心理咨詢個(gè)案表來(lái)訪者登記表

1、心理咨詢個(gè)案表來(lái)訪者登記表來(lái)訪者登記表下而需要填寫(xiě)的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫(xiě)。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因?yàn)槟愕牡?記表內(nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號(hào)：姓名：性別：年齡：民族婚姻狀況現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：籍貫：家庭情況：通訊地址電話需要接受幫助的主要問(wèn)題：最近三個(gè)月，是否發(fā)生對(duì)你有重大意義的事件（如親友去世、法律訴訟、失戀等）：當(dāng)前問(wèn)題的歷史：醫(yī)療及心理咨詢史日期時(shí)間咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號(hào)：日期：來(lái)訪者對(duì)其不適的主觀描述（S）咨詢師對(duì)求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢師對(duì)咨詢過(guò)程的要點(diǎn)記錄（A）咨詢小結(jié)：本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計(jì)劃（P）特別注意事項(xiàng)：備注：9 / 7

2、第（）次咨詢記錄表來(lái)訪者姓名:日期:咨詢方式是否施測(cè)心理測(cè)驗(yàn)及其結(jié)果:本次咨詢討論主題:本次咨詢師咨詢目的:本次會(huì)談要點(diǎn):家庭作業(yè):下次會(huì)談汁劃主題:咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng):會(huì)談接連作業(yè)表1. 上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問(wèn)題？你從中學(xué)到了什么？（1-3句話）2. 上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦?？你有什么事不愿講嗎?3你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？ （1-3句話）4. 這周有無(wú)什么重要的事發(fā)生并需要討論？ （1-3句話）5. 你想要將什么問(wèn)題列入日程？ （1-3句話）6. 你做了或沒(méi)做什么家庭作業(yè)?（第次咨詢您的編號(hào)是:）心理咨詢協(xié)議1. 協(xié)議雙方通過(guò)簽署本協(xié)議以規(guī)范

3、心理咨詢的過(guò)程，保證心理咨詢的有效進(jìn) 行。2. 協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢時(shí)間從年月日起算，咨詢地點(diǎn)。每次咨詢分鐘，每周咨詢次。4. 年月日收到來(lái)訪者咨詢預(yù)付款元,可以咨詢次。如果中途來(lái)訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)元收費(fèi), 剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)甩由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來(lái)訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時(shí)間。來(lái)訪者請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約 時(shí)間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來(lái)訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知, 否則該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來(lái)訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到，咨詢I丿帀可以不相

4、應(yīng)延長(zhǎng)咨詢 時(shí)間，該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢師如果要改變 或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間，必須提前24小時(shí)通知求詢者。8. 在心理咨詢過(guò)程中，咨詢師要為來(lái)訪者的隱私保密，來(lái)訪者在咨詢過(guò)程中所 敘述經(jīng)歷，體驗(yàn)，未經(jīng)其本人同意，咨詢師不得公布或傳播這些信息,如確因?qū)W術(shù)交 流或其他因素需要報(bào)告該案例，則需隱去來(lái)訪者的個(gè)人信息。9. 如果來(lái)訪者的行為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害，則咨詢師可以不堅(jiān)持 保密原則。10. 在咨詢途中來(lái)訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止,就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。咨詢師簽字：來(lái)訪者簽字：年_ 月日咨詢終結(jié)記錄表來(lái)訪者姓名:性別:咨詢師:受理時(shí)間:咨詢總次數(shù):咨詢開(kāi)始時(shí)間:咨詢結(jié)朿時(shí)間:求助者的變化1.