科室三級醫(yī)師查房制度

1、科室三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實副行主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）/科室主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。副 主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患 者實行24小時負責制，實行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任 醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任臨時檢查患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在 48小時內查看患者 并提出處理意見，副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師

2、） /科室主任應在72小時內查看患者并對患者的診 斷、治療、處理提出指導意見。5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、查房內容：1）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡 視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑 執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征 求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2

3、）、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治 療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢 查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療 效果。3）、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重 ?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質 量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行主要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。明

4、確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討 論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意 見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危

5、重病例、手 術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負 責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論， 明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科間會診?？茊?會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在 24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診 意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某 些特殊患者等應進行

6、全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并 決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科， 由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和 醫(yī)務科長原則上應該參加，業(yè)務院長作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做 好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分 析和討論，原則一年舉行方2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員 會成員和相關科室人員。6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照

7、衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管 理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上 班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件 應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。3、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或 書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案， 確保搶救工作及時、快速、準確、無誤, 醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要

8、求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在 搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員 應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地 點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術分級管理制度執(zhí)行平昌縣各級醫(yī)院及各級醫(yī)師手術范圍（暫行）（平衛(wèi)發(fā)200254號），二級醫(yī)院參照 執(zhí)行。（一）、手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種

9、中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格 及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以內。（2）高年資副主任醫(yī) 師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師(三)、各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：

10、熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類 手術。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦 可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性 科研項目手術。(四)、術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字 后，報醫(yī)務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶 救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積

11、極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報, 不得延誤搶救時機。(1)手術可能導致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；(3)高風險手術；(4)本單位新開展的手術；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦 理相關手續(xù)。八、術前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。2、術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項

12、；手術可能發(fā) 生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師 負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要 求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。九、死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在 24 小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內進行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人

13、參 加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診 斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。十、查對制度1、臨床科室1）、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2）、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、 時間、用法、濃度。3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如

14、不符合要求，不得使 用。4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要 注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5）、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度 -六、查對制度）確保輸血安全。2、手術室1）、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2）、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、 麻醉方法及麻醉用藥。3）、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。4）、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送

15、檢。3、藥房1）、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2）、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方 內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意 事項。4、血庫1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 "雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2）、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血 瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。5、檢驗科1）、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2）、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3

16、）、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4）、檢驗后，查對目的、結果。5）、發(fā)報告時，查對科別、病房。6、病理科1）、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2）、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3）、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4）、發(fā)報告時，查對單位。7、放射線科1）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2）、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3）、發(fā)報告時，查對科別、病房。8、理療科及針灸室1）、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2）、低頻治療時，并查對極性

17、、電流量、次數。3）、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4）、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。9、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1）、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2）、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3）、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度1、科室病區(qū)值班需有一和二線值班人員。 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師， 線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，本院見習期醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加值班時應 在本院有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作，不得單獨值班。2、

18、科室病區(qū)均實行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介 紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和 所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。4、值班醫(yī)師負責科室病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重 患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示 二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，需經主管醫(yī)師報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。5、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位

19、，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開科室病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及 聯系方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū) 有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。7、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患 者情況及尚待處理的問題。十二、新技術準入制度1、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。2、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細 則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同

20、意后報醫(yī)務科。3、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。4、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。5、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術 討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī) 師完成。6、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科 召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。7、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施 工作，密切關注新項目實施中可能出

21、現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：1）、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責 本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2）、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病 案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3）、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4）、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及

22、 主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重 視對病歷內涵質量的審查。2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190號）、醫(yī)療機構 病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號），注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病 歷書寫知識及技能培訓。3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1）、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶 救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本 院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師， 須由本院醫(yī)

23、師審查簽名。2）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處 理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3）、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）/或科主任查房記錄，并加以注明。4）、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分 鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者

24、，至少 5天記錄一次病程記錄。5）、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和 治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料 或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見， 存于本院住院病歷中。4、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 1周，并及時報病案室登記備案。5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案 室專人復印。6、依據省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制十三、分級護理制度(一)特別護理1、病情依據(1)病情危重，隨時需要搶救的病人；(2)各種復雜的大手術或新開展的大手術，如器官移