醫(yī)院感染科品管圈

1、最新資料推薦醫(yī)院感染管理科 品管圈精準(zhǔn)圈提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率質(zhì)量管理部提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率1最新資料推薦我們的圈圈提髙多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率23 / 35我們的圈圈部門別：質(zhì)量管理部圈名：精準(zhǔn)圈圈員合計(jì)：10人職 務(wù) 輔導(dǎo)員圈長(zhǎng)姓名圈員組圈日期：2019年4月輔導(dǎo)員姓名：錢淑 英圈長(zhǎng)姓名：劉廣柏成員基本數(shù)據(jù)職稱工作年限主管護(hù)師10年主治 醫(yī)師12年主任護(hù)師38年副主任護(hù)師36年主治醫(yī)師18年副主任護(hù)師 26年主治醫(yī)師28年副主任護(hù)師23年主管護(hù)師9年副主任護(hù)師36年 學(xué)歷本科碩士木科本科本科本科本科木科本科本科提高 多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率3我們的圈徽精準(zhǔn)圈醫(yī)院感染管理，現(xiàn)在

2、倡導(dǎo)針對(duì)各種不同病原體的 特點(diǎn)、傳宗旨播途徑，設(shè)置針對(duì)性的感染防控措施，以達(dá)到事半功 倍，并提出了精準(zhǔn)感控意義什么是精準(zhǔn)？【釋義】非常準(zhǔn)確、精 確；時(shí)間概念中精準(zhǔn)、空間位置上的準(zhǔn)確。精：對(duì)專業(yè)及技術(shù)能力的精通準(zhǔn)：瞄準(zhǔn)感染風(fēng)險(xiǎn)PDCA化：制度 化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率4最新資料推薦主題選定維度權(quán)重評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目劉廣柏 王 鵬 沈玉蘭 張玉愛(ài) 季潔 劉漢成 陸萍楊霞 劉正玲 王滿足 總分平均分上級(jí)重視0. 10. 30. 20. 10. 20. 10. 40. 20. 40. 32. 70. 225重要性0. 30. 30. 20. 30. 40. 40. 30. 30. 2

3、0. 33. 50. 292迫切性0. 30. 20. 20. 30. 20. 30. 20. 30. 30. 230. 25圈能力0. 30. 20. 40. 30. 20. 20. 10. 20. 10. 22. 8 0. 233 總分 1111111111101 提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率5最新資料推薦主題選定主題評(píng)價(jià)題目院方政策 重要性 可行性 圈能力總分順序 選定降低體檢中心針刺傷發(fā)生率提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率4. 59. 9287. 56. 058 27. 9865915. 184 128. 854 45. 0381 提高門診醫(yī)生 手衛(wèi)生依從性7. 27. 5927. 57.

4、 922 30.2143提高出院病歷三H歸檔率 提高不良事件上報(bào)率 5. 858. 1769. 56. 524 30. 0548. 1769. 92896. 52433. 6282評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)1 3 5院方政策次重要重要極重要重要性次 迫切迫切極迫切可行性0-50% 51-75% 76-100%圈能力次相關(guān)相關(guān) 極相關(guān)提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率621 / 35選題背景01多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染復(fù)雜、難治，常威脅患者的 生命安全，給醫(yī)院帶來(lái)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以加 強(qiáng)多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制己成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)之一。落實(shí)隔離措施是預(yù)防與控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)流行和暴發(fā)的

5、有 效措施。02控制好多重耐藥菌防控措施能有效降低患者多重耐藥菌交叉 感染，為醫(yī)療安全提供有效保障。導(dǎo)致院內(nèi)感染的暴發(fā)，增加治療費(fèi)用，危及患者生命安全。不能控制好多重耐藥菌防控措施提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率7選定理由生命安全得到有效保障，減少治療費(fèi)用。減少醫(yī)患矛盾，降低工作強(qiáng)度對(duì)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)院現(xiàn)狀 降低院感暴發(fā)事件我院去年有科室發(fā)生重耐藥菌集聚現(xiàn)象提高多重 耐藥菌防控措施執(zhí)行率8計(jì)劃擬定WHAT時(shí)間步驟WHEN月3月4月5月6月7月周 23451234512 3 412 3 4 1 2 3 4 5WH0負(fù)責(zé)人選題擬定計(jì)劃P現(xiàn)況 把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定D對(duì)策實(shí)施C效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化A檢

6、討反省 總結(jié)資料計(jì)劃實(shí)際王鵬劉廣柏劉正玲劉漢成張玉愛(ài)陸萍張玉愛(ài)、 王鵬、陸萍、劉廣柏、劉正玲紀(jì)潔、劉廣柏張玉愛(ài)、劉廣柏楊霞、 劉廣柏王鵬、劉廣柏提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率9現(xiàn)狀調(diào)查計(jì)算方式：執(zhí)行率二防控措施實(shí)際執(zhí)行次數(shù)一應(yīng)執(zhí)行次數(shù)X 100%提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率10現(xiàn)狀調(diào)查防控措施隔離醫(yī)囑病程分析診療用品消毒環(huán)境消毒手衛(wèi)生 手消毒劑耐藥菌登記醫(yī)療廢物管理醫(yī)生知曉情況護(hù)士護(hù)工病人和家 屬標(biāo)識(shí)腕帶床頭合計(jì)提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率執(zhí)行次數(shù)18 16 5 4 5 5 16 18 16 16 15 13 18 18 183 應(yīng)執(zhí)行次數(shù) 20 20 20 20 20 20 20 20 20

7、20 20 20 20 20 280 執(zhí)行率 90. 00% 80. 00% 25. 00% 20. 00% 25. 00% 25. 00% 80. 00% 90. 00% 80. 00% 80. 00% 75. 00% 65. 00% 90. 00% 90. 00% 65. 36%11現(xiàn)狀調(diào)查從以上柏拉圖上分析，依據(jù)80/20法則，多重耐藥菌管理督 查情況存在的主要問(wèn)題為環(huán)境消毒、手衛(wèi)生、診療用品消毒提高多 重耐藥菌防控措施執(zhí)行率12目標(biāo)設(shè)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重工作年資學(xué)歷改善能主題改善能(A)力(B) 力(C) 30%30%40%合計(jì)100%品管圈經(jīng)驗(yàn)值備注：工作年資：15年 工作年資基礎(chǔ)分為10

8、0分，每增加或減少一年3分。學(xué)歷改善能力:碩士 100分本科80分專科60分主題改善能力: 每人基礎(chǔ)分50分，每參加一次品管圈活動(dòng)加10分計(jì)算公式：改善能 力值二A*30%+B*30%+C*40%二品管圈經(jīng)驗(yàn)值提高多重耐藥菌防控措施執(zhí) 行率13圈能力職務(wù)姓名圈長(zhǎng)劉廣柏圈員王鵬沈玉蘭張玉愛(ài)錢淑英季潔劉漢 成陸萍楊霞劉正玲平均工作年資（占30%）工作年限能力值10年8512 年 9138 年 4636 年 5020 年 8526 年 6728 年 6123 年 769 年 8236 年 50 提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率學(xué)歷改善能力（占30%）學(xué)歷能力值 本科80碩士 100本科80本科80本科8

9、0本科80本科80本科80本 科80本科80主題改善能力（占40% ）改善能力能力值 380270270380490160160380490270 改善能力 81. 5 85. 3 65. 8 71 85. 5 68. 1 66. 3 78. 8 84. 6 67 75. 3914目標(biāo)設(shè)定提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率目標(biāo)值二現(xiàn)狀值+(100%-現(xiàn)狀值)X改善重點(diǎn)x圈能力=65.36%+(100%-65. 36% ) X80. 7%X75. 39% =65. 36%+21. 07% =86. 43%100. 00% 90. 00%80. 00% 70. 00% 60. 00% 50. 00% 4

10、0.00% 30. 00% 20. 00% 10. 00%0. 00%65. 36%現(xiàn)況值 86. 43% 目標(biāo)值 15原因分析一一魚(yú)骨圖物微生物檢驗(yàn)試劑不全診療用品基數(shù)不足保潔 用品配備不足標(biāo)木傳輸不便捷消毒設(shè)施不全洗手池不便捷人護(hù)工流 動(dòng)性大醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)不強(qiáng)病人多工作量大醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏病 人家屬宣教不到位科主任風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)管不到位監(jiān)控員經(jīng)常更 換相關(guān)制度流程不合理，質(zhì)控沒(méi)有落實(shí)到位 沒(méi)有定期進(jìn)行培訓(xùn)協(xié) 作監(jiān)管難落實(shí)診療附件無(wú)備用獎(jiǎng)懲制度不完善監(jiān)控員無(wú)激勵(lì)機(jī)制保 潔用品材料不規(guī)范消毒材料質(zhì)量不高法環(huán)提高多重耐藥菌防控措施 執(zhí)行率多重耐藥菌防控措施執(zhí)行不到位原因16原因分析一一魚(yú)骨圖

11、機(jī)物業(yè)公司督察力度不足人科室對(duì)護(hù)工無(wú)人事 績(jī)效管理權(quán)人力資源不足科室對(duì)護(hù)工缺乏管理護(hù)工人員流動(dòng)性大文 化層次低下相相關(guān)關(guān)制制度度，質(zhì)質(zhì)控控沒(méi)沒(méi)有落有實(shí)落到實(shí)位到 位病房人員流動(dòng)較大沒(méi)沒(méi)有有定定期期進(jìn)培行訓(xùn)培訓(xùn)缺乏缺具乏體 具流體程流圖程圖病房物品較多法環(huán)環(huán) 境消毒 執(zhí)行不到位 原因17原因分析一一魚(yú)骨圖機(jī)人科室對(duì)個(gè)人管理松懈職能部門督查力度 不足人力資源不足不產(chǎn)生收益，影響科室 科室對(duì)護(hù)工缺乏管理 績(jī)效 護(hù)士人員流動(dòng)性大個(gè)人對(duì)耐藥菌防護(hù)意識(shí)不足相相關(guān)關(guān)制制度度， 質(zhì)質(zhì)控控沒(méi)沒(méi)有落有實(shí)落到實(shí)位到位病房人員流動(dòng)較大缺缺乏乏具 具體體流流程程圖圖診療用品較多沒(méi)沒(méi)有有定定期期進(jìn)培行訓(xùn)培訓(xùn) 法環(huán)診療用品

12、消毒執(zhí)行不到位原因18原因分析一一魚(yú)骨圖機(jī)洗手液、手消消耗較大，影響科室績(jī)效高職 位、高年資人員不規(guī)范行為，并影響低年資人員人手衛(wèi)生未造 效 益，科室不重視工作量大手衛(wèi)生意識(shí)差人力資源不足科室領(lǐng)導(dǎo)未起 表率作用管理者重視度不足自認(rèn)為手干凈，怕洗手過(guò)多傷害皮膚相 關(guān)制度，質(zhì)控沒(méi)有落實(shí)到位手衛(wèi)生用品不足沒(méi)沒(méi)有有定定期期進(jìn)培行 訓(xùn)培訓(xùn)考核虛于表而，未落考實(shí)核到虛個(gè)于人表而，未落實(shí)個(gè)人洗 手池位置不當(dāng) 手衛(wèi)生設(shè)施頻發(fā)故障法環(huán)手 衛(wèi)生執(zhí) 行不到 位 原因19要因分析注：原因相關(guān)程度：一般1分、重要3分、非常重要5 分培訓(xùn)不完善考核都查制度不完善相關(guān)制度流程不合理病人多工 作量大醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)不強(qiáng)護(hù)工文

13、化層次不高醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺 乏提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率主因人物 法 環(huán)子因科主任風(fēng) 險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)管不到位病人家屬宣教不到位病人多工作量大護(hù)工 流動(dòng)性大醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)不強(qiáng)護(hù)工文化層次不高醫(yī)務(wù)人員知識(shí) 缺乏監(jiān)控員經(jīng)常更換診療用品基數(shù)不足標(biāo)木傳輸不便捷洗手池 不便捷消毒設(shè)施不全保潔用品配備不足微生物試劑不全培訓(xùn)不 完善監(jiān)控員無(wú)激勵(lì)機(jī)制協(xié)作監(jiān)管難落實(shí)考核都查制度不完善相關(guān) 制度流程不合理保潔用品材料不規(guī)范科主任風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)管不 到位病人家屬宣教不到位分值15 9 38 21 35 30 30 9 6 6 12 37 27 3 48 27 30 52 56 21 38 1220真因分析項(xiàng)目培訓(xùn)

14、不完善考核都查制度不完善相關(guān)制度流程不合 理病人多工作量大 醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)不強(qiáng)護(hù)工文化層次不高 醫(yī) 務(wù)人員知識(shí)缺乏頻次32 32 30 8 6 4 3從以上柏拉圖上分析，依據(jù) 80/20法則，存在的主要問(wèn)題為培訓(xùn)不完善、考核制度不完善、流程 不合理提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率21對(duì)策擬定對(duì)策1修改多重耐藥菌防控措施處置流程圖提高多重耐藥 菌防控措施執(zhí)行率對(duì)策2多元化培訓(xùn)全員大培訓(xùn)醫(yī)護(hù)工分工 種單獨(dú)培訓(xùn)深入科室現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)策3督查考核跟蹤每一例耐 藥菌，現(xiàn)場(chǎng)查看考核相關(guān)防控措施執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與當(dāng)事人科 主任直接溝通，并扣罰考核分22最新資料推存對(duì)策實(shí)施與檢討改進(jìn)前提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)

15、行率改進(jìn)后23最新資料推薦對(duì)策實(shí)施與檢討提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率2431 / 35對(duì)策實(shí)施與檢討組織了全院性的醫(yī)院感染學(xué)習(xí)月活動(dòng)提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率25對(duì)策實(shí)施與檢討提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率26效果確認(rèn)防控措施隔離醫(yī)囑病程分析診療用品消毒環(huán)境消毒手衛(wèi)生手消毒劑耐藥菌登記醫(yī)療廢物管理醫(yī)生知曉情況護(hù)士護(hù)工病人和家 屬標(biāo)識(shí)腕帶床頭合計(jì)執(zhí)行次數(shù)18 15 16 15 18 19 20 18 16 16 1716 20 20 244 應(yīng)執(zhí)行次數(shù) 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 2020 280 執(zhí)行率 90. 00% 75. 00% 80. 00%

16、 75. 00% 90. 00% 95. 00% 100. 00%90. 00% 80. 00% 80. 00% 85. 00% 80. 00% 100. 00% 100. 00% 87. 14%27效果確認(rèn) 100. 00% 90. 00% 80. 00% 70. 00% 60. 00% 50. 00% 40. 00%30. 00% 20. 00% 10. 00% 0. 00%65. 36%改善前 86. 43% 目標(biāo)值 87. 14%圓 滿完成任務(wù)多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率改善后28效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)xlOO% =(0. 8714-0. 6536 )

17、/ (0. 8643-0. 6536) x 100% =103. 4%29成果介紹培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)立操作流程的改進(jìn)操作監(jiān)管的建立30總結(jié)1.生命安全得到有效保障2.降低住院醫(yī)療費(fèi)用。1.減少安全隱患的發(fā)生，減輕醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷2.提高了醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量3.使醫(yī)療服務(wù)流程更加全面、細(xì)致、標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員 對(duì)科室對(duì)醫(yī)院1.培養(yǎng)圈員間的工作默契，提高了工作熱忱及凝聚力 2.提高醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)性和自身形象1.提升精準(zhǔn)感控管理2.彰 顯了醫(yī)療慎獨(dú)精神3.減少安全隱患，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生31最新資料推薦效果確認(rèn)-無(wú)形成果活動(dòng)前后雷達(dá)圖改善前項(xiàng)目總分平均解決問(wèn)題 能力312. 82責(zé)任心 溝通協(xié)調(diào)自信心322

18、. 91問(wèn)題343. 09312. 82團(tuán) 隊(duì)凝聚力 322.91 改善后總分 平均454. 09464. 18454. 09494. 45454. 09活動(dòng)成 長(zhǎng)正/負(fù)向改善前改善后 解決問(wèn)題能力5. 004. 501. 27 f專業(yè)知識(shí)4. 00 3. 501. 27 t 3. 002. 502. 00點(diǎn)擊1輸.00入本欄的f具體文字，簡(jiǎn)明扼要的說(shuō)分項(xiàng)內(nèi) 1.5容0。1.001.64 t 品 管手法 0.500.001. 18 t 積 極 性333. 00464. 181. 18 f 品管手法 302. 73464. 181. 45 t 積極性專業(yè)知識(shí) 322.91474.271.36 t注:由圈員10人評(píng)分,每項(xiàng)最高5分，最低1 分，總分50分團(tuán)隊(duì)凝聚力責(zé)任心溝通協(xié)調(diào)自信心檢討與改進(jìn)通過(guò)活動(dòng)，圈員們對(duì)督查多重耐藥菌防控措施執(zhí)行力過(guò)程 中，也出現(xiàn)了新的問(wèn)題，如：1患者與患者，患者與家屬間的消毒 防護(hù)缺乏有效措施2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及家屬的耐藥菌消毒防護(hù)知識(shí) 宣教不到位3.檢驗(yàn)科檢岀的耐藥菌與患者癥狀病情不符病例較多33下期主題選定主題評(píng)價(jià)題目院方政策 重要性 可行性圈能力總分順 序 選定降低體檢中心針刺傷發(fā)生率 提高不良事件上報(bào)