽部封閉器，包括：多次使用的各種VBM喉管，及單次使用的Combitube和Easytube。優(yōu)點：此類通氣道多數(shù)提供通向食管的徑路，最大限度降低誤吸風(fēng)險。Combitube和Easytube均為單次使用，避免交叉感染風(fēng)險。Elisha Airway Device根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)塑形，定位精確性高，有助于保持原位。不足：Combitube的咽部氣囊相當(dāng)僵硬，且其導(dǎo)管硬

9、挺，插入時可能導(dǎo)致創(chuàng)傷。引起心血管反應(yīng)的程度強(qiáng)于插入氣管導(dǎo)管者，對于有心血管疾患者增加風(fēng)險；套囊壓力過高時（如氧化亞氮彌散入套囊時），有舌充血的可能，可致舌神經(jīng)損傷；在調(diào)整頭頸位置時因咽部套囊滑離原位而失去封閉作用。 3 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成形的不帶套囊的封閉器是Hudson公司提供的單次使用的“新型咽通氣道襯墊”（Streamlined Liner of the Pharynx Airway，SLIPATM）。封閉機(jī)制：按解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成形的空腔通氣道壁反彈在舌基底部，封閉咽部出口和食管入口。優(yōu)點：在空腔結(jié)構(gòu)內(nèi)有槽狀返流腔，可貯存返流液體，避免誤吸；按解剖結(jié)構(gòu)預(yù)成形的通氣道放置位置的正、誤特異性很高

10、，定位后位置很穩(wěn)定；沒有套囊，易于使用，也無氧化亞氮影響套囊壓力之虞。單次使用避免交叉感染；SLIPA的前-后平面可以壓扁，在下頜僵硬張口困難的患者，可將壓成片狀的SLIPA通過牙齒間的狹窄縫隙插入。不足：由于沒有可膨脹的套囊，選擇型號需要技巧和經(jīng)驗，且此種設(shè)計適應(yīng)性較差，上呼吸道解剖明顯畸形時禁忌應(yīng)用。四 喉罩和喉管臨床應(yīng)用效果比較 學(xué)者們從完成插管時間、首次插管成功到位率和失敗率、氣道峰壓、套囊壓、潮氣量、通氣時的漏氣壓等方面比較不同類型的喉罩和喉管的臨床應(yīng)用效果。 1 喉罩與氣管導(dǎo)管比較： Deakin等3對52例中老年患者進(jìn)行交叉研究。麻醉誘導(dǎo)后，先插入SoftSeal喉罩（Porte

11、x），拔除喉罩后再插Portex氣管導(dǎo)管。喉罩組和氣管導(dǎo)管組置管成功率分別為88.5%和71.2%( P=0.049)，喉罩與氣管導(dǎo)管均置管成功者35例。平均置管時間分別為47 s和52 s（P=0.22）。氣管導(dǎo)管置管失敗的15例中，12例（80%）置入喉罩成功。插入氣管導(dǎo)管的失敗率近30%，提示置入喉罩的安全性和可靠性明顯比置入氣管導(dǎo)管高。 2 喉管與氣管導(dǎo)管比較： Gaitini等4比較氣管導(dǎo)管和喉管的通氣阻力和氣道峰壓。20例成年病人麻醉誘導(dǎo)后分別插入37號喉管或內(nèi)徑6、7、8 mm的氣管導(dǎo)管。通氣狀態(tài)保持恒定，潮氣量500ml，呼吸率10 bpm，峰流率 1 L/s。內(nèi)徑6、7、8

12、mm氣管導(dǎo)管的氣道阻力分別為16、11、7 cmH2O·L-1·s-1，37號喉管為12 c mH2O·L-1·s-1；氣管導(dǎo)管Y接頭處的氣道峰壓為40±5 cmH2O，喉管口咽部的氣道峰壓為23±5 cmH2O，明顯比氣管導(dǎo)管的氣道峰壓低。 3 喉罩與喉管比較： Roth等5在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉期間將患者分為雙管型喉罩組（PLMA組）和喉管組（LTS組），各25例。首次插管成功率兩組均為92%，第二次插管成功率均為8%。成功建立人工通氣時間PLMA組為23.2±6.1 s，LTS組為23.5±6.6 s；套囊壓調(diào)

13、整到60 cmH2O時，通氣漏氣壓分別為45.4±4.9cmH2O和45.6±6.7cmH2O。未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物返流的征象。所有病人放置胃管成功。拔管后6 h咽痛發(fā)生率分別為1%和8%，吞嚥困難發(fā)生率分別為4%和12%；拔管后12 h咽痛發(fā)生率分別為0%和4%，吞嚥困難發(fā)生率均為4%。提示：在腹內(nèi)壓增高的情況下，兩種器具均能提高氣道的安全性；未發(fā)現(xiàn)兩種器具在操作方面和密封質(zhì)量上的差異。Gaitini 等6將成年擇期全麻手術(shù)患者分成PLMA組和LTS組（VBM LTS型喉管），各75例。首次插管成功者分別占76%和80%，第二次插管成功者分別占20%和14.6%。達(dá)到有效通氣時

14、間分別為36±24 s和34±25 s。順利插入胃管者分別占97.3%和96%。在整個手術(shù)期間能夠成功保持氧合、通氣和呼吸力學(xué)者分別占96%和94.4%。表明PLMA和VBM LTS的性能基本相同，均能為成年麻醉患者建立安全有效的機(jī)械呼吸通道。但Wrobel 等7在100例成年擇期手術(shù)患者比較經(jīng)典式喉罩（LMA-C）和喉管（LT）的使用情況時，發(fā)現(xiàn)首次插管成功率LMA-C組（68%）明顯低于LT組（90%），成功建立人工通氣時間LMA-C組（56.6±42.5 s）比LT組（35.1±15.9 s）長61%，口咽部漏氣壓LMA-C組（19.9±

15、4.0 mbar）比LT組（27.2±6.9 mbar）明顯低，而術(shù)后喉部并發(fā)癥發(fā)生率LMA-C組（54%）比LT組（31%）明顯高。認(rèn)為LT的臨床性能明顯優(yōu)于LMA-C。Wrobel 等8在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，按型號要求向套囊內(nèi)注入標(biāo)準(zhǔn)氣量后，比較經(jīng)典型喉罩和新型喉管套囊壓的差異，發(fā)現(xiàn)LMA（47例）平均套囊內(nèi)壓為107.8±28.1 cmH20，LT（39例）為75.3±15.9cmH20，均超過60cmH20，影響咽部套囊壓迫區(qū)域的粘膜灌注。因此有作者建議采用套囊半充盈的方法，使套囊內(nèi)壓降到60cmH20以下，可避免咽部粘膜發(fā)生缺血性損傷。Asai等9發(fā)現(xiàn)VB

16、M LT型喉管套囊的適宜注氣量與患者身高和體重相關(guān)，注氣量（ml）= 1.02×身高（cm）- 86.5（r=0.64，P<0.01），注氣量（ml）= 45.3 + 0.558×體重（kg）（r=0.37，P<0.01）。因此套囊注氣量可按患者的身材進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到個體化要求，減少口咽部粘膜缺血性改變的風(fēng)險。 4 不同類型喉罩的比較： Galarioti等10比較雙管型喉罩（PLM）和經(jīng)典型喉罩（CLM）的臨床應(yīng)用情況。40例女性成年手術(shù)病人均等分成兩組。麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚和芬太尼。在BIS達(dá)到5060時插入喉罩。CLM組首次插管均成功，PLM組首次插管85%成功

17、，另3例第二次插管成功。潮氣量PLM組平均400.3±95.3ml，CLM組340.0±88.3ml；氣道峰壓分別為11.9±3.9cmH20和8.6±3.3cmH20；氣道漏氣壓分別為30.5±10.6 cmH20和19.5±3.0 cmH20；術(shù)后咽痛發(fā)生率分別為5%和20%。顯示ProSeal喉罩能提供較高的漏氣壓，且咽痛發(fā)生率較低。SoftSeal喉罩（SSLM; 英國Portex公司產(chǎn)品）是一種新型單次使用的塑膠喉罩,與Unique喉罩相同，但通氣罩較深，套囊遠(yuǎn)端較鈍，較寬的通氣管融在通氣罩中，整體式的充氣管，無罩孔的橫條。

18、Unique喉罩（LMA-U）的臨床性能與經(jīng)典式喉罩相同，設(shè)計上的差別提示SSLM的臨床性能與LMA-U不同。Brimacombe等11通過隨機(jī)交叉研究，認(rèn)為在插管難易度、纖維鏡定位及粘膜損傷三方面LMA-U比SSLM更優(yōu)越，但口咽部漏氣壓和通氣狀態(tài)二者相同。但Contzen等12認(rèn)為SoftSeal喉罩的密閉性能比Unique喉罩更好。 5 不同類型喉罩防止反流誤吸的實驗研究： Miller等13在反流誤吸裝置上觀察不同類型喉罩預(yù)防反流誤吸的效果。經(jīng)典型喉罩在反流速度為30 ml/s、反流液為15 ml時，模型的“氣道”內(nèi)“誤吸”反流液量達(dá)10 ml，無預(yù)防誤吸的作用；在上述反流速度和反流液

19、量時，將ProSeal喉罩的引流管鉗閉，“氣道”內(nèi)“誤吸”反流液量為5 ml，直接影響預(yù)防誤吸的效果；但將引流管開放、反流液達(dá)到40 ml時，“氣道”內(nèi)“誤吸”反流液量僅5 ml，有一定的預(yù)防誤吸效果；反流液達(dá)到50 ml時，SLIPATM喉罩仍能完全阻擋誤吸，此時SLIPATM喉罩罩腔內(nèi)積存的反流液達(dá)30 ml，而經(jīng)典型喉罩和ProSeal喉罩的喉罩腔內(nèi)積存的反流液不到5 ml。結(jié)果提示，經(jīng)典型喉罩無法避免反流液的誤吸，新型SLIPATM喉罩中反流腔的獨特設(shè)計獲得防止反流液誤吸的預(yù)期效果。 6氧化亞氮（N2O）對套囊壓的影響： N2O容易擴(kuò)散進(jìn)入硅酮（Silicone）材料制成的喉罩和喉管的

20、套囊中，引起麻醉維持期間套囊壓力逐漸升高。Maino等14在體外試驗時發(fā)現(xiàn)，向硅酮材料制作的經(jīng)典型喉罩套囊內(nèi)預(yù)充空氣，使套囊壓力達(dá)到40 cmH2O，將套囊暴露在含66%N2O的氧氣中僅5 min，套囊壓上升超過250%。van Zundert 等15于麻醉期間給100例使用經(jīng)典型喉罩的患者吸入66%N2O，手術(shù)結(jié)束時，套囊壓從最初的45 mmHg上升到100.3 mmHg。Asai等16亦觀察到12例使用硅酮材料制作的VBM-LT型喉管的病人，麻醉期間吸入66%N2O 30 min時，套囊壓從最初的60 cmH2O上升到6682 cmH2O。但N2O不容易擴(kuò)散進(jìn)入聚氯乙烯（PVC）材料制作的

21、喉罩（如：SoftSeal喉罩和Unique喉罩）和喉管（如：VBM-LT-D型喉管）的套囊中，因此，患者吸入N2O后套囊壓變化幅度很小。提示：應(yīng)建立和加強(qiáng)麻醉期間對套囊壓力的持續(xù)監(jiān)測，調(diào)控套囊壓在適當(dāng)水平，防止過高的套囊壓造成咽部粘膜缺血性損害、舌充血和舌神經(jīng)損傷。 7 用模擬人訓(xùn)練喉管技術(shù)：Misiak等17在75次人體模型試驗和30例麻醉時間超過60 min的病人中使用喉管（LT），評估LT的插管難度、管端位置和正壓通氣時的密閉性能。發(fā)現(xiàn)對人體模型插管均無困難，而給病人插管時明顯困難者達(dá)26%，引起插管困難的主要原因是患者肥胖（BMI>30），另有一例是頸椎強(qiáng)直。插管時需要助手協(xié)助

22、者，人體模型試驗占19%，給患者插管時占93%。用纖維鏡觀察首次插管正確到位率分別為93%和47%。通氣時有漏氣現(xiàn)象者分別占76%和100%，因漏氣而不能正常通氣者分別占4%和20%，通氣時胃區(qū)膨脹者分別占0%和33%。能夠維持人工通氣者分別占89%和80%。作者認(rèn)為給病人使用LT時，插管和密閉性還有一定的問題，因此需要對操作者加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練。參考文獻(xiàn)1 Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. The upper airway during anaesthesia. Br J Anaesth 2003, 91(1):31-39.2 Miller DM. A prop

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