醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場核查表(共14頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場核查表單位名稱： 填表日期 年 月 日衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所二一三年五月醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場核查需提交的材料 1、醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場核查表； 2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本及復印件； 3、醫(yī)療機構人員名錄，同時提交衛(wèi)生技術人員專業(yè)技術職稱、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件； 4衛(wèi)生行政部門需要提交的其他材料。 注：1、申報材料裝訂成冊，紙張大?。篈4；裝訂順序：封面目錄申報材料其它。2、所有需要提交的申報材料須符合以下要求：資格證明證件、許可證、營業(yè)執(zhí)照等均為審原件留復印件，復印件上需本人簽字或單位蓋章并注明“與原件相符”；資信證明、非在職證明

2、等須提交原件醫(yī)療機構注冊登記的基本情況醫(yī)療機構名稱：級別登記號（醫(yī)療機構代碼）： 醫(yī)療機構地址：設置單位（人）：主管單位：所有制形式： （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）服務對象： （1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）服務方式： 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 法定代表人：主要負責人：診療科目：預防保健科( )、內科( )、外科( )、婦科( )、產科( )、婦女保健科( )、兒科( )、兒童保健科( )、眼科( )、耳鼻咽喉科( )、口腔科( )、皮膚科( )、醫(yī)療美容科外科( )、皮膚科( )、中醫(yī)科( )、口腔科(

3、)( )、傳染科( )、腫瘤科( )、急診醫(yī)學科( )、康復醫(yī)學科( )、精神科( )、醫(yī)學檢驗科( )、病理科( )、醫(yī)學影像科( )、核醫(yī)學( )、超聲診斷( )、介入放射學專業(yè)( )、中醫(yī)科內科( )、外科( )、婦科( )、骨傷科( )、針灸科( )、推拿科( )、肛腸科( )、腫瘤科( )、老年病科( )( ) 中西醫(yī)結合科內科( )、外科( )、兒科( )、婦科( )、皮膚科( ) ( )、結核病科( )、職業(yè)病科( )、運動醫(yī)學科( )、麻醉科( )床位數(shù)：牙椅數(shù)：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期限： 年 月 日至 年 月 日經(jīng)營性質： 1、營利性醫(yī)療機構 2、非營利性醫(yī)療機構 （ ）占

4、地面積 m2建筑面積 m2綠化面積m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2校驗情況：電話：傳真：郵政編碼：是否持有母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證 是( ) 否( )許可項目：是否持有醫(yī)療美容服務執(zhí)業(yè)許可證是( ) 否( )許可項目：是否持有麻醉、第一類精神藥品印鑒卡是( ) 否( )發(fā)證時間：是否持有放射診療許可證是( ) 否( )許可項目：醫(yī)療機構人員情況表職工總數(shù) 人其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 人行政后勤人員數(shù) 人醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射

5、技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員醫(yī)療機構人員名錄機構名稱： 科別姓名性別醫(yī)師護士資格證書編號醫(yī)師護士執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)地點醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)科目備注注：表后附本人身份證、職稱證、資格證、執(zhí)業(yè)證復印件（A4）醫(yī)療機構儀器設備情況表基本設備基本設備：診桌（ ）、診椅（ ）、方盤（ ）、紗布罐（ ）、診察凳（ ）、聽診器（ ）、血壓計（ ）、體溫表（ ）、 壓舌板（ ）、 藥品柜

6、（ ）、紫外線消毒燈（ ）、污物桶（ ）、高壓滅菌設備（ ）、處置臺（ ）。 口腔診所：光固化燈（ ）、超聲潔治器（ ）、空氣凈化設備（ ）、高壓滅菌設備（三次預真空）（ ）急救設備：氧氣瓶（袋）（ ）、開口器（ ）、牙墊（ ）、口腔通氣道（ ）、人工呼吸器（ ）。臨床診療設備：呼吸機( )、電動吸引器( )、自動洗胃機( )、心電圖機( )、心臟除顫器( )、心電監(jiān)護儀( )、多功能搶救床( )、萬能手術床( )、無影燈( )、麻醉機( )、胃鏡( )、婦科檢查床( )、沖洗車( )、裂隙燈( )、牙科治療椅( )、牙鉆機( )、銀汞攪拌機( )、500MAX光機( )、彩色B超( )、冷凍

7、切片機( )。臨床檢驗設備：、顯微鏡( )、血球計數(shù)儀( )、分析天平( )、離心機( )、接種器具( )、鉀鈉氯分析儀( )、尿分析儀( )、石蠟切片機( )、CO2培養(yǎng)箱( )、厭氧培養(yǎng)箱( )、生化分析儀( )、酶標洗板機( )、酶標分析儀( )、光電比色計( )、超凈工作臺( )。供應室設備：手套烘干上粉機( )、蒸餾器( )、高壓滅菌設備( )、下收下送密閉車( )、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)( )、沖洗工具( )、凈物存放、消毒滅菌密閉柜( )、熱源監(jiān)測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)( )。大型儀器設備名 稱數(shù) 量大型儀器設備是否具有許可證操作人員是否具有上崗證1、伽馬刀是( ) 否

8、( )是( ) 否( )2、核磁共振成像儀（MRI）是( ) 否( )是( ) 否( )3、CT是( ) 否( )是( ) 否( )4、鈷-60治療儀是( ) 否( )是( ) 否( )5、加速器是( ) 否( )是( ) 否( )6、1000 mA 以上X光機是( ) 否( )是( ) 否( )7、 - 照相機是( ) 否( )是( ) 否( )8、體外循環(huán)機是( ) 否( )是( ) 否( )9、血液透析機是( ) 否( )是( ) 否( )有與開展的診療科目相應的其他設備設備名稱產地、品牌、規(guī)格、型號數(shù)量使用科室醫(yī)療機構負責人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月 日 年 月 日醫(yī)療機構校驗現(xiàn)

9、場審查標準（試行）(醫(yī)院及設置床位的其他醫(yī)療機構)審查標準分值審查方法得分扣分理由一、醫(yī)療機構基本標準符合情況（70分）1.床位設置符合醫(yī)療機構基本標準要求及醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記內容10依據(jù)醫(yī)療機構基本標準，核查實際開放床位數(shù)。床位配置低于基本標準低限扣5分，相差50%以上扣10分2.科室設置達到醫(yī)療機構基本標準要求，符合醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記內容15核查醫(yī)療機構科室設置。必設診療科目或科室每缺1個扣5分3.人員配備達到醫(yī)療機構基本標準要求20核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。每床位配備衛(wèi)生技術人員比例不達標的扣5分；人員職稱不達標扣5分；每個診療科目或科室

10、無注冊醫(yī)師扣10分，其它人員配備不達標扣5分4.房屋建筑達到醫(yī)療機構基本標準，診療功能分區(qū)合理10核查業(yè)務用房、診療室、輸液室、處置室等。建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分5.設備配備達到醫(yī)療機構基本標準要求；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定10核查基本設備配備和?？圃O備。核對醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設備配置許可證。設備配備不合要求,每缺1件扣5分。設備無配置許可證,每缺1件扣3分6.醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責齊全、落實5核查醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責。醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責不健全的扣2分；未落實扣3分二、相關法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行情況（80分）1.醫(yī)療機構依法依規(guī)執(zhí)

11、業(yè)情況301、核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準登記項目與醫(yī)療機構實際情況（核準項目變動應先辦理申請變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機構名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準，不得以“中心”等冠名。實際開放床位數(shù)增加未及時變更，扣5分；超范圍（超核準診療科目、超技術準入項目）執(zhí)業(yè)扣5分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；機構、科室名稱使用不規(guī)范扣5分3、外設門診及醫(yī)療點經(jīng)衛(wèi)生行政部門設置審批和執(zhí)業(yè)登記注冊；一處未經(jīng)審批注冊扣10分4、醫(yī)療機構將醫(yī)療場所、科室對外出租、承包，扣20分5、校驗周期內，受衛(wèi)生行政處罰一次扣10分，三次以上（含三次），本校驗期校驗不合

12、格2.醫(yī)護人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)301、對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書及其他崗位證書，審查醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)情況。發(fā)現(xiàn)一例人員違規(guī)扣5分2、校驗周期內，醫(yī)務人員因醫(yī)療違法行為受到行政處分或處罰一人/次扣6分，出現(xiàn)五人/次以上（含五次），本校驗期校驗不合格3.醫(yī)院感染管理符合相關規(guī)定10查感染性疾病科、口腔科、手術室、ICU、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、檢驗科、消毒供應中心等部門消毒隔離和醫(yī)療廢物處置情況。一處不符合規(guī)定扣1分。4、醫(yī)療廣告和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務符合相關規(guī)定10發(fā)布虛假違規(guī)醫(yī)療廣告、發(fā)布的廣告未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服

13、務不符合相關規(guī)定、醫(yī)療機構內外未張貼違規(guī)虛假宣傳材料等；一處扣5分三、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況（50分）1.成立醫(yī)療質量、病案、藥事、設備、輸血等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會，人員結構合理、分工明確，按計劃定期活動5查閱文件、記錄及有關資料。無印證資料、無管理組織不得分，質量管理組織缺一個扣2分，人員結構不合理扣2分；管理組織不按時活動扣2分2.有醫(yī)療質量管理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制5查閱相關資料。監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分3.嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范6抽查醫(yī)生、護士各2-5名。詢

14、問診療、護理常規(guī)知識，1人不合格扣1分4.嚴格貫徹落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、三級及以上手術術前討論、死亡病例討論率均達到100%10一、重點查看以下制度執(zhí)行情況： 首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病人討論制度、交接班制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、臨床用血審核制度等，1項制度執(zhí)行不到位扣2分；二、查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術病歷30份（包括死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份）。1份不符合要求扣1分，扣完為止5.嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨

15、床應用管理規(guī)范以及手術分級管理規(guī)范5抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術病歷10份），處方50張。病例書寫不符合規(guī)范一份扣1分，抗菌藥物使用不合理每例扣1分，未經(jīng)審批和準入擅自開展超范圍手術，或其他診療技術，扣2分6. 病案及時歸檔，按國際疾病分類ICD9、ICD10編碼，無丟失等現(xiàn)象4病案管理不到位，扣2分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣3分7.醫(yī)技科室嚴格按照有關規(guī)范開展工作5查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看。一處不符合規(guī)定扣1分8、病房管理符合相關規(guī)定10無病人探視、陪客制度，缺一項扣1分，加床率超過20%扣1分，超過30%扣2分，超過50%扣3分，病房內男、女病人混住，一人扣3分。

16、四、醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分情況查閱醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為積分本，并提供不良執(zhí)業(yè)行為的整改報告或意見，年度不良執(zhí)業(yè)行為評分超過12分，給予1-6個月的暫緩校驗期。合計200醫(yī)療機構負責人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月 日 年 月 日注：1、缺項內容的相應分值可不計，其余分值折合成百分率；2得分率80%的為校驗現(xiàn)場審查合格；80%得分率60%的為校驗現(xiàn)場審查基本合格；得分率60%的為校驗現(xiàn)場審查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；現(xiàn)場審查不合格的，登記機關作出“暫緩校驗”結論，并根據(jù)情況給予1-6個月的暫緩校驗期3現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質量和安全的嚴重問題可直接

17、認定為不合格；附件2醫(yī)療機構校驗現(xiàn)場審查標準（試行）（門診部、診所等未設置床位的醫(yī)療機構）校驗內容分值評分細則得分扣分理由一、醫(yī)療機構基本標準符合情況（50分）1人員配備達到醫(yī)療機構基本標準20核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符，人員配備不達標每人扣2分2科室設置達到醫(yī)療機構基本標準要求，符合醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記內容5核查醫(yī)療機構科室設置，必設診療科目每缺1個扣5分3業(yè)務用房達到醫(yī)療機構基本標準，功能布局合理，應做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理8核查業(yè)務用房面積、診療室、處置室、治療室等，房屋面積不達標不得分，各室未分開扣5分4設備

18、配備達到醫(yī)療機構基本標準10核查基本設備配備和?？圃O備，設備配備不合要求,每缺1件扣2分5醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責齊全、實用7核查醫(yī)療機構工作制度、人員崗位職責，每少1項扣2分；不實用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況（50分）1醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況。151、核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記診療科目與實際開展情況（核準項目變動應先辦理申請變更登記手續(xù)），超范圍（科目、技術）執(zhí)業(yè)扣5分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；2、醫(yī)療機構的名稱及各專科名稱命名、使用符合規(guī)范要求，名稱使用不規(guī)范扣5分/處3、校驗周期內，受衛(wèi)生行政處罰一次扣10分，兩次以上（含兩次），本

19、校驗期校驗不合格2醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)。51、對照值班表或處方、病歷等，核查醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書及其他崗位證書，發(fā)現(xiàn)無資格執(zhí)業(yè)不得分；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；實習、進修、執(zhí)助醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人；未在本機構注冊扣2分/人；其他違規(guī)執(zhí)業(yè)扣2分/人（各類特殊準入人員）2、校驗周期內，醫(yī)務人員因醫(yī)療違法行為受到行政處分或處罰一人/次扣5分，出現(xiàn)兩人/次以上（含兩次），本校驗期校驗不合格3、醫(yī)療廣告和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務情況10核查該地區(qū)電視、廣播、戶外廣告媒體及互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布的醫(yī)療廣告，核對審批件與發(fā)布的廣告是否一致，未經(jīng)審批不得分；發(fā)布內容與審批內容不一致扣5分/條4嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范；嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范、藥品管理規(guī)范。10查看門診日志，抽查門診登記、病歷5份，處方10張；對照現(xiàn)存藥品，抽查藥品進耗存登記，無門診日志、病歷、處方扣3分，門診日志不符合要求扣2分；病歷、處方（含抗菌藥物使用、超范圍使用藥品等）不符合規(guī)范扣1分/份；藥品進耗存登記不相符扣1分/處5消毒隔離與傳染病防治符合相關規(guī)定。