米力農(nóng)常見(jiàn)問(wèn)題解答

1、魯南力康（米力農(nóng)注射液）常見(jiàn)問(wèn)題解答1 .米力農(nóng)半衰期是多長(zhǎng)？為什么需要持續(xù)輸注？米力農(nóng)24小時(shí)持續(xù)靜脈 泵入和持續(xù)靜滴的益處是什么？米力農(nóng)半衰期很短，正常人約為0.3h,心衰患者約為2.3h,所以24h 持續(xù)輸入米力農(nóng)能維持有效的血藥濃度，持續(xù)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)特征指標(biāo), 盡快穩(wěn)定心衰的急性癥狀，有利于縮短病人的住院時(shí)間，降低病人住院費(fèi)用。2 .同為正性肌力藥物，米力農(nóng)與洋地黃比較有什么區(qū)別？米力農(nóng)與洋地黃存在以下區(qū)別：1）二者的作用機(jī)制不同。洋地黃的正性肌力作用主要是通過(guò)抑制心肌細(xì)胞 膜上的Na+-K-ATP晦，使細(xì)胞Na'濃度升高，K.濃度降低，Na'與C進(jìn)行交 換，使細(xì)

2、胞C濃度升高而使心肌收縮力增加。而細(xì)胞濃度降低，也是洋 地黃中毒的主要原因。米力農(nóng)為磷酸二酯酶m抑制劑，主要通過(guò)酸性酰胺鍵 與CAMP的磷酸鍵，競(jìng)爭(zhēng)性的與磷酸二酯酶III的酯化部分結(jié)合，抑制磷酸二 酯酶【II對(duì)cAMP的降解，使cAMP濃度升高，從而激活依賴(lài)c.AMP的蛋白激酶, 提高心肌細(xì)胞C/流，起到正性肌力作用。2）洋地黃類(lèi)藥物半衰期較長(zhǎng)，治療量和中毒量之間圍狹小，而且患者耐受 性不同，極易引起中毒，而米力農(nóng)不存在這種情況，因此對(duì)于洋地黃中毒的 心衰患者可以使用米力農(nóng)進(jìn)行強(qiáng)心治療。3）洋地黃在強(qiáng)心同時(shí)會(huì)減慢心率，可以減慢房顫患者心室率；而米力 農(nóng)強(qiáng)心同時(shí)會(huì)擴(kuò)血管，改善心室舒期順應(yīng)性，對(duì)心

3、率影響不大。3 .當(dāng)使用10支或以上米力農(nóng)靜脈泵入時(shí)，可以不加稀釋溶液直接泵入嗎？ 其本身溶媒是什么？對(duì)血管有刺激嗎？滲透壓如何？米力農(nóng)注射液規(guī)格為5ml： 5mg,即5mg米力農(nóng)藥物成分溶解到5ml的 自身溶媒中，其自身溶媒為0.9%的生理鹽水，為等滲溶液，對(duì)血管無(wú)刺激 性，因此使用10支或以上米力農(nóng)注射液靜脈泵入時(shí)，可以不加稀釋溶液 直接泵人使用。4 .米力農(nóng)應(yīng)用中為什么會(huì)出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象？應(yīng)如何處理？使用負(fù)荷量給藥可能會(huì)出現(xiàn)低血壓的情況，這是由于大劑量的米力農(nóng)擴(kuò) 外周血管作用明顯，另外推注的時(shí)間過(guò)短，速度過(guò)快，也可能會(huì)出現(xiàn)低血壓, 所以我們推薦負(fù)荷量推注時(shí)間至少10分鐘以上。維持劑量給藥

4、時(shí)泵入或滴 入的速度過(guò)快，也會(huì)發(fā)生低血壓的情況，所以泵入或滴入的速度應(yīng)盡可能緩 慢。用藥同時(shí)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓的改變，必要時(shí)調(diào)整劑量; 如果發(fā)生低血壓，也不要驚慌，米力農(nóng)半衰期非常短，停藥即可，一段時(shí)間 后血壓可以恢復(fù)，或者給予多巴胺進(jìn)行升壓處理。5 .國(guó)外的PROMISE臨床試驗(yàn)提到長(zhǎng)期使用米力農(nóng)會(huì)增加死亡率，該如何理 解？Promise試驗(yàn)中選用的患者為HI、IV期（NYHA心衰分級(jí)）的重度心衰患 者，患者采用了 口服米力農(nóng)40mg/d這樣的大劑量，而且用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè) 月，長(zhǎng)期用藥使衰竭的心臟得不到有效的調(diào)整，出現(xiàn)了死亡率增加的不良事 件。米力農(nóng)是短期快速改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

5、的首選用藥，是改善患者癥狀的 藥物，用來(lái)挽救患者的生命，不關(guān)乎預(yù)后（心衰指南對(duì)正性肌力藥物的臨床 定位）。影響重度心衰患者死亡的因素實(shí)在太多，單挑出米力農(nóng)來(lái)評(píng)價(jià)患者 的半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的生存率，似乎也有點(diǎn)過(guò)于苛刻，如果這樣患得患失， 就會(huì)失去了病人治療的最佳時(shí)機(jī)。我們首先要做的首先就是應(yīng)挽救病人生 命，以便有機(jī)會(huì)接受其他藥物治療，另外現(xiàn)在也有試驗(yàn)證實(shí)，所有的正性肌 力藥物，也就是多巴酚丁胺和地高辛長(zhǎng)期使用同樣不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，米 力農(nóng)并不是個(gè)案。但最新的試驗(yàn)研究證實(shí)短期使用米力農(nóng)引起細(xì)胞炎癥因子、凋亡抑制因 子等都向好的方向發(fā)展，而Promise試驗(yàn)中米力農(nóng)增加死亡率的機(jī)制至今尚 不明確，還

6、需要更多的臨床試驗(yàn)去證實(shí)。6 .心衰合并急性心梗的患者24小時(shí)能使用米力農(nóng)嗎？使用米力農(nóng)時(shí)安全 性如何？劑量選擇上與非急性心梗病人比較有什么不同？一般急性心梗24小時(shí)不推薦使用正性肌力藥物。到目前為止，有一些 小規(guī)模的研究證實(shí)急性心肌梗死24小時(shí)后應(yīng)用米力農(nóng)安全有效，另外，根 據(jù)急性心肌梗死診療指南的推薦，在急性心?；謴?fù)期，已經(jīng)應(yīng)用了利尿劑和 ACEI的基礎(chǔ)上，患者仍因心臟收縮力下降導(dǎo)致低心排、低血壓的出現(xiàn)，仍然 需要應(yīng)用正性肌力藥物，這時(shí)米力農(nóng)不失為一有效選擇藥物。其劑量的調(diào)整 仍然要根據(jù)患者的心率、血壓以及血容量的改變進(jìn)行調(diào)整。7 .在米力農(nóng)補(bǔ)液中加入兒茶酚胺類(lèi)藥物間羥胺或多巴胺是否會(huì)降低

7、患者低 血壓的發(fā)生率？首先看患者的心衰是低灌注還是高血壓的病人，如果患者的血壓高到 大劑量的米力農(nóng)仍然不能降低的時(shí)候，可以加用純粹的血管擴(kuò)劑硝普鈉或者 硝酸酯類(lèi)的藥物，硝酸酯類(lèi)藥物相對(duì)較為便宜，對(duì)這類(lèi)病人來(lái)說(shuō)，小劑量的 米力農(nóng)聯(lián)合欣康應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，既達(dá)到了治療效果，又降低了治療 費(fèi)用。如果病人出現(xiàn)低血壓可以考慮加用間羥胺或多巴胺進(jìn)行糾正。9 .米力農(nóng)在臨床用藥過(guò)程中與藥物配伍時(shí)應(yīng)注意什么？米力農(nóng)在臨床應(yīng)用過(guò)程中與藥物配伍時(shí)應(yīng)注意：米力農(nóng)與丙此胺同用可 導(dǎo)致血壓過(guò)低；米力農(nóng)與速尿合用會(huì)迅速發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而出現(xiàn)沉淀，因此不 能在同一靜脈通路中輸注；米力農(nóng)不能用含右旋糖肝的溶液稀釋?zhuān)慌cB受體

8、阻滯劑、可達(dá)龍等合用，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不減弱，同時(shí)可對(duì)抗其負(fù)性肌力作 用；與洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶堿、去甲腎上腺素、硝酸酯類(lèi)等 合用時(shí)有協(xié)同作用；與常用強(qiáng)心藥、利尿藥、血管擴(kuò)藥合用時(shí)，臨床未見(jiàn)藥 物不良的相互影響。10 .米力農(nóng)臨床用藥過(guò)程中應(yīng)主要防那幾個(gè)方面不良反應(yīng)？米力農(nóng)用藥期間應(yīng)通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)和臨床反應(yīng)調(diào)整輸液速度，用藥時(shí)間 取決于病人的反應(yīng)情況，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人。應(yīng)注意以下幾方面：一要預(yù)防心 律失常。因米力農(nóng)可抑制心肌細(xì)胞的磷酸二酯酶，使環(huán)磷酸腺昔增加，故有 誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常的可能。對(duì)此的預(yù)防關(guān)鍵是，靜脈給藥時(shí) 必須減慢速度，并在用藥期間觀察心率的變化。二要防低血壓

9、的發(fā)生。因米 力農(nóng)對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用，可擴(kuò)全身小血管，有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)， 因此用藥期間必須觀察血壓變化，若血壓過(guò)低應(yīng)考慮減量，調(diào)整滴度或停藥。 給藥后應(yīng)靜躺10分鐘，不要急于起床活動(dòng)，以防直立性低血壓的發(fā)生。三 要觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。米力農(nóng)可使血小板減少，故在用藥期間應(yīng)當(dāng)一方面觀 察有無(wú)皮膚黏膜出血傾向，另一方面復(fù)查血小板，若血小板低于15萬(wàn)則應(yīng) 減量或停用。四要注意藥物間的相互作用和病人已具有的情況。例如，與強(qiáng) 利尿劑合用時(shí)應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂；對(duì)有心律失常者應(yīng)先用或聯(lián)合應(yīng) 用抗心律失常藥物，而有嚴(yán)重低血壓或血容量不足者應(yīng)慎用。11 .米力農(nóng)負(fù)荷量用藥和無(wú)負(fù)荷量用藥有何區(qū)別？那種

10、方式更好？米力農(nóng)常規(guī)用法用量為先用負(fù)荷劑量37.550.0ug/kg,在10分鐘緩 慢靜脈注入后(注射過(guò)快可能誘發(fā)室性早搏)，以0. 3750. 75 ng kg' min'1 維持靜脈滴注，此后根據(jù)臨床效應(yīng)調(diào)整劑量。但臨床實(shí)踐表明米力農(nóng)治療心 衰可以不使用負(fù)荷量，僅用0.5ug/kg/min維持，用NS稀釋。國(guó)外學(xué)者L Baruch 等研究證明(L Baruch,etal,Am Heart J,2001 Feb ； 141 (2):266-273) 無(wú)負(fù)荷量的米力農(nóng)0. 5tigkg'min '維持輸注30min后血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)便 明顯表現(xiàn)出來(lái)，持續(xù)輸注2h后

11、PCWP與負(fù)荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟 指數(shù)(CI)和米力農(nóng)的血漿濃度也相似。因此對(duì)于米力農(nóng)的使用推薦不用負(fù)荷量的給藥方式，直接用 0. 5 y g/kg/min速度維持靜滴，這樣在不影響米力農(nóng)臨床療效的同時(shí)大大減 少了米力農(nóng)不良反應(yīng)(如低血壓、心律失常)的發(fā)生。目前國(guó)很多大醫(yī)院已 經(jīng)采用了米力農(nóng)無(wú)負(fù)荷量靜滴的給藥方法，療效并未明顯降低而且安全性也 得到了很好的臨床證實(shí)。12 . 米力農(nóng)在用藥過(guò)程中心律失常發(fā)生率有多高？如何減少心律失常的發(fā)生率？在米力農(nóng)的臨床使用中有些醫(yī)生過(guò)于擔(dān)心米力農(nóng)治療心力衰竭時(shí)產(chǎn)生的 心律失常不良反應(yīng)，這些過(guò)多的擔(dān)心是不必要的。國(guó)外Anderson JL和 Hatz

12、achariasA研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)引起的心律失常包括室性早博和非持續(xù)性 室性心動(dòng)過(guò)速，室上性心律失常的發(fā)生率較低，且室性心律失常持續(xù)時(shí)間一 般較短，常無(wú)需抗心律失常藥物治療。為了更好的減少心律失常的發(fā)生率， 應(yīng)該做到靜脈給藥時(shí)必須減慢速度，在用藥期間觀察心率、心律的變化，用 藥前需糾正電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等易致心律失常的高危因素，對(duì)于有快速 房顫的心衰患者，可先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率，防止異位節(jié)律的產(chǎn)生， 室性心律失常，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予利多卡因、胺碘酮及時(shí)治療（不需預(yù)防 應(yīng)用）。13 .心臟術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)，如何預(yù)防心律失常的發(fā)生？由于心臟外科的患者與晚期心衰患者的病理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制有所不同

13、， 所以，米力農(nóng)的應(yīng)用也有所差別。用量不易過(guò)大，一般維持劑量以0. 5 u g kg 'min最佳，24小時(shí)持續(xù)用 藥，不推薦使用負(fù)荷量；用藥時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，外科術(shù)后用藥，一般12天即可達(dá)到很好的血液動(dòng) 力學(xué)效應(yīng)，很少有患者需要用藥3天以上，一旦患者的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)顯著 好轉(zhuǎn)，就需及時(shí)停藥；做好監(jiān)護(hù)，術(shù)后持續(xù)靜滴米力農(nóng)的同時(shí)，一定要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，持續(xù) 監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和心律，對(duì)以往有心律失常病史的患者更需密切監(jiān)測(cè), 一旦出現(xiàn)心率100次/分、出現(xiàn)室性或室上性心律失常，則需及時(shí)停藥，對(duì) 癥處理。這樣就可以很好的防心律失常的出現(xiàn)。14 .米力農(nóng)、多巴酚丁胺與多巴胺在治療急性心衰時(shí)，應(yīng)

14、用指證、方法和效果有何不同？（一）米力農(nóng)、多巴酚丁胺和多巴胺在治療急性心衰時(shí)的應(yīng)用指證是相 同的。2009年ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療更新指南中提到：”對(duì)于存在 重度心臟收縮功能不全、低血壓及地心輸出量的患者一一無(wú)論有無(wú)充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官功能。”（l【b類(lèi)）2010年我國(guó)最新的急性心衰診療指南也給出了相同的應(yīng)用指證：“1.低 心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者），2.血壓較 低和對(duì)血管擴(kuò)藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤為有效這兩個(gè)指南也同時(shí)指出了對(duì)于業(yè)已使用B受體阻滯劑進(jìn)行治療的

15、心衰 患者不推薦多巴胺和多巴酚丁胺，可以選用米力農(nóng)這一類(lèi)的磷酸二酯酶抑制 劑。（二）使用方法在2005年的歐洲心衰指南中指出，這三種藥物都需要靜脈持續(xù)給藥， 但是只有米力農(nóng)可以給予負(fù)荷量（2575 u g kg ' over 1020min）。（三）臨床療效米力農(nóng)既是很好的強(qiáng)心劑，又是很好的血管擴(kuò)劑，其血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是 介于多巴酚丁胺和硝普鈉之間。所以，可以全面改善心衰患者的血液動(dòng)力學(xué) 效應(yīng)。在提高心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（C1）、每搏量（SV）和射血分?jǐn)?shù)（EF） 的同時(shí)還可以降低右房壓（RAP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 和外周血管阻力（SVR）。即在強(qiáng)心的同時(shí)，可降低心臟的前后負(fù)荷，增加 體循環(huán)灌注量，維持器官的功能。米力農(nóng)在強(qiáng)心的同時(shí)不會(huì)增加心率和心肌耗氧量。短期應(yīng)用還可改善心 衰患者炎癥因子的釋放和心肌凋亡的病理狀態(tài)，有利于心衰患者的病理改變 相好的方面轉(zhuǎn)化。多巴酚丁胺和多巴胺屬于兒茶酚胺類(lèi)正性肌力藥物，二者在強(qiáng)心的同時(shí) 增加患者的心率和心肌耗氧量，而且沒(méi)有擴(kuò)血管的作用，不能降低外周循環(huán)