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文檔簡介
1、完美 WORD 格式編輯中國人體器官捐獻(xiàn)登記表省份:編號:姓名性別出生年月國籍民族籍貫住址證件類型身份證護(hù)照其它證件號碼學(xué)歷職業(yè)住宅電話手機(jī)郵編E-mail血型A B O AB RH 親屬姓名1關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機(jī)親屬姓名2關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機(jī)捐獻(xiàn)者生前未表示不同意無償捐獻(xiàn)器官,我們已閱讀以上聲明及相關(guān)法律法規(guī),同意并完全代表捐獻(xiàn)者作出死后無償捐獻(xiàn):腎臟肝臟心臟肺臟胰腺脾臟 小腸其他() (用選擇,可選多項) ,用于臨床、教學(xué)和科學(xué)研究。親屬簽名:(與捐獻(xiàn)者關(guān)系:)年月日注:親屬是指捐獻(xiàn)者的配偶、成年子女、父母。登記單位:登記人:登記時間:編號:中國人體器官捐獻(xiàn)志愿書我已了解器
2、官捐獻(xiàn)的基本知識和有關(guān)政策法規(guī)。捐獻(xiàn)器官能夠挽救他人生命,是人生價值的最高境界,體現(xiàn)的是人道、博愛、奉獻(xiàn)的崇高品德。我志愿在身故后無償捐獻(xiàn)器官,以挽救他人生命,為社會做出貢獻(xiàn)。我將真實準(zhǔn)確的提供并填寫個人的信息和有關(guān)資料,并承諾,在我有關(guān)信息發(fā)生變更時、個人意愿發(fā)生變化時,我會及時告知登記機(jī)構(gòu)。我的相關(guān)信息: 姓名:證件類型:證件號碼:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:E-mail :肺臟我志愿捐獻(xiàn):腎臟肝臟心臟胰腺脾臟小腸其他(簽名:時間:年 月 日東省遺體捐獻(xiàn)申請登記表申 請 人:聯(lián)系方式:登記機(jī)構(gòu):單位地址:聯(lián)系方式:經(jīng) 辦 人:接受單位:單位地址:聯(lián)系方式:負(fù) 責(zé) 人:山東省紅十字會印制遺體捐獻(xiàn)同意
3、書我自愿將自己的遺體無償?shù)鼐璜I(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè),為祖國醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平,貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請親屬遵照我的意愿,支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請人簽名:年月日身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面工作單位或居住地的居(村)民委員會名稱:聯(lián)系方式:職業(yè):籍貫:健康狀況:(如患疾病,請注明)(請在選項框“”內(nèi)打“”和“×” )1、遺體接受單位:2、遺體捐獻(xiàn)用于:醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)科研臨床醫(yī)療3、捐獻(xiàn)遺體:整體或部分(請注明另行捐獻(xiàn)器官或組織的名稱:腎臟 肝臟 心臟 肺臟 胰腺 脾臟 小腸 角膜其他)4、遺體捐獻(xiàn)時是否留遺發(fā)作紀(jì)念:是否5、遺體使用后是否留骨灰:是否6、遺體捐獻(xiàn)可委托以下人員為執(zhí)行人:( 1)近親屬(父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人)(2)關(guān)系密切的親友(3)工作單位、居委會、村委會、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(4)其他有關(guān)單位執(zhí)行人姓名性別年齡聯(lián)系方式與捐獻(xiàn)者關(guān)系7、備注:學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料執(zhí)行人:年月日經(jīng)辦人:年月日
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