吸煙調(diào)查問卷

1、吸煙調(diào)查問卷為了解大學生吸煙狀況，采取必要的干預(yù)措施，達到促進健康的目的，開展本次調(diào)查，誠望你的支持！請按問題要求如實填寫（在相應(yīng)的選項前打勾）。調(diào)查問卷共4 頁，請勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！ ！1. 出 生 年 月年月民族2. 家 庭 住 址 城 市 農(nóng)村城鎮(zhèn)3. 職業(yè)：相關(guān)問題：1. 你是否吸煙或曾經(jīng)嘗試過吸煙甚至只是一根煙（ 選擇“否”則跳到問題16）是否2. 當你最初嘗試吸了一根香煙是在什么時候初中前初中高中大學工作后3. 在過去 30 天 （一個月 ） 里 , 有多少天你在吸煙（選 擇“”則跳到問題7） 0天1 到5 天 6 到 10 天 11 到 20 天30 天 20

2、到 29 天 整4. 在過去 30 天 （一個月 ）里 ,通常你一天吸幾根比一根香煙少 一 根 香 煙 2 到 5根 香煙 6 到 10 根香煙 11 到 20根香煙超過 20 根香煙5. 在過去 30 天（一個月） 期間， 你獲得香煙最多的途徑是什么 （ 只能選擇一個）一個較年長的人我在商店中買別人給我的 給我的6. 在過去30 天 （ 一個月 ） 期間，你在香煙上花費了多少 我 不 自 己 買 香 煙 50 元 以 下 50100元100200 元200 元 以上7. 你通常花多少錢買一包香煙我不買香煙。 5 元以下 5-10 元 10-20 元 20 元以上8. 你通常在哪里吸煙（ 只能

3、選擇一個）在家在學校在宿舍在朋友家在社會交往中 在 公 眾 場 所 (舉 例 來 說 公園 , 街道角落 )其他9. 你在早晨第一件事就是吸煙，或者有第一件想做的就是吸煙的想法嗎我不再吸香煙不, 我沒有是的, 我有時是的 , 我總是10. 你想要現(xiàn)在戒煙嗎我已經(jīng)戒煙了是的沒有11. 在過去的一年期間, 你曾經(jīng)嘗試過戒煙嗎我在過去的一年期間沒有吸煙是的沒有12. 你停止吸煙多長時間了 我 沒 有 停 止 抽 煙1-3 個月 1年 4-11 個月 2 年 3 年或比較長的時間13. 你決定停止抽煙的主要理由是什么（ 只能選擇一個）我沒有停止抽煙改善我的健康節(jié)省錢因為我的家庭不喜歡它因為我的朋友不喜

4、歡它其他14. 你認為如果你想要戒煙，你能夠戒掉嗎我已經(jīng)停止吸煙了是的不能15. 曾經(jīng)有人勸你戒煙嗎（ 只能選擇一個）是的 , 一個專業(yè)人士（ 例如醫(yī)生等）是的,一位朋友是的, 家里人是的, 專業(yè)人士和朋友或家庭成員沒有16. 你的父母吸煙嗎都不吸煙兩者都吸煙父親吸母親吸煙我不知道17. 如果你最好的朋友之一給你一根香煙, 你會吸它嗎一定不或許不或許會一定會18. 你的家人和你討論過吸煙的危害嗎是的沒有19. 在未來的12 個月里，你認為你將會吸煙嗎一定不或許不或許會一定會20在未來的5 年里，你認為你將會吸煙嗎一定不或許不或許會一定會21. 一旦某人開始吸煙，你認為他會很難戒掉嗎一定不或許不

5、或許是的一定是的22. 你認為吸煙的男孩或者女孩，朋友較多還是較少較多的朋友較少的朋友和非吸煙者沒有不同23. 在慶祝宴會或其他社會活動中，吸煙行為會讓人感覺更舒服嗎更舒服比較不舒服沒有不同24. 你認為吸煙會使男孩或者女孩，看上去更吸引人嗎更吸引人的和非吸煙者沒有不同令人有點反感25. 你認為吸煙對你的體重有影響嗎增胖減輕重量沒有不同26. 你認為吸煙對你的健康有害嗎一定不或許不或許是的一定是的27. 你最親近的朋友中有吸煙的嗎他們沒有一個他們其中的一些他們大部份他們?nèi)?8. 當你見到一個男人吸煙的時候，你對他的第一印象是什么 （ 只能選擇一個）缺乏信心愚蠢的失敗者成功的聰明的有男子氣慨29. 當你見到一個女人吸煙的時候，你對她的