浸潤醋酸潑尼松龍的明膠海綿可改善后路腰椎間融合后根性癥狀

1、www.CRTER.org姚珍松，等. 浸潤醋酸潑尼松龍的明膠海綿可改善后路腰椎間融合后根性癥狀浸潤醋酸潑尼松龍的明膠海綿可改善后路腰椎間融合后根性癥狀姚珍松，陳 康，江曉兵，梁 德，唐晶晶(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東省廣州市 510405)引用本文：姚珍松，陳康，江曉兵，梁德，唐晶晶. 浸潤醋酸潑尼松龍的明膠海綿可改善后路腰椎間融合后根性癥狀J.中國組織工程研究，2016，20(30):4483-4488.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.30.011 ORCID: 0000-0003-4989-532X(梁德)文章快速閱讀：后路腰椎間融合時

2、置入浸潤醋酸潑尼松龍的明膠海綿可以更有效改善融合后早期腰椎間盤突出癥癥狀姚珍松，男，1971年生，貴州省遵義市人，漢族，2007年廣州中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)，博士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱退變及創(chuàng)傷相關(guān)疾病的研究。通訊作者：梁德，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東省廣州市 510405中圖分類號:R318文獻標(biāo)識碼:A文章編號:2095-4344(2016)30-04483-06稿件接受：2016-04-21后路腰椎間融合修復(fù)單側(cè)腰椎間盤突出癥合并相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)可更加有效的改善減壓后早期腰椎間盤突出癥的癥狀置入浸潤醋酸潑尼松龍的明膠海綿文題釋義：醋酸潑尼松龍-明膠海綿：

3、在減壓神經(jīng)根周圍置入醋酸潑尼松龍浸潤的明膠海綿，有助于通過術(shù)區(qū)局部控釋醋酸潑尼松龍控制炎癥反應(yīng)降低減壓后神經(jīng)根性痛的復(fù)發(fā)率，同時可通過明膠海綿的緩慢降解控制相關(guān)炎癥及生長因子的分泌，達到減輕血腫形成及組織增生粘連的目的，有助于減少術(shù)后局部瘢痕粘連及瘢痕長入椎管，對提高術(shù)后患者舒適度，促進術(shù)后患者身心康復(fù)大有裨益。后路腰椎間融合優(yōu)勢：對中央管減壓徹底，對于治療下腰段偏中央型椎間盤突出合并椎間不穩(wěn)者具有獨特的技術(shù)優(yōu)勢，盡管術(shù)中常需對硬膜囊和神經(jīng)根進行牽拉，容易誘發(fā)神經(jīng)根炎性水腫而出現(xiàn)術(shù)后早期的下肢神經(jīng)根性疼痛癥狀，但對其適應(yīng)證的患者減壓效果仍然值得肯定。摘要背景：后路腰椎間融合對中央管減壓徹底，對

4、于下腰段偏中央型椎間盤突出合并椎間不穩(wěn)的患者是常用的治療方法，但其術(shù)中常需對硬膜囊和神經(jīng)根進行牽拉，容易誘發(fā)術(shù)后早期的下肢根性痛。目的：觀察神經(jīng)根周圍覆蓋含醋酸潑尼松龍的明膠海綿對后路腰椎椎體間融合后根性癥狀的改善作用。方法：將63例單側(cè)腰椎間盤突出癥合并相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)患者，按植入物類型分為治療組(n=21)和對照組(n=42)，其中治療組患者采取后路腰椎間融合后置入浸潤醋酸潑尼松龍注射液的明膠海綿，對照組患者僅單純置入明膠海綿。 結(jié)果與結(jié)論：與對照組相比，治療組患者治療后1周內(nèi)下肢疼痛緩解明顯，而6個月時2組目測類比評分和Oswestry功能障礙指數(shù)接近；對照組術(shù)后有3例患者下肢痛復(fù)發(fā)，2組患

5、者均未出現(xiàn)切口感染、硬膜外血腫等并發(fā)癥；提示后路腰椎間融合結(jié)合神經(jīng)根周圍覆蓋醋酸潑尼松龍明膠海綿可有效改善腰椎間盤突出癥患者術(shù)后早期的下肢根性疼痛，有利于早期進行康復(fù)鍛煉，提升患者術(shù)后近期滿意率。關(guān)鍵詞：生物材料；骨生物材料；腰椎退行性變；腰椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)；后路腰椎間融合；醋酸潑尼松龍；明膠海綿；神經(jīng)根性疼痛；術(shù)后康復(fù) 主題詞：潑尼松龍；椎間盤移位；脊柱融合術(shù)；組織工程基金資助：衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心資助課題(W2014ZT256)；衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心資助課題(W2012ZT07)；廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研基金(2014B2014175)3 P.O.Box 1200,S

6、henyang 110004 kf23385083Gelatin sponge containing prednisolone acetate relieves radicular pain following posterior lumbar interbody fusionYao Zhen-song, Chen Kang, Jiang Xiao-bing, Liang De, Tang Jing-jing (Department of Spinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chine

7、se Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China)AbstractBACKGROUND: Posterior lumbar interbody fusion can thoroughly decompress the central canal, which is the common surgical technique for the central type of lumbar disc herniation with intervertebral instability at low lumbar segment. How

8、ever, due to the regular traction on dural sac and nerve root in the operation, lower limb radicular pain in the early stage is inevitable. OBJECTIVE: To evaluate the effect of local use of gelatin sponge containing prednisolone acetate around the nerve roots after posterior lumbar interbody fusion

9、on lower limb radicular pain. METHED: Sixty-three cases of lumbar disc herniation with degenerative instability were devided into treatment group (n=21) and control group (n=42) based on the type of implants. Gelatin sponge containing prednisolone acetate was implanted into patients in the treatment

10、 group after posterior lumbar interbody fusion, while pure gelatin sponge was implanted into patients in the control group. RESULTS AND CONCLUSION: Compared with the control group, radicular pain in the treatment group was significantly relieved within 1 week after surgery. The visual analog scale s

11、core and Oswestry disability index score were similar between the two groups. There were three cases of radicular pain recurrence in the control group, but no incision infection and epidural hematoma after surgery in both two groups. In conclusion, local use of gelatin sponge containing prednisolone

12、 acetate around the nerve roots can significantly relieve lower limb radicular pain in the early stage after posterior lumbar interbody fusion in lumbar disc herniation, contributing to early rehabilitation exercise and patient satisfaction outcomes.Subject headings: Prednisolone; Intervertebral Dis

13、k Displacement; Spinal Fusion; Tissue Engineering Funding: the Pharmaceutical Technology Development Research Center of Health Ministry Funded Project, No. W2014ZT256, W2012ZT07; the Medical Research Foundation of Guangdong Provincial Health Department, No. 2014B2014175Cite this article: Yao ZS, Che

14、n K, Jiang XB, Liang D, Tang JJ. Gelatin sponge containing prednisolone acetate relieves radicular pain following posterior lumbar interbody fusion. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(30):4483-4488.Yao Zhen-song, M.D., Associate chief physician, Department of Spinal Surgery, the First Affiliat

15、ed Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong Province, China Corresponding author: Liang De, Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Department of Spinal Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510

16、405, Guangdong Province, China4487ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction后路腰椎間融合是目前治療腰椎退變性疾病最為常用的手術(shù)方法。后路腰椎間融合對中央管減壓徹底，尤其適用于下腰段偏中央型椎間盤突出合并椎間不穩(wěn)的患者，但后路腰椎間融合常需對硬膜囊和神經(jīng)根進行牽拉，容易誘發(fā)神經(jīng)根炎性水腫，而出現(xiàn)術(shù)后早期的下肢神經(jīng)根性疼痛癥狀1。既往研究表明局部使用甲基強的松龍、醋酸潑尼松龍等類固醇激素能短期緩解腰椎間盤突出癥患者的下肢疼痛癥狀2-3。那后路腰椎間融合結(jié)合激素局部控釋是否能改善療效，確保術(shù)

17、后早期患者的康復(fù)鍛煉順利進行呢？目前罕見相關(guān)報道。試驗選取2012年2月至2014年2月期間的21例腰椎間盤突出癥患者，采用后路腰椎間融合并以醋酸潑尼松龍浸潤明膠海綿覆蓋于減壓神經(jīng)根周圍，以期控制術(shù)后早期下肢根性疼痛的發(fā)生，并選取42例行單獨后路腰椎間融合患者進行對比觀察。1 對象和方法 Subjects and methods 1.1 設(shè)計 同期非隨機對比觀察。1.2 時間及地點 試驗于2012年2月至2014年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科完成。1.3 對象 收集2012年2月至2014年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診收治的腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)動力位X射

18、線片及MRI確診為單側(cè)腰椎間盤突出癥合并相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)；所有患者均接受后路腰椎間融合治療；患者均伴有典型的神經(jīng)根性疼痛癥狀，經(jīng)保守治療無效；既往均無受累節(jié)段手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：對類固醇激素過敏；患有嚴(yán)重精神病者；患有活動性消化道潰瘍、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、活動性肺結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵或其他非激素類鎮(zhèn)痛藥物者。共收集63例腰椎間盤突出癥患者，按患者植入物類型分為治療組(n=21)和對照組(n=42)，其中治療組患者采取后路腰椎間融合后置入浸潤醋酸潑尼松龍注射液的明膠海綿，對照組患者僅單純置入明膠海綿。2組患者性別、年齡等差異無顯著性意義(P > 0.05)，具有研究可比

19、性。1.4 材料 聚醚醚酯腰椎間融合器，購自山東威高骨科材料有限公司，醫(yī)療器械許可證號為國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第3460719號，其彈性模量接近椎體骨皮質(zhì)，中間有中空結(jié)構(gòu)可填塞手術(shù)時取出的顆粒松質(zhì)骨進行術(shù)后誘導(dǎo)成骨，上下表面為鋸齒狀結(jié)構(gòu)以促進與椎體終板的骨質(zhì)壓配融合；椎弓根螺釘為醫(yī)用鈦合金材料萬向螺釘，生物相容性和機械強度較好。醋酸潑尼松龍注射液，購自浙江仙琚制藥有限公司，藥物批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字H33021520，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，主要成分為醋酸潑尼松龍。輔料為吐溫-80CMC-Na氯化鈉硫柳汞鈉注射用水。明膠海綿，購自南京金陵制藥廠，藥物批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字H320

20、24096，對創(chuàng)面滲血有止血作用，具有良好的生物相容性和可降解性。形狀為白色或微黃色、質(zhì)輕軟而多孔的海綿狀物，具吸水性；雖經(jīng)較重的揉搓，不致崩碎。本品在水中不溶。 1.5 方法1.5.1 后路腰椎間融合 以L4-5節(jié)段手術(shù)為例。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。經(jīng)氣管插管全麻后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作后路正中切口，可依據(jù)融合節(jié)段確定切口長短。切開皮膚，皮下組織及深筋膜，小心保護棘上和棘間韌帶，緊貼椎板剝離棘突旁肌肉，直至顯露橫突。在病變間隙上下按常規(guī)置入椎弓根螺釘，然后切除L4-5椎體的上下椎板各1/2左右，向兩側(cè)切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2部分，清除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪，避免損傷L3-4關(guān)節(jié)突及關(guān)

21、節(jié)囊。如果有出血，可用雙極電凝止血。用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根輕輕拉向右側(cè)，顯露出椎間盤，切開纖維環(huán)并切除椎間盤，用環(huán)狀刮匙刮除椎間盤上下軟骨板，顯露出椎體終板。同法從另一側(cè)切除椎間盤及軟骨板。在椎弓根螺釘之間安裝連接桿，適當(dāng)撐開椎間隙，選取適宜的椎間融合器，充分充填松質(zhì)骨后，置入椎間隙，經(jīng)C臂機透視顯示椎間融合器位置良好后，將椎弓根螺釘之間加壓固定。治療組于減壓后用一塊 6 cm×2 cm×0.5 cm明膠海綿浸潤醋酸潑尼松龍注射液125 mg覆蓋于神經(jīng)根表面；對照組則單純用一塊 6 cm×2 cm×0.5 cm明膠海綿覆蓋在神經(jīng)根表面。常規(guī)關(guān)閉切口。

22、1.5.2 術(shù)后處理 術(shù)野留置引流管，常規(guī)應(yīng)用地塞米松5 mg，1次/d，奧美拉唑125 mg，1次/d，頭孢曲松1 g，1次/d，連續(xù)3 d。術(shù)后第2天拔除引流管并復(fù)查腰椎正側(cè)位片及CT，評估螺釘及融合器的位置。術(shù)后第3天戴腰圍行走。1.5.3 療效評價方法 于治療前及治療后1 d、3 d、1周、6個月采用目測類比評分法評價下肢痛4。目測類比評分根據(jù)患者下肢痛的程度，采用0-10分計算，分值越高疼痛越嚴(yán)重。 于治療前及治療后1周、6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)評分評價臨床療效5。ODI問卷表是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生

23、活、旅游等10個方面的情況，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。1.6 主要觀察指標(biāo) 目測類比評分和Oswestry功能障礙指數(shù)評分。1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 所有計量資料以±s表示，所有計數(shù)資料以例數(shù)(n)表示。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理?；颊叩幕€資料采用卡方檢驗或Student-t檢驗方法，采用獨立t 檢驗比較兩組計量資料在術(shù)前和術(shù)后各時間點下肢痛及功能恢復(fù)的差異。P < 0.05為差異有顯著性意義。2 結(jié)果 Results 2.1 參與者數(shù)量分析 所有患者均順利完成治療并進行治療后6個月的隨訪，無脫落情況。2組患者臨床信息見表1。試驗流程見圖1。2.2 目測類比

24、評分 治療組患者在治療后1，3 d的目測類比評分均明顯低于對照組(P < 0.01)，治療后1周目測類比評分低于對照組(P < 0.05)；治療后6個月2組患者目測類比評分差異無顯著性意義(P > 0.05；表2)。2.3 Oswestry功能障礙指數(shù) 治療后1周時治療組Oswestry功能障礙指數(shù)評分明顯低于對照組(P < 0.01)，治療后6個月時Oswestry功能障礙指數(shù)評分治療組略低于對照組，但兩組差異無顯著性意義(P > 0.05；表3)。2.4 治療效果 治療后1周內(nèi)對照組共發(fā)生3例下肢根性癥狀不緩解，治療組未發(fā)現(xiàn)，但對照組3例治療后治單側(cè)腰椎間盤突

25、出癥合并相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)患者63例表1 兩組腰椎間盤突出癥患者的基線資料Table 1 Baseline data of patients with lumbar disc herniation in the two groups對照組42例治療組21例失訪：0例植入物類型分組42例進入結(jié)果分析21例進入結(jié)果分析失訪：0例采取后路腰椎間融合后置入明膠海綿采取后路腰椎間融合后置入浸潤醋酸潑尼松龍注射液的明膠海綿項目治療組對照組n2142性別(男/女)13/8(62%/38%)27/15(64%/36%)年齡(歲)36-51(43.14±3.81)29-53(44.73±4.81)

26、腰椎間盤突出節(jié)段n(%)L4/512(57)22(52)L5/S19(43)20(48)表注：兩組患者臨床資料差異無顯著性意義(P > 0.05)。表2 兩組腰椎間盤突出癥患者不同時間的目測類比評分 (±s)Table 2 The visual analog scale scores of patients with lumbar disc herniation in the two groups at different time points after surgery表注：與對照組相比，aP < 0.05，bP < 0.01。圖1 后路腰椎間融合后置入浸潤醋酸

27、潑尼松龍注射液的明膠海綿的試驗流程圖Figure 1 Experimental flow chart of posterior lumbar interbody fusion followed by implantation of gelatin sponge containing prednisolone acetate時間治療組對照組治療前7.52±0.757.45±0.67治療后1 d2.57±0.68b3.43±1.02治療后3 d2.24±0.62b3.19±1.38治療后1周1.90±0.77a2.57±

28、;1.19治療后6個月1.35±0.821.44±1.09DCB A圖3 后路腰椎間融合置入單純明膠海綿病例治療前后圖片F(xiàn)igure 3 Images of a patient with lumbar disc herniation before and after posterior lumbar interbody fusion with pure gelatin sponge implantation圖注：圖中為女性患者，46歲，L4/5椎間盤偏中央型突出，左下肢癥狀 ，采用后路腰椎間減壓融合固定，于減壓神經(jīng)根周圍覆蓋單純明膠海綿。圖A、B為治療前MRI，C、D為治療

29、后3 d的X射線片表3 兩組腰椎間盤突出癥患者不同時間的Oswestry功能障礙指數(shù)評分 (±s)Table 3 The Oswestry disability index scores of patients with lumbar disc herniation in the two groups at different time points after surgery表注：與對照組相比，aP < 0.01。時間治療組(n=21)對照組(n=42)治療前34.85±2.9434.57±2.79治療后1周22.14±1.31a25.73

30、77;2.07治療后6個月14.09±1.1014.68±1.31 AF圖2 后路腰椎間融合置入浸潤醋酸潑尼松龍注射液的明膠海綿的患者治療前后圖片F(xiàn)igure 2 Images of a patient with lumbar disc herniation before and after posterior lumbar interbody fusion with implantation of gelatin sponge containing prednisolone acetate圖注：圖中為男性患者，51歲，L4/5椎間盤偏中央型突出，左下肢癥狀，采用后路腰椎間

31、減壓融合固定，于減壓神經(jīng)根周圍覆蓋浸潤醋酸潑尼松龍注射液的明膠海綿。圖A、B為治療前MRI，C、D為治療后3 d的X射線片，E、F為術(shù)中制備醋酸潑尼松龍-明膠海綿照片。EBCD療費用及住院時間均有所增加。2.5 典型病例 患者1，男，51歲，L4/5椎間盤偏中央型突出，左下肢放射痛，采用后路腰椎間減壓融合固定，于減壓神經(jīng)根周圍覆蓋浸潤醋酸潑尼松龍注射液的明膠海綿(圖2)?；颊?，女，46歲，L4/5椎間盤偏中央型突出，左下肢放射痛，采用后路腰椎間減壓融合固定，于減壓神經(jīng)根周圍覆蓋單純明膠海綿(圖3)。2.6 不良反應(yīng) 2組患者中未出現(xiàn)切口感染、硬膜外血腫、硬脊膜撕裂等并發(fā)癥。所有患者螺釘及融合

32、器位置良好，未發(fā)現(xiàn)螺釘置入椎管及融合器松脫的病例。但對照組中有3例患者出現(xiàn)治療后下肢根性癥狀不緩解。3 討論 Discussion對于腰椎間盤突出合并節(jié)段不穩(wěn)的患者而言，后路腰椎間融合可在進行融合的同時進行減壓，相比經(jīng)椎間孔減壓腰椎間融合而言，對上位神經(jīng)根騷擾較少，對中央管更能有效減壓6-7。故對于下腰段偏中央型椎間盤突出患者，后路腰椎間融合更具優(yōu)勢。但由于術(shù)中需要一定程度上牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，容易出現(xiàn)治療后下肢根性痛等癥狀。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及相關(guān)器械的發(fā)展，其發(fā)生率已有所降低。但仍有部分患者治療后早期殘留下肢疼痛，個別甚至出現(xiàn)“反跳痛”，亦因此使患者對治療的滿意度有所下降，這一直是多年來困

33、擾筆者及眾多臨床醫(yī)生的問題。關(guān)于腰椎治療后下肢疼痛的原因很多，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為受壓神經(jīng)根炎性損傷及術(shù)后瘢痕增生是其主要原因。腰椎間盤突出后常繼發(fā)脊神經(jīng)根炎性損傷，所突出椎間盤髓核內(nèi)成分(乳酸、糖蛋白、IgG基質(zhì)溶素等)及脊神經(jīng)根周圍組織源性釋放物質(zhì)(緩激肽、前列腺素、組織胺、5-羥色胺、白三烯、環(huán)氧合酶2、一氧化氮合酶等)均可引起強烈的炎癥反應(yīng)。而炎癥反應(yīng)的存在可降低神經(jīng)根對機械性作用的耐受性，神經(jīng)根靜脈回流受阻，使神經(jīng)根激發(fā)水腫，增加了疼痛的敏感性。加上術(shù)中對神經(jīng)根的牽拉刺激，往往會加重這種損傷，從而誘發(fā)短期神經(jīng)反跳痛的發(fā)生8-10。試驗中共有3例患者出現(xiàn)治療后下肢根性癥狀不緩解，且均出現(xiàn)于

34、對照組，其患者術(shù)后治療費用及住院時間亦相應(yīng)有所增加，術(shù)后早期滿意度較低。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎抗免疫作用，在急性期能控制受損后細胞內(nèi)兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕水腫；抑制免疫反應(yīng)，阻止炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，降低脊神經(jīng)根對炎性遞質(zhì)的敏感性；同時可抑制受損感覺神經(jīng)異常放電，阻止痛覺神經(jīng)纖維的傳遞，對減壓后非壓迫性炎癥引起的脊神經(jīng)根炎有顯著療效，亦有助于減少術(shù)后瘢痕的形成11-12。醋酸潑尼松龍是潑尼松的活化物，不影響肝臟代謝，對肝功能異常的患者同樣適用。明膠海綿因組織相容性及生物降解性好，無毒無刺激性，無免疫抗原性，不易引起異物反應(yīng)及異物壓迫，并能減少血腫內(nèi)轉(zhuǎn)化生長因子、血小板源性生長因子、纖維母

35、細胞生長因子的生成，從而減輕血腫形成及組織增生粘連，進一步防止瘢痕組織向椎管內(nèi)長入13。故試驗使用醋酸潑尼松龍浸潤明膠海綿覆蓋于減壓神經(jīng)根周圍，希望借此通過明膠海綿的緩慢吸收控制醋酸潑尼松龍的釋放，使其作用時間延長，并在局部形成一定時間的藥物密集，以充分發(fā)揮其控制炎癥反應(yīng)、止血及減少瘢痕形成的作用。6 cm×2 cm×0.5 cm的明膠海綿折疊后可充分覆蓋減壓后的神經(jīng)根和硬膜，125 mg的醋酸潑尼松龍亦足以使上述規(guī)格的明膠海綿充分浸潤。參照文獻14，125 mg 醋酸潑尼松龍屬局部應(yīng)用安全范圍劑量。相比對照組，治療組患者術(shù)后下肢疼痛均得到較好緩解，且術(shù)后隨訪亦無疼痛復(fù)發(fā)的

36、情況發(fā)生，初步證實了此種方法臨床應(yīng)用的有效性。試驗中，治療組患者于治療后1周內(nèi)下肢神經(jīng)根性疼痛均得以迅速緩解，同時臀部及大腿根部彌漫性疼痛的發(fā)生率也明顯降低，可能是局部應(yīng)用醋酸潑尼松龍使神經(jīng)根周圍的藥物濃度更高，抗炎消腫作用更強，但尚需進一步分子生物學(xué)證據(jù)的支持。對照組治療后短期的下肢根性痛亦有所緩解，但程度和速度均明顯不及治療組，可見治療中聯(lián)合局部使用糖皮質(zhì)激素即刻疼痛緩解及功能恢復(fù)明顯優(yōu)于治療后單純靜脈使用糖皮質(zhì)激素。Wilson-MacDonald等15認(rèn)為，治療后下肢根性痛的快速緩解是患者身心康復(fù)的重要保障，對于患者主動配合術(shù)后的康復(fù)治療有積極意義。試驗治療后1周時Oswestry功能

37、障礙指數(shù)評分治療組明顯低于對照組亦印證了這一觀點。然而治療后6個月時目測類比、Oswestry功能障礙指數(shù)評分兩組間比較無顯著差異，說明醋酸潑尼松龍明膠海綿對長期疼痛緩解和功能恢復(fù)并無明顯影響。至于Oswestry功能障礙指數(shù)評分為何仍略低于對照組，可能同局部應(yīng)用醋酸潑尼松龍明膠海綿減輕了神經(jīng)根周圍瘢痕粘連有關(guān)，亦可能與治療后早期積極的康復(fù)鍛煉有一定關(guān)系。有研究亦觀察到了類似結(jié)果16，與之不同的是此次研究是采用明膠海綿浸潤醋酸潑尼松龍，能有效控制激素緩釋，同時由于應(yīng)用后路腰椎間融合對神經(jīng)根和硬脊膜的干擾更大，對控制反跳痛的意義更大，且隨訪時間更長。Modi等17認(rèn)為局部應(yīng)用較大劑量的甲強龍有增

38、加治療后蛛網(wǎng)膜炎的風(fēng)險。然而試驗并未發(fā)現(xiàn)任何與使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)的不良反應(yīng)。這也證實小劑量、短時間內(nèi)于椎管內(nèi)局部應(yīng)用激素是安全可行的，激素不良反應(yīng)多見于長期大劑量靜脈使用的病例中。對于合并糖尿病、高血壓、消化道潰瘍等不宜全身應(yīng)用激素的患者能否局部應(yīng)用醋酸潑尼松龍明膠海綿，目前尚無定論，建議臨床對于此類患者使用應(yīng)慎重。綜上所述，后路腰椎間融合結(jié)合神經(jīng)根周圍覆蓋醋酸潑尼松龍明膠海綿治療腰椎間盤突出癥的整體療效滿意，其治療后早期下肢疼痛的緩解尤為明顯，對患者治療后的身心康復(fù)大有裨益，值得在臨床中應(yīng)用。但由于試驗報道的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，仍需遠期隨訪及擴大病例數(shù)來進一步評估。作者貢獻：第一作者負

39、責(zé)試驗設(shè)計、試驗實施、試驗評估及論文成文，其他作者參與試驗實施、試驗評估及資料收集，通訊作者指導(dǎo)成文及審校。利益沖突：文章所有作者共同認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。倫理問題：試驗方案經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，試驗方案已經(jīng)患者/家屬知情同意。文章查重：文章出版前已經(jīng)過CNKI反剽竊文獻檢測系統(tǒng)進行3次查重。文章外審：本刊實行雙盲外審制度，文章經(jīng)國內(nèi)小同行外審專家審核，符合本刊發(fā)稿宗旨。作者聲明：第一作者對研究和撰寫的論文中出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)責(zé)任。論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)(包括計算機數(shù)據(jù)庫)記錄及樣本已按照有關(guān)規(guī)定保存、分享和銷毀，可接受核查。文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者

40、授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。4 參考文獻 References1 Kim KH, Park JY, Chin DK. Fusion criteria for posterior lumbar interbody fusion with intervertebral cages : the significance of traction spur. J Korean Neurosurg Soc. 2009;46(4):328-332. 2 Debi R, Halperin N, Mirovsky Y. Local application of steroids following lumbar

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