城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)情況介紹

1、一、一、“大病大病”判定及發(fā)生概率判定及發(fā)生概率l“大病”的概念 國(guó)家出臺(tái)的大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)所指的“大病”沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是大額醫(yī)療費(fèi)用的概念，是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定是否會(huì)因病致貧、因病返貧。一、一、“大病大病”判定及發(fā)生概率判定及發(fā)生概率l 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出 按照世界衛(wèi)生組織的定義，家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”是指，一個(gè)家庭的強(qiáng)制性醫(yī)療支出扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按去年我國(guó)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入(2.2萬(wàn)元)、農(nóng)村居民年人均純收入（0.70萬(wàn)元）的水平。也就是說(shuō)，當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)

2、這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，意味著發(fā)生了“大病”，會(huì)導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。一、一、“大病大病”判定及發(fā)生概率判定及發(fā)生概率l“大病”發(fā)生概率 以發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為“大病”的判定標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦抽取了1億參保（合）城鄉(xiāng)居民2011年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的合計(jì)有33萬(wàn)人，發(fā)生概率平均為0.3% 。這部分人群所花費(fèi)的總醫(yī)療費(fèi)用為132億元；基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后需個(gè)人負(fù)擔(dān)80億元，人均2.42萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)抽樣數(shù)據(jù)測(cè)算表大病保險(xiǎn)抽樣數(shù)據(jù)測(cè)算表一、一、“大病大病”判定及發(fā)生概率判定及發(fā)生概率 全國(guó)抽樣調(diào)查情況 按抽樣調(diào)查結(jié)果推算，全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后

3、個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)仄骄彝?zāi)難性醫(yī)療支出的有310萬(wàn)人（10.32億人0.003），個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)750.2億元（2.42萬(wàn)元 310萬(wàn)人），如果大病保險(xiǎn)再報(bào)銷(xiāo)50%（按目前大病保險(xiǎn)文件），還剩余375.1億元。 5個(gè)城市抽樣調(diào)查情況 從2011年太倉(cāng)、江陰、湛江、成都城鄉(xiāng)居民和洛陽(yáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)1516.7萬(wàn)人的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)的，發(fā)生概率為萬(wàn)分之1.6到萬(wàn)分之4；基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元，發(fā)生概率為十萬(wàn)分之2到十萬(wàn)分之8。5城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算一、一、“大病大病”判定及發(fā)生

4、概率判定及發(fā)生概率 云南省的情況 2011年，云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)3878.69萬(wàn)人，醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元以上的有10518人，發(fā)生概率為萬(wàn)分之2.71；這部分人群醫(yī)療費(fèi)用占全省城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)療費(fèi)用的比例為7.26% 。醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元以上的1651人，發(fā)生概率為十萬(wàn)分之4.26；這部分人群醫(yī)療費(fèi)用占全省城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)療費(fèi)用的比例為2.07% 。一、一、“大病大病”判定及發(fā)生概率判定及發(fā)生概率云南省云南省20112011年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用分布年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用分布總參保人數(shù)：4224389人單位：人、億元總醫(yī)療費(fèi) 用人數(shù)總醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)目錄外個(gè)

5、人自費(fèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)個(gè)人自付合計(jì)0-5萬(wàn)22813012.352.196.760.093.019.86 5-10萬(wàn)31331.750.270.960.260.421.65 10-15萬(wàn)6170.550.090.30.160.130.59 15-20萬(wàn)1980.220.040.120.060.050.23 20-25萬(wàn)500.070.010.040.020.020.07 25萬(wàn)以上480.160.030.090.020.040.15 合 計(jì)23217615.10 2.63 8.26 0.61 3.68 12.55 一、一、“大病大病”判定及發(fā)生概率判定及發(fā)生概率云南省

6、云南省20112011年度新農(nóng)合參合患者住院醫(yī)療費(fèi)用分布年度新農(nóng)合參合患者住院醫(yī)療費(fèi)用分布總參合人數(shù)：34562514人單位：人、億元總醫(yī)療費(fèi)用人 數(shù)總醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)目錄外個(gè)人自費(fèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保報(bào) 銷(xiāo)個(gè)人自付合 計(jì)0-5萬(wàn)303042386.2126.0244.3415.8560.19 5-10萬(wàn)57383.821.481.430.912.34 10-15萬(wàn)5790.710.30.210.190.40 15-20萬(wàn)990.170.070.050.050.10 20-25萬(wàn)320.070.030.020.030.05 25萬(wàn)以上240.090.040.020.030.05 合 計(jì)303

7、689591.07 27.94 46.07 17.06 63.13 二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l（一）籌資 國(guó)家大病保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)要求 籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。 資金來(lái)源。資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠

8、道籌資機(jī)制。 二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l 資金保障 在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上，如果對(duì)大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再實(shí)際報(bào)銷(xiāo)50%以上，剩下需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用基本低于個(gè)人年均可支配收入或純收入水平。 按這樣的保障水平，估算人均籌資約45元，可以使大病患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比平均將達(dá)到70%以上（基本醫(yī)保對(duì)大病患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比約50%，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)剩余50%的一半，即25%，合計(jì)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比達(dá)到75%）。但這是按平均數(shù)測(cè)算，因各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平不同，每個(gè)地方具體需籌資的數(shù)額差異很大，如湛江約需17元/人，太倉(cāng)則約需60元/人。二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算 從全國(guó)的靜態(tài)數(shù)

9、據(jù)分析結(jié)果看，在當(dāng)前費(fèi)用水平下，大病保險(xiǎn)的籌資基本上是有保障的，且能夠較大幅度提高大病患者的實(shí)際受益水平。（從全國(guó)2011年的情況看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合當(dāng)年結(jié)余相當(dāng)于55元/人，累計(jì)結(jié)余相當(dāng)于133元/人，且每年結(jié)余還在增加；到2015年，財(cái)政每年新增投入平均至少40元/人，個(gè)人繳費(fèi)水平也會(huì)相應(yīng)提高） 從云南情況看，到2011底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金當(dāng)年結(jié)余約20億元，相當(dāng)于51元/人，累計(jì)結(jié)余約42億元，相當(dāng)于108元/人（已扣除風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù)額），也就是說(shuō)經(jīng)費(fèi)應(yīng)該是有保障的。二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l江蘇省太倉(cāng)市大病醫(yī)?；I資情況 太倉(cāng)隸屬江蘇省蘇州市，戶籍人口47萬(wàn)，常住人口

10、約81萬(wàn)。職工醫(yī)保參保人數(shù)40.5萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)15.7萬(wàn)人； 2011年城鄉(xiāng)居民人均收入18000元。l 太倉(cāng)市實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌和統(tǒng)一經(jīng)辦，并于2011年4月啟動(dòng)實(shí)施由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保?；I資標(biāo)準(zhǔn)是職工醫(yī)保每人每年50元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每人每年20元，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取。醫(yī)保基金不足時(shí)，由財(cái)政承擔(dān)。籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“大病再保險(xiǎn)”待遇水平的調(diào)整，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（通過(guò)分析前幾年住院病人分段醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷(xiāo)比例、大病發(fā)生人數(shù)、所需籌資總額、參保人數(shù)等數(shù)據(jù)，測(cè)算確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)。）二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l廣東省湛江市大病醫(yī)?；I資情況 湛江市總?cè)丝?/p>

11、792萬(wàn)人，2011年，城鎮(zhèn)居民可支配收入1758417584元；農(nóng)村居民家庭人均純收入82578257元。l 湛江市分別于20042004和20072007年開(kāi)展新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；20092009年1 1月1 1日起，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度并軌，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌；同時(shí)，引入商業(yè)保險(xiǎn)承保城鄉(xiāng)醫(yī)保大額補(bǔ)助保險(xiǎn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平分兩個(gè)檔次。 二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算（二）保障水平（二）保障水平l1、大病醫(yī)保起付線 國(guó)家實(shí)施意見(jiàn)要求：在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需

12、個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn), ,具體金額由地方政府確定。具體金額由地方政府確定。 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng))，具體由地方政府確定。二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l太倉(cāng)市實(shí)施情況 大病醫(yī)保起付線。大病醫(yī)保起付線。以個(gè)人自負(fù)總額超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分為補(bǔ)償基數(shù)，年內(nèi)多次住院

13、醫(yī)療的，補(bǔ)償基數(shù)累計(jì)計(jì)算，補(bǔ)償比例在起付比例基礎(chǔ)上分段遞增，補(bǔ)償額度不封頂。 起付線的確定按2011年太倉(cāng)市城鄉(xiāng)居民年人均收入18000元的50%考慮設(shè)計(jì)。二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l太倉(cāng)市實(shí)施情況 自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用包括：自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用包括：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)范圍內(nèi)的政策性自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；使用超出“蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄”最新規(guī)定以外的自費(fèi)藥品(在國(guó)家藥典最新版所規(guī)定范圍內(nèi)）、采用超出“蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目”最新規(guī)定的自費(fèi)診療項(xiàng)目、使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)用耗材、人工器官和體內(nèi)置放材料等的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l太倉(cāng)市實(shí)施情況 規(guī)定以10種情

14、形不列入再保險(xiǎn)金補(bǔ)償范圍： 1、門(mén)診(含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目等、急診； 2、未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院； 3、生育、計(jì)劃生育及因工(公負(fù)傷類(lèi)的醫(yī)療； 4、在零售藥店購(gòu)藥； 5、使用超出中華人民共和國(guó)藥典范圍以外的藥品； 6、各類(lèi)器官、組織移植的器官源及組織源； 7、人工器官和體內(nèi)置放材料，超過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定； 8、新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查等； 9、超過(guò)國(guó)家、省市物價(jià)部門(mén)規(guī)定對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)價(jià)格； 10、對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人 的搶救。二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l2、大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 國(guó)家實(shí)

15、施意見(jiàn)要求：以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷(xiāo)比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l太倉(cāng)市實(shí)施情況 太倉(cāng)市將補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)列為競(jìng)標(biāo)內(nèi)容，通過(guò)競(jìng)標(biāo)確定2011年度“大病再保險(xiǎn)”的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，共分13個(gè)補(bǔ)償段，不設(shè)封頂線。自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（元）自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（元）起付起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療、住院醫(yī)療、居民醫(yī)療統(tǒng)一分段補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（無(wú)上限）基本醫(yī)療、住院醫(yī)療、居民醫(yī)療統(tǒng)一分段補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（無(wú)上限）1萬(wàn)萬(wàn)1-

16、2萬(wàn)萬(wàn)2-3萬(wàn)萬(wàn)3-4萬(wàn)萬(wàn)4-5萬(wàn)萬(wàn)5-6萬(wàn)萬(wàn)6-7萬(wàn)萬(wàn)7-8萬(wàn)萬(wàn)8-9萬(wàn)萬(wàn)9-10萬(wàn)萬(wàn)10-15萬(wàn)萬(wàn)15-20萬(wàn)萬(wàn)20-50萬(wàn)萬(wàn)50萬(wàn)萬(wàn)以上以上免賠免賠53%55.5%58%60.5%63%65.5%68%70.5%73%75%78%81%82%二、保障與籌資測(cè)算二、保障與籌資測(cè)算l湛江市實(shí)施情況 1 1、對(duì)住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助累計(jì)支付5 5萬(wàn)元以上、年度最高支付限額（一檔1616萬(wàn)元/ /二檔1818萬(wàn)元）以下相應(yīng)的個(gè)人自負(fù)比例部分由大病補(bǔ)助保險(xiǎn)按50%50%的比例進(jìn)行補(bǔ)助； 2 2、對(duì)超過(guò)年度最高支付限額，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用由大病補(bǔ)助保險(xiǎn)按70%70%的比例進(jìn)行補(bǔ)助； 3

17、 3、住院統(tǒng)籌基金+ +大額醫(yī)療補(bǔ)助+ +大病補(bǔ)助保險(xiǎn)：一檔2525萬(wàn)元，二檔3030萬(wàn)元三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦 國(guó)家實(shí)施意見(jiàn)要求：采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并明確大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求, 招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。 中標(biāo)的保險(xiǎn)以合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦l（一）不同承辦方式的區(qū)別（一）不同承辦方式的區(qū)別 1. 1.委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理服務(wù) 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 大病保險(xiǎn)基金仍在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和財(cái)政賬戶管控之中

18、，不受商業(yè)機(jī)構(gòu)自身風(fēng)險(xiǎn)的影響，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理也相對(duì)簡(jiǎn)單。 不足不足 一是仍按現(xiàn)有統(tǒng)籌層次委托保險(xiǎn)，放大效應(yīng)不強(qiáng)； 二是保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)和不合理醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力不足，發(fā)揮不了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦2. 現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 與目前的基本醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)模式一樣，資金理論上安全，且政策銜接也容易。不足不足 一是大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，現(xiàn)有模式難以有效提高大病保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌層次，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，缺乏風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和放大保障效應(yīng)的機(jī)制； 二是提高經(jīng)辦管理服務(wù)效率的壓力、動(dòng)力不足，不利于形成競(jìng)爭(zhēng)性格局。三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦

19、 3. 政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn) 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 一是一是充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，由其管理和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，提升大病保險(xiǎn)的效率。 二是二是借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，放大保障效應(yīng)。還可以利用自身的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)更便捷地為群眾提供異地就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的服務(wù)水平。 三是三是利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步提高經(jīng)營(yíng)效率，也有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。 此外此外，有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。 不足不足 利用基本醫(yī)?；痖_(kāi)展的大病保險(xiǎn)，

20、定位為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是否能夠由商業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)存在不同認(rèn)識(shí)。三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦各地探索實(shí)施情況 全國(guó)各地在探索過(guò)程當(dāng)中積累了很多經(jīng)驗(yàn)，大致各地有這么五個(gè)方面的類(lèi)型：l 第一種類(lèi)型是保險(xiǎn)合同型。第一種類(lèi)型是保險(xiǎn)合同型。像廣東湛江、江蘇太倉(cāng)，從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。l 第二種也是保險(xiǎn)合同類(lèi)型。第二種也是保險(xiǎn)合同類(lèi)型。但是做法和之前有一些區(qū)別，像云南的楚雄、江蘇的江陰，是在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再交一定比例額度的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。l 第三種類(lèi)型是委托管理型。第三種類(lèi)型是委托管理型。像河南鄭州和洛陽(yáng)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中，把基本醫(yī)保的一些經(jīng)

21、辦服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦，降低了基本醫(yī)保的成本，也提高了基本醫(yī)保的運(yùn)行效率。l 第四種是政府主導(dǎo)型。第四種是政府主導(dǎo)型。像云南玉溪，在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，財(cái)政多拿一些錢(qián)，新農(nóng)合參合農(nóng)民176 萬(wàn)人，給每個(gè)人增加100 元，就是1.7 億多，提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷(xiāo)比例。l 第五種類(lèi)型是多渠道出資的類(lèi)型。第五種類(lèi)型是多渠道出資的類(lèi)型。典型的如陜西旬邑縣，以財(cái)政和基本醫(yī)保資金為主，加上醫(yī)療救助資金和社會(huì)捐助資金一起，為城鄉(xiāng)居民解決了大病醫(yī)保的問(wèn)題。三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦太倉(cāng)市實(shí)施情況 根據(jù)“大病再保險(xiǎn)”基本政策框架，太倉(cāng)市設(shè)定了機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)及實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比、盈虧率、管理成本等三個(gè)

22、維度共14項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，遴選承辦“大病再保險(xiǎn)”的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。合作期限為3-5年，明確在合作期限內(nèi)，需每年對(duì)應(yīng)本市醫(yī)保結(jié)算年度，簽訂年度合作協(xié)議，年度合作協(xié)議期滿后1個(gè)月內(nèi)未續(xù)簽的，視為合作期限終止。同時(shí)，鼓勵(lì)建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系。三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦（二）合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率（二）合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率 國(guó)家實(shí)施意見(jiàn)明確提出：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要遵循“收支平衡，保本微利” 的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。從實(shí)踐中看，各地都將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率控制在5%以?xún)?nèi)。 如：太倉(cāng)市在實(shí)施方案中規(guī)定。年度末“大病再保險(xiǎn)”資金有結(jié)余的，在結(jié)余部分中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按最高

23、不超過(guò)籌資總額的5%結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)增量。剩余的結(jié)余部分，返還政府“大病再保險(xiǎn)”資金專(zhuān)戶，作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。同時(shí)也明確了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，即：年度末“大病再保險(xiǎn)”資金發(fā)生出險(xiǎn)的，先用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金填補(bǔ)，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金不足時(shí)，雙方各承擔(dān)50%。2011年，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率確定為4.1%。三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦三、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦 如：湛江市經(jīng)過(guò)三年的經(jīng)驗(yàn)積累，從20122012年起，對(duì)大額醫(yī)保進(jìn)行改革，不再延續(xù)先預(yù)付后核補(bǔ)的付費(fèi)方式，實(shí)行自負(fù)盈虧的承保方式，確定大額醫(yī)?；I資總額后，由人保健康公司在盈虧3%3%的范圍內(nèi)自我平衡。當(dāng)保費(fèi)盈虧額超過(guò)本年度大額醫(yī)保籌資總額的3%3%時(shí)，由人保健康公司與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金各自承擔(dān)50%50%的結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)四、風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)四、風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)（一）風(fēng)險(xiǎn)分析（一）風(fēng)險(xiǎn)分析 三種因素可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲： 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的自然增長(zhǎng) 釋放了過(guò)去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求 誘發(fā)不合理就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療 所以，各地在研究制定實(shí)施方案時(shí)，必須結(jié)