我國人體器官捐獻(xiàn)登記表

1、完美 WORD 格式編輯中國人體器官捐獻(xiàn)登記表省份：編號：姓名性別出生年月國籍民族籍貫住址證件類型身份證護(hù)照其它證件號碼學(xué)歷職業(yè)住宅電話手機(jī)郵編E-mail血型A B O AB RH 親屬姓名1關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機(jī)親屬姓名2關(guān)系證件號碼住址住宅電話手機(jī)捐獻(xiàn)者生前未表示不同意無償捐獻(xiàn)器官，我們已閱讀以上聲明及相關(guān)法律法規(guī)，同意并完全代表捐獻(xiàn)者作出死后無償捐獻(xiàn)：腎臟肝臟心臟肺臟胰腺脾臟 小腸其他（） （用選擇，可選多項） ，用于臨床、教學(xué)和科學(xué)研究。親屬簽名：（與捐獻(xiàn)者關(guān)系：）年月日注：親屬是指捐獻(xiàn)者的配偶、成年子女、父母。登記單位：登記人：登記時間：編號：中國人體器官捐獻(xiàn)志愿書我已了解器

2、官捐獻(xiàn)的基本知識和有關(guān)政策法規(guī)。捐獻(xiàn)器官能夠挽救他人生命，是人生價值的最高境界，體現(xiàn)的是人道、博愛、奉獻(xiàn)的崇高品德。我志愿在身故后無償捐獻(xiàn)器官，以挽救他人生命，為社會做出貢獻(xiàn)。我將真實準(zhǔn)確的提供并填寫個人的信息和有關(guān)資料，并承諾，在我有關(guān)信息發(fā)生變更時、個人意愿發(fā)生變化時，我會及時告知登記機(jī)構(gòu)。我的相關(guān)信息： 姓名：證件類型：證件號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：E-mail ：肺臟我志愿捐獻(xiàn)：腎臟肝臟心臟胰腺脾臟小腸其他（簽名：時間：年 月 日東省遺體捐獻(xiàn)申請登記表申 請 人：聯(lián)系方式：登記機(jī)構(gòu)：單位地址：聯(lián)系方式：經(jīng) 辦 人：接受單位：單位地址：聯(lián)系方式：負(fù) 責(zé) 人：山東省紅十字會印制遺體捐獻(xiàn)同意

3、書我自愿將自己的遺體無償?shù)鼐璜I(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請人簽名：年月日身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面工作單位或居住地的居（村）民委員會名稱：聯(lián)系方式：職業(yè)：籍貫：健康狀況：（如患疾病，請注明）（請在選項框“”內(nèi)打“”和“×” ）1、遺體接受單位：2、遺體捐獻(xiàn)用于：醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)科研臨床醫(yī)療3、捐獻(xiàn)遺體：整體或部分（請注明另行捐獻(xiàn)器官或組織的名稱：腎臟 肝臟 心臟 肺臟 胰腺 脾臟 小腸 角膜其他）4、遺體捐獻(xiàn)時是否留遺發(fā)作紀(jì)念：是否5、遺體使用后是否留骨灰：是否6、遺體捐獻(xiàn)可委托以下人員為執(zhí)行人：（ 1）近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人）（2）關(guān)系密切的親友（3）工作單位、居委會、村委會、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（4）其他有關(guān)單位執(zhí)行人姓名性別年齡聯(lián)系方式與捐獻(xiàn)者關(guān)系7、備注：學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料執(zhí)行人：年月日經(jīng)辦人：年月日