保險公司人傷操作規(guī)范查勘部分

1、保險公司人傷操作分-CAL-FENGYEAR-YICAIEJINGBIAN部分保險公司人傷査勘規(guī)范第一條人傷查勘是查勘崗通過查勘，驗明標的、兩 證，核實保險責任；確定事故與傷者傷情的因果關系；核 實傷者傷情；核實傷者信息的過程。第二條所有現場報案涉及人傷的案件，均需派車險查 勘員（含公估查勘員）完成現場查勘工作，車險查勘員不 得以“純人傷”案件為由不出現場。第三條人傷現場查勘除按照車險查勘手冊要求規(guī)范操 作外，還應按以下要求進行操作。（一）、查勘時效要求：車險查勘員在接到電話中心 派工信息后5分鐘之內聯系客戶，盡快趕赴現場。（二）、重大案件立即上報要求：車險查勘員到達現 場，發(fā)現系群死群傷重大

2、影響案件（符合當地保險行業(yè)協(xié) 會規(guī)定的重大交通事故報告及處理辦法之規(guī)定的案件或者 當場死亡2人以上或者受傷5人以上），立即電話報告分 公司理賠部核損室主任，按照分公司指示開展工作。（三）、查勘照片要求：除按照車險查勘規(guī)范要求完 成拍照外，還應通過照片固化現場人傷（亡）情況。1、人傷照片：應當包含傷者整體照片、傷者出血、畸 形部位照片、傷者身份證照片。2、人亡照片：應當有包含死者在內的現場環(huán)境照片。3、未拍照人傷（亡）照片的，必須在查勘報告注明原因。4、對標的車內外被血跡、毛發(fā)沾染位置進行拍照。（四）、對于交警到現場的人傷輕微案件，引導客 戶、傷者雙方快速處理。（小額人傷快速處理方法見“小 額人

3、傷快速處理”。）（五）記錄駕駛員、傷（亡）者相關信息。1、記錄駕駛員、傷者姓名，聯系電話（手機、辦公電 話）。2、記錄傷者送醫(yī)形式（自行就醫(yī)、客戶車送醫(yī)、交警 車送醫(yī)、120送醫(yī)），擬就診醫(yī)院名稱。（六）、非現場小額處理人傷案件，查勘人員向客戶 派發(fā)人傷理賠告知書（參見附件三），并拍照上傳。第四條對無法進行現場查勘的人傷案件，必須開展電 話查勘、醫(yī)院查勘、專項調查等非現場查勘工作。第五條電話查勘是人傷案件非現場查勘的基本手段， 各機構應購置專門錄音電話用于電話查勘；電話查勘必須 按照以下規(guī)范進行。（一）電話查勘時效要求。1、工作時間收到派工短信的，10分鐘之內開始首次電 話查勘。非工作時間收到

4、調度派工案件，次日上午9點前 必須進行首次電話查勘。2、無論是否工作時間，電話中心轉派客戶催促案件， 立即聯系客戶進行電話安撫，指導客戶處理。（二）電話查勘質量規(guī)范。1、電話查勘先表明自己保險公司醫(yī)療查勘員身份，安 撫客戶情緒；傾聽客戶敘述，解答客戶問題。無論如何不 能與客戶爭吵。2、溝通案情：了解事故經過、傷（亡）人數、傷情； 了解傷（亡）者姓名、年齡段；了解傷者是住院還是門診 治療、送診醫(yī)院名稱、傷者初步診斷及已經發(fā)生費用、費 用是誰支付，病歷資料由誰保管；了解事故責任是否劃 分。引導客戶提供本人辦公（住宅）電話，方便我司聯系 客戶。3、電話查勘應對客戶進行必要告知。1）告知客戶事故處理基

5、本流程，強調定好事故責任的技巧及意義；告知客戶保險理賠流程及注意事項。2）告知客戶我司人傷理賠聯系人姓名、電話號碼，方 便客戶咨詢；3）告知我司可以提供專業(yè)人士免費預約陪同、協(xié)助處 理事故的服務。4、電話查勘錄音需妥善保存?zhèn)洳?；電話查勘內容必?在理賠系統(tǒng)的查勘錄入界面進行記錄。5、如果保戶不接電話，必須通過理賠系統(tǒng)發(fā)送聯系短 信：“您好，我是部分保險公司醫(yī)療查勘員XX,為了更好 維護您的權利，方便保險理賠，請與我聯系！聯系電話： xxxxxxx?,。第六條、人傷住院（含留觀24小時以上）的，必須安 排醫(yī)院查勘，醫(yī)院查勘按照以下規(guī)范進行。（一）、醫(yī)院查勘任務的發(fā)起。傷者住院（留觀超24 小時）

6、的人傷案件，均需醫(yī)院查勘。傷者住院未進行醫(yī)院 查勘的，必須在理賠系統(tǒng)查勘平臺中說明原因。（二）、醫(yī)院查勘時效要求。應該在報案后3天之內 安排醫(yī)院查勘，最晚不超過7天。傷者傷情不穩(wěn)定、入住 ICU、一次查勘難以核實的均需在后續(xù)合適時間安排復勘。（三）、醫(yī)院查勘規(guī)范。1、醫(yī)療查勘應向傷者（家屬）核實事故原因、經過， 注意了解標的駕駛員有無“酒駕”、“換駕”、“逃逸” 等情況。如存在前述情況，及時做筆錄，并請讓傷者簽名 確認。2、醫(yī)院查勘時，初步核實傷者個人信息。填寫人傷 查勘報告（參見附件一）、傷者信息確認書（參見 附件二），記錄傷者居住情況，工作單位及收入情況、被 扶養(yǎng)人數及家庭情況等信息。3、

7、醫(yī)院查勘時，通過查看病歷、與醫(yī)生訪談，明確傷 者傷情診斷。4、醫(yī)院查勘拍攝要求。住院查勘必須拍照，照片應當 包括醫(yī)院大門、就診科室、床頭卡、傷者全身像、受傷部 位照片、病歷資料、輔助檢查報告單、影像學資料（X片、 CT、MRI）、傷者身份證等。照片須確保清晰，時間設置正 確。第七條、人傷案件有以下情況的，應由機構復勘調查崗 開展專項調查，以明確保險責任，固定事故損失。（一）、重大人傷案件（預估超10萬案件），應由復 勘調查崗調查核實事故真實性，明確保險責任。（二）、對于遲報案人傷且損失預估超3萬以上案 件，應由復勘調查崗調查核實事故真實性，明確保險責 任。（三）、對于保險起訖期3天內發(fā)生人傷且

8、損失預估 超3萬以上案件，應由復勘調查崗調查核實事故時間，明 確保險責任。（四）、對于中晚餐后、夜間岀險人傷案件，損失預 估超3萬以上案件，應由復勘調查崗調查核實事故原因， 明確保險責任。（五）、對于客戶反饋傷者有“碰瓷”嫌疑的，由復 勘調查崗評估指導處理。（六）、對于傷殘、死亡的案件賠償標準有疑問、被 撫養(yǎng)人及撫養(yǎng)義務人人數有疑問，且涉及賠付金額超3萬 的，由復勘調查崗調查核實。第八條針對死亡案件，相關調查須按照以下規(guī)范進行 處理。（一）、調查核實事故真實性。1、對于當場死亡案件，安排現場查勘；無法現場查勘 的，必須復勘現場。2、對未現場查勘的死亡案件，要到交警大隊申請查閱 交警案件卷宗，提

9、取現場照片、路況圖、筆錄及其余相關 材料，核實事故真實性。（二）、調查核實死亡原因，明確外傷參與度。1、對現場死亡的，必須核實尸檢報告，確定死亡原因與本次事故關聯性。2、對于醫(yī)院搶救后死亡案件，必須核實就診記錄、搶 救記錄、手術記錄、護理記錄、死亡醫(yī)學證明書等相關病 歷資料，明確死亡原因與事故的關聯性。3、針對由基礎疾病與外傷共同致傷者死亡的，申請司 法鑒定外傷參與度。（三）、針對死亡案件，仔細核實保險責任；對有“無證”、“酒駕”等免責嫌疑的開展調查。（四）、死亡案件調查核實死者個人信息、家庭成員 信息。1、針對農村戶籍主張城市標準賠付的，復勘崗需要調 查核實死者在城市務工、居住情況，明確是否

10、符合“農 標”轉“城標”條件。2、針對撫養(yǎng)義務人數明顯偏少情況，應調查核實撫養(yǎng) 義務人數量；針對被撫養(yǎng)人數量、年齡有疑問的，調查被 撫養(yǎng)人數量、年齡。（五）、調查核實客戶賠款實際支付情況。針對客戶 索賠金額超10萬元的非訴訟死亡案件，復勘調查崗應與三 者家屬見面，明確客戶實際支付情況，避免二次賠付。第九條查勘后工作規(guī)范。（一）、查勘結束后，24小時內完成理賠系統(tǒng)的查勘提交流程；涉及墊付的，當天將查勘資料上傳理賠系統(tǒng)。（二）、理賠系統(tǒng)錄入時，案件查勘信息、案件處理 類型、案件跟蹤信息、人傷信息錄入等各項目必須正確填 寫；查勘照片、查勘報告等資料正確上傳；系統(tǒng)備注中簡 明扼要備注需要說明的信息。（

11、三）、首次跟蹤時間設定在15天之內的適當時間。（四）、查勘過程中發(fā)現疑點的，及時上報理賠經理， 開展進一步展開調查。（五）、將查勘情況及時與客戶反饋及溝通，為提前 調解打好基礎。1、溝通費用、單證收集方面情況。涉及醫(yī)保外費用過 多的，指導客戶與醫(yī)生溝通公關處理；涉及醫(yī)療（搶救） 費需要保險公司墊付的，指導客戶收集資料；涉及后續(xù)治 療費支付的指導客戶合理支付，保存相關憑條；傷者結賬 時注意留存醫(yī)療發(fā)票（收據）、醫(yī)療費用清單、岀院小結 等資料。2、溝通殘疾方面情況。三者傷情可能評殘的，注意告 知如果傷者去評殘情況，及時知會我司協(xié)助處理；未經我 司審核同意不要支付傷者殘疾相關費用。3、事故處理方面溝

12、通，強調賠款前務必咨詢我司；必須告知我司提供預約陪同協(xié)助處理事故的增值服務。小額人傷案件快速處理第一條車險小額人傷案件的界定標的車發(fā)生交通事故時，造成三者人身損害且損失金 額小于1000元的案件，并且同時滿足下列條件：1、事故已經報警（有交警出現場或者客戶手機中有撥 打110的通話記錄），經我司查勘員現場核實事故雙方的運 行軌跡，判定事故發(fā)生屬實。2、標的有責且事故雙方對車物損失定損無異議的。3、標的駕駛證、行駛證當場驗明有效，無其他免責事 項，保險責任成立。4、傷者傷勢較輕，事故當事人同意一次性協(xié)商處理。第二條車險小額人傷案件的處理流程及要求（非交警 現場快速處理地區(qū)適用）。車險小額人傷案實

13、行中心支公司理賠經理責任制，各機 構醫(yī)療管理負責該類案件的具體管控。（一）、查勘要求車物查勘崗人員現場勘驗事故，初步確認傷者傷情， 現場用查勘手機拍攝傷者傷情照片和三者已有檢查報告上 傳理賠系統(tǒng)，并詢問、記錄傷者基本資料（如：傷者姓 名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址、聯系方式、受 傷部位等情況），在系統(tǒng)內登記備案。（二）、操作要求1、現場查勘要求1）、對于傷者傷情較輕的案件，車物查勘崗人員可以 協(xié)助被保險人與傷者進行協(xié)商。協(xié)商前需與機構醫(yī)療管理 崗人員先行溝通,匯報傷者基本傷情，由醫(yī)療管理崗人員根 據系統(tǒng)照片及車物查勘崗人員的描述協(xié)助確定協(xié)商金額。2）、車物查勘崗人員現場填寫小額人傷案件處理協(xié) 議書，并由車物查勘崗人員、事故雙方簽字（簽章）確 認，無需其他人傷理賠材料。3）、現場簽訂完畢后，查勘人員需將事故各方及所持 有的小額人傷案件處理協(xié)議書合影并上傳至車險