血脂分層管理

1、血脂異常：遵循指南分層管理發(fā)表者：任文林（訪問(wèn)人次：1497）血脂異常：遵循指南分層管理冠心病和腦血管病等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是目前最常見(jiàn)的致死性疾病，血脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，防治脂質(zhì)代謝紊亂是防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要 措施。血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣 泛存在于人體中。它們是生命細(xì)胞代謝所必需的物質(zhì)。一般說(shuō)來(lái)，血脂中的主要成份是甘油三酯和膽固醇，其中甘油三酯參與人體的能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細(xì)胞膜、類固醇激素、 維生素D和膽汁酸。高脂血癥是指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯水平高于正常參考值。由于甘油

2、三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞，它們必須與血液中的 特殊蛋白質(zhì)和極性類脂一起組成一個(gè)親水性的球狀巨分子復(fù)合物，即脂蛋白，才能在血液中被運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞，因此，高脂血癥也稱為高脂蛋白血癥，包括血清總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高和甘油三酯（TG升高。近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)， 除了這些成分的升高外，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）水平低下也是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因 素，因此建議采用脂質(zhì)異常血癥或脂質(zhì)代謝紊亂，但是由于高脂血癥的概念使用時(shí)間長(zhǎng)而且簡(jiǎn)明通 俗，所以仍然被廣泛沿用。另外流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，除血脂異常外，高血壓、吸

3、煙、糖尿病、高齡、男性、女性絕 經(jīng)期后、冠心病和腦卒中家族史也與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病明確相關(guān)，也屬于其危險(xiǎn)因素，后四者是不可以改變的危險(xiǎn)因素。患者存在的危險(xiǎn)因素越多，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的可能性越大。其他有 關(guān)危險(xiǎn)因素尚有肥胖、活動(dòng)少的生活方式、血中纖維蛋白原增高、胰島素抵抗、血中脂蛋白（LP-a）增高以及高半胱氨酸血癥等作為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素也受到越來(lái)越多的關(guān)注。一、高脂血癥的分類：1、從臨床上，可以簡(jiǎn)單地分為以下四類：1）高膽固醇血癥：血清TC水平增高。2）混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高。3）高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。4）低高密度脂蛋白血癥：血清 HDL-C水平減低。2、按

4、病因高脂血癥可分為：1 ）原發(fā)性高脂血癥。2 ）繼發(fā)性高脂血癥：常見(jiàn)的病因?yàn)椋禾悄虿?、甲狀腺機(jī)能低下、腎病綜合征。二、高脂血癥的防治措施：可分為非藥物和藥物治療。1 非藥物治療：包括飲食和其他生活方式的調(diào)節(jié)，用于預(yù)防血脂過(guò)高，也是高脂血癥治療的基礎(chǔ)。 （D飲食調(diào)節(jié)：適用于預(yù)防和治療對(duì)象，其目的是保持合適的體重，降低過(guò)高的血脂，兼顧其他不健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量等。飲食調(diào)節(jié)的方式是控制總熱卡量， 減低 脂肪尤其是膽固醇和飽和脂肪酸的攝人量，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例，減少飲酒和戒烈性酒。 (2)運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。(3)注意合并危險(xiǎn)因素治療藥物對(duì)血脂的不利影響，如降壓治療中嘎嗪類利尿藥可能

5、增高 TC與LDL-C或TG ?阻滯劑可能增高TG和降低HDL-G鈣桔抗劑和ACEI對(duì)血脂影響較少。(4)血漿凈化療法、基因療法和包括部分回腸末端切除術(shù)、門腔靜脈分流吻合術(shù)、肝臟移 植術(shù)在內(nèi)的外科手術(shù)療法等也屬于高脂血癥的非藥物治療，但目前只是技術(shù)探索和嘗試，因其技術(shù)的成熟程度和各自的其它局限性，指南不推薦應(yīng)用這些治療方法。2 .藥物治療：開(kāi)始治療的時(shí)間及藥物種類的選擇取決于血脂升高的水平及類型、有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化及其危險(xiǎn)因素、對(duì)非藥物治療的反應(yīng)和依從性等綜合因素?？晒┻x擇的藥物主要有以下幾類：(1) 三羥基三甲基戊二酰輔酶A ( HM(- CoA還原酶抑制劑(他汀類)：他汀類降脂的作用機(jī)制目前

6、認(rèn)為是由于該類藥物能抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即HMG-CoA還原酶，造成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過(guò)反饋性上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體的表達(dá)，因而使細(xì)胞LDL受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)血液中VLDL殘粒和LDL的清除。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有 5種他汀藥物可供臨床選用。洛伐他汀7 080mg每晚一次或每日分二次口服。辛伐他汀，5-40mg每晚一次口服； 普伐他汀7 040mg每晚一次口服； 氟伐他汀7 040mg每晚一次口服。 阿托伐他汀2.520mg,每晚頓服。這5種制劑各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某種劑量范圍內(nèi)，它們降低TC LDL-C和TG以及升高HDL-C的療效具有

7、可比性。他汀類藥物降低總膽固醇和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關(guān)性，但并非呈直線相關(guān)關(guān)系，劑量加大 1倍只能使TC和LDL-C 進(jìn)一步降低約6%但不良反應(yīng)則可能大大增加。他汀類藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)，常見(jiàn)的包括消化道 反應(yīng)、肝臟受損和肌病，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。(2) 膽酸隔置劑：主要為堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨糞便排出，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。同時(shí)伴有肝內(nèi)膽酸合成增 加，引起肝細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇含量減少，反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)，加速血漿LDL分解代謝，使血漿膽固醇和LDLC濃度降低。代表藥物包括：考來(lái)烯胺，4- 24g

8、每晚 一次或每天分二次口服；考來(lái)替哌，5-20g每晚一次或每天分二次口服。(3) 貝特類：能增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌。這類藥物可降低 TG22%43%“并有不同程度升高HDL-C作用，但僅能降低主要藥物TC6%-15%其適應(yīng)證是高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。有：非諾貝特7 OOmg每天3次或微粒型200mg每天一次口服；苯扎貝特，200mg每天3次或緩 釋型400mg每天一次口服；吉非羅齊，300mg每天3次或600mg每天二次，或緩釋型900mg每天一 次口服。(4)煙酸類：煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確，可能與抑制

9、脂肪組織中的脂解和減少肝臟加速脂蛋白中VLDL合成和分泌有關(guān)。此外，煙酸還具有促進(jìn)脂蛋白脂酶的活性 中甘油三酯的水解，因而降低TG的作用明顯。煙酸還具有降低膽固醵和升負(fù)搞外有盅認(rèn)為的煙酸是 唯一能夠降低LPa的藥物。常規(guī)劑量下，煙酸可使TC降低10%八15%, LDL-播祗15%20%,TG降低20%40%,并使HDLC輕度至中度升高。煙酸類的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥和I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。主要藥物包括：煙酸，由 100mg每天3次漸增至1 3g/天口服。其常見(jiàn)不良反應(yīng)為面紅、皮膚瘙癢及胃部不適，但是緩釋制劑的不良反應(yīng)明顯減少。阿西莫司，250mg每

10、天I一3次口服。(5)膽固醇吸收抑制劑：依折麥布(Ezetimibe )，這是一種新型的調(diào)脂藥，可與小腸壁上特異的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPC1L1結(jié)合，選擇性地強(qiáng)效抑制膽固醇和植物箔醇的吸收，使肝臟膽固醇的貯量降低，從而 增加血液中膽固醇的清除。單用可降低用，該藥不通過(guò)細(xì)胞色素L%5。弱獻(xiàn)浦HDE廉響呼苞解乍 類的作用機(jī)制互補(bǔ),兩者合用比他汀類單藥治療作用更強(qiáng),期物I塞的冕飾互作用，與他汀(6)其他降脂藥物：包括彈性酶、普羅布考、泛硫乙胺等，具有良好的安全性和耐受性。確，臨床應(yīng)用較少。(7)復(fù)方制劑：配伍合理的小劑量降脂藥物組成復(fù)方，在發(fā)揮協(xié)同I翎管轆提廨嚼踴枷理不明 時(shí)，可減少單藥大劑量應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)

11、的機(jī)會(huì)， 而且方便患者服用。煙酸緩釋片與洛伐他 汀組成的復(fù)方制劑以及依折麥布與辛伐他汀固定劑量的復(fù)方制劑已獲準(zhǔn)在美國(guó)上市。三、高脂血癥的處理步驟：1、 血脂異常對(duì)象的檢出。建議一般人群進(jìn)行血脂檢查在內(nèi)的健康體檢，包括來(lái)院就診的血脂異常和心血管病易患人群；20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂；缺血性心 臟病及其高危人群應(yīng)每36個(gè)月測(cè)一次血脂；因缺血性心血管病住院的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi) 檢測(cè)血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括：硬化性疾病者；(2)有高血壓病、糖尿病、肥胖、家族史，尤 其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者：癥者。其他可考慮作為血脂檢查的對(duì)象：(1)已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥

12、樣2、 判斷血脂水平及其類型。我國(guó)吸煙者；(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化疾病(4)有皮膚黃色瘤者；(5)有家族性高脂血(1)40歲以上男性；(2)絕經(jīng)期后女性。1997年中國(guó)血脂異常防治建議提出了中國(guó)人血脂分層診斷的切點(diǎn)(見(jiàn)表)。表-1血脂分層診斷切點(diǎn)血清 TC ； mmol / L (ng/d1)血清 LDL-C : mmo/L (mg/d1)血清 HDL-C： mmo/L(mgAd1)血清 TG mmo/L ( m g / d1)合適范圍5.20 (200)以下3.12 (120)以下1.04(40)以上1.70(150)以下邊緣升高5.23 5.69(201 219)3.15 3.61(1

13、21 -13c升高5.72 (220)以上3.64(140)以上1.70(150)以上減低0.91 (35)以下根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近10年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國(guó)總體人群的膽固醇水平有所升高，所以即將發(fā)表的中國(guó)成人血脂異常防治指南將血脂分層切點(diǎn)也相應(yīng)上調(diào)，TC200 mg/dl為合適范圍，200-239 mg/dl之間為邊緣升高，240 mg/dl為升高。LDL-C1。年）和短期（W 10年）的冠心病危險(xiǎn)性。治療性生活方式改變是一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)，但對(duì)于某些高?；颊咭蚱?LDL-C濃度高或因存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素而需要考慮進(jìn)行藥物降脂治療。降低LDL-C的目標(biāo)值是依個(gè)體患冠心病的危險(xiǎn)

14、性而定，危險(xiǎn)性愈高，LDL-C降低的目標(biāo)值則愈低。一級(jí)預(yù)防人群又可分為無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子和有冠心病危險(xiǎn)因子者兩個(gè)層次，各層開(kāi)始治療性生活方式改變、啟動(dòng)藥物治療的血脂水平以及治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)值見(jiàn)表-2。二）二級(jí)預(yù)防：該類患者也被分為兩類，一類是冠心病或冠心病等危癥者，他們的LDL-C水平應(yīng)降至100mg/dL以下，另一類是冠心病的急性冠脈綜合征或冠心病合并糖尿病的患者，我國(guó)即 將問(wèn)世的新指南將其定義為極高危人群，他們治療后LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)在80mg/dL以下（見(jiàn)表2 ）。表-2血脂異常開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值預(yù)防級(jí)別危險(xiǎn)等級(jí)生活方式改變開(kāi)始值藥物治療開(kāi)始值治療達(dá)到目標(biāo)值LDL-C(mg/dl

15、 )TC(mg/dl )LDL-C(mg/dl )TC(mg/dl )LDL-C(mg/dl )TC(mg/dl )無(wú)冠心病危險(xiǎn)囚140220160240140160240190270160120200140220120130200160240130200冠心病或冠心病仝100仝180仝120仝200100180二級(jí)等危癥仝100仝160仝100仝16010010016010016080120注：ACS急性冠脈綜合征；DM糖尿病。表中每格上排為我國(guó)1997年血脂異常防治建議中的推 薦值，下排涂紋數(shù)值為即將發(fā)表的2006中國(guó)成人血脂異常防治指南推薦值，新指南同時(shí)明確界定了極高危人群，即冠心病加A

16、CS或DM中任意1項(xiàng)者，并提出了此類患者開(kāi)始治療值和治療目標(biāo)值。三）特殊人群高脂血癥的防治： 1、兒童和青少年血脂異常：以往認(rèn)為高脂血癥對(duì)健康的危害很少發(fā)生于兒童時(shí)期，而近來(lái)的大量研究表明，冠心病等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病雖然在中年以后發(fā)病，但其動(dòng)脈硬化性病灶卻在兒童早期即已存在，血脂紊亂等危險(xiǎn)因素在兒童期即可存在，并能加劇動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的病理過(guò)程。因此應(yīng)高度重視兒童和青少年血脂異常的防治。 兒童高脂血癥的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今年9月海口會(huì)議后發(fā)布的國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：2歲以上小兒的合適水平是： TC LDL-C100mg/dl ;臨界高值：TC 170-199mg/dl、LDL-

17、C 100-129mg/dl、TGA 150mg/dl ;高脂血癥:TC 200mg/dl、LDL-C 仝 130mg/dl ；低 HDL-C 血癥:HDL-CX 40mg/dl。雖然高脂血癥嚴(yán)重危害兒童和青少年的健康，但脂質(zhì)廣泛存在于人體中，是生命細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必需物質(zhì)，具有多種重要的生理功能，對(duì)于小兒生長(zhǎng)發(fā)育具有極其重要的意義。因此對(duì)于這一特殊的群體，我們?cè)诜乐胃咧Y造成的健康損害時(shí)，要特別強(qiáng)調(diào)和關(guān)注各種干預(yù)措施的安全性。要特別注意以下幾點(diǎn)：1) 提倡小兒高脂血癥個(gè)體方案和高危人群策略，積極的治療只針對(duì)那些很可能在成年期發(fā)生冠心病的高脂血癥兒童。2) 以飲食干預(yù)為主。兒童血脂水平與飲食關(guān)

18、系非常密切，因此調(diào)整飲食可降低高脂血癥患兒的血脂水平。飲食干預(yù)是基礎(chǔ)，對(duì)兒童患者還可能是最佳選擇。飲食干預(yù)原則：廣譜食物，以達(dá)到均衡營(yíng)養(yǎng)； 充足的熱卡以保證生長(zhǎng)和發(fā)育，并維持理想體 重；推薦下述營(yíng)養(yǎng)攝入模式：飽和脂肪酸產(chǎn)熱小于總熱量的10%平均總脂肪產(chǎn)熱不超過(guò)總熱量的30%飲食中膽固醇小于300mg/d。同時(shí)提倡戒煙戒酒、適量運(yùn)動(dòng)和心理平衡。3) 不可濫用降脂藥物。藥物治療的適應(yīng)癥是：10歲以上的兒童，飲食治療6個(gè)月年無(wú)效，LDL-C 190mg/dl，或者LDL- CM160mg/dl并伴有：(1)確切的早發(fā)冠心病家族史(55歲以前)；(2)同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以 上的冠心病的危險(xiǎn)因素，并且控

19、制這些危險(xiǎn)因素的努力遭遇失敗。4) 積極預(yù)防和治療原發(fā)病。對(duì)于繼發(fā)性高脂血癥首先是積極預(yù)防原發(fā)病的發(fā)生，如已發(fā)生則積極治療原發(fā)病。5) 小兒高脂血癥的治療不能影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。6) ) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。除了療效外，要特別強(qiáng)調(diào)安全監(jiān)測(cè)，還要仔細(xì)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、生長(zhǎng)發(fā)育判斷和心理健康觀察，定期隨訪。7) ) 強(qiáng)調(diào)對(duì)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的兒童的識(shí)別。8) 老年人血脂異常：高脂血癥使老年人發(fā)生冠心病事件的可能性仍然存在，成年人的防治原則可用于老年人， 但藥物使用應(yīng)注意劑量及副作用，降脂不宜過(guò)劇過(guò)急。3、婦女血脂異常：絕經(jīng)期前婦女除非有嚴(yán)重危險(xiǎn)因素，一般冠心病的發(fā)病率低，故可 用非藥物方法防治，有多重危險(xiǎn)因素及嚴(yán)

20、重高脂血癥者方考慮藥物防治。絕經(jīng)期后婦女高脂血癥發(fā)生機(jī)會(huì)增多，冠心病危險(xiǎn)性也增高，故應(yīng)積極治療。9) 糖尿病患者血脂異常：糖尿病是目前危害人類健康的主要疾病之一，是冠心病的獨(dú)立致病因素， 糖尿病人群的心血管病死亡率至少是普通人群的三倍以上，與陳舊性心肌梗死患者相當(dāng)，因此，在 ATP III 中明確將糖尿病視為冠心病的等危癥，主張對(duì)糖尿病患者進(jìn)行積極地降脂治療。其主要內(nèi)容 包括：1 ) 飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)，保持理想體重。2 ) 有效控制血糖水平。3)應(yīng)用降脂藥物。糖尿病患者存在多種血脂異常， 雖然TG升高和HDL-C降低更常見(jiàn)，但調(diào) 脂治療的首要目標(biāo)仍然是降低 LDLC,首選他汀類調(diào)脂藥物， LDL-C的目標(biāo)水平與冠心病一 樣，應(yīng)控制在100mg/dl以內(nèi)。有研究顯示，對(duì)糖尿病患者即使血漿LDL-C水平偏低，應(yīng)用他汀類藥物長(zhǎng)期治療，也可明顯降低心血管事件。 其次應(yīng)升高HDL-C濃度。盡管煙酸是最強(qiáng) 的升HDL-C的藥物，但因其與他汀類藥物合用會(huì)增加肌溶解的危險(xiǎn)，而且惡化胰島素抵抗導(dǎo)致高血糖，故煙酸類藥物只能在必要時(shí)才使用， 而且必須十分小心。最后是降低TG的濃度。四)其它治療靶標(biāo)：1、HDL-C:雖然LDL-C是降脂治療的首