寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法

1、寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法發(fā)布時間：2011/07/13人氣：86來源:作者：管理員第一條根據(jù)寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法（寶政發(fā) 2010 16號）規(guī)定,制定本辦法。第二條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。按照每個定點醫(yī)療機構(gòu)只對應(yīng)一個醫(yī)療 保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算的原則，全市所有三級定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù) 責(zé)結(jié)算；二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源社會保障、財政部門指定市、縣區(qū)醫(yī)療保險 經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)結(jié)算。第三條住院管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人醫(yī)保證、醫(yī)保IC卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用

2、藥的原則進行。3、參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；?金支付比例，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診能治愈的門診處理：因病情確需住院并符合住院 指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查化驗單據(jù)以及個 人醫(yī)保證、醫(yī)保IC卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？妻k理住院審批登記手續(xù)，經(jīng)計算機系統(tǒng)識別 資格后，在住院處預(yù)交押金并辦理入院手續(xù)即可住院。4、因公出差、探親學(xué)習(xí)、外出考察等人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就 醫(yī)?；颊叱鲈汉螅?0日內(nèi)憑單位證明、病歷、診斷證明、處方、票據(jù)，醫(yī)療明細(xì)、本人醫(yī) 保證等資料由單位醫(yī)保專管員報所參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報

3、銷。5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依 次逐級轉(zhuǎn)院的原則；確因病情需要轉(zhuǎn)院檢查治療，應(yīng)先組織院內(nèi)、外專家會診，由主管醫(yī)師 提出轉(zhuǎn)院申請，科主 任核準(zhǔn)，經(jīng)主管院長審批，醫(yī)院醫(yī)?？频怯浐蠓娇赊D(zhuǎn)院。各定點醫(yī)療 機構(gòu)要嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院率，特殊情況需轉(zhuǎn)外地治療者，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)會診，主管院長簽字后 報經(jīng)與其簽訂協(xié)議的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。第四條住院費用管理1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線政策。在寶雞由轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線 按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院

4、150元：二級醫(yī)院400元；三 級醫(yī)院600元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院400元；二級 醫(yī)院600元：三級醫(yī)院800元。2、最高支付限額符合寶雞南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年最高支付限額為13萬 元。最高支付限額13萬元以上20萬元以下的醫(yī)療費用，由大病互助基金支付。3、統(tǒng)籌基金支付比例起付線標(biāo)準(zhǔn)以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用主要從社會統(tǒng)籌基金中支付，支付 比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別不同有所區(qū)別，具體支付比例為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、一級醫(yī)院支付92樂 二級醫(yī)院支付90隊 三級醫(yī)院支付88舟。轄區(qū)外一級醫(yī)院支付90樂 二級醫(yī)院支

5、付88%,三級醫(yī)院支付86機最高支付限額13萬元以上20萬元以下的醫(yī)療費用， 由大病互助基金按90席支付。退休人員在以上醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險費用基金支付比例均 增加兩個百分點。4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范闈按陜西省勞動和社會保障廳、 財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見（陜 勞社發(fā)2007112號）、陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進一步 完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見（陜勞社發(fā) 2007111號）和我市有關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。用藥按陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保 險藥品目錄執(zhí)行，其中甲

6、類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自費15$ 后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第五條住院費用結(jié)算1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算辦法。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā) 生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細(xì)帳，其中按規(guī)定應(yīng)由個人自費和自付的部分，須由個 人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總上報至與其簽 訂協(xié)議結(jié)算的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照定點結(jié)算的原則審核后將醫(yī)療費用 的90%撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)，10與留作醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議保證金，待年底考核后按有關(guān)規(guī) 定撥付。2、寶雞市轄區(qū)內(nèi)，所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用

7、由就診 醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；參?；颊咴诜锹?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié) 算，出院后報所參保的市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷。3、參?；颊咴趯氹u市轄區(qū)內(nèi)所有非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，所發(fā)生的住院費用均實 行計算機單機系統(tǒng)結(jié)算：市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所有零星結(jié)算均實行計算機單機系統(tǒng)結(jié) 算。4、2010年7月1日以后出院的參?；颊咦≡嘿M用按此文件規(guī)定處理。5、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月向縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提前足額預(yù)付醫(yī)療費用，季末檢 查審核后決算。第六條、高新技術(shù)檢查治療項目個人負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)：1、參?；颊咦≡浩陂g在定點醫(yī)療機構(gòu)運用由人力資源社會保障、財政部門認(rèn)可的高新

8、技術(shù)檢查治療，按照分段報銷比例納入統(tǒng)籌基金支付范圍。單次費用在200元（含200元） 以內(nèi)的直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：200元以上至1000元（含1000元）的個人 負(fù)擔(dān)10%, 1000元以上部分個人負(fù)擔(dān)20%0在非定點醫(yī)療機構(gòu)運用高新技術(shù)檢查治療，單 次費用在200元（含200元）以內(nèi)的直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；200元以上至 1000元（含1000元）的個人負(fù)擔(dān)20%, 1000元以上的部分費用個人負(fù)擔(dān)30%,剩余部分 納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。2、參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)會診需在該院針灸科、理療科進行輔助治療 的，所發(fā)生的費用個人自負(fù)20席后，剩余部分納入

9、基本醫(yī)療保險基金支付范圍。不經(jīng)會診和 不按會診程序進行輔助治療或進行各種推拿、按摩、點穴等康復(fù)性治療的（包括在非定點醫(yī) 療機構(gòu)進行上述治療的），醫(yī)療保險基金不予支付。第七條使用特殊醫(yī)用材料個人負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)：參?；颊呤中g(shù)期間需使用的特殊醫(yī)用材料費 用在2000元（含2000元）以內(nèi)的直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。國產(chǎn)的特殊醫(yī)用材 料其費用超過2000元至10000元（含10000元）的個人負(fù)擔(dān)20樂 國產(chǎn)的特殊醫(yī)用材料費 用10000元以上部分費用及進口或合資的特殊醫(yī)用材料費用2000元以上部分費用個人負(fù)擔(dān) 50%后，剩余費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第八條冠狀動脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支

10、架置入術(shù)個人負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影術(shù)及 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)費用個人負(fù)擔(dān)20%后納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：5000 元（含5000元）以下的國產(chǎn)支架個人負(fù)擔(dān)10%,進口支架個人負(fù)擔(dān)20%： 5000元以上至10000 元（含10000元）的國產(chǎn)支架個人負(fù)擔(dān)20軌進口支架個人負(fù)擔(dān)30機10000元以上至15000 元（含15000元）的國產(chǎn)支架個人負(fù)擔(dān)40$,進口支架個人負(fù)擔(dān)45斬剩余費用納入基本醫(yī) 療保險基金支付范闈（國產(chǎn)支架最高納入9000元，進口支架最高納入8250元）。符合冠心病介入治療指征的，支架數(shù)量控制在兩個以內(nèi)，兩個以上支架及特殊醫(yī)用材料費用 一律自付。第九條醫(yī)?；鸩挥?/p>

11、支付項目1、未經(jīng)人力資源社會保障、物價、衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定收費項目，新開展的 檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費用：國家定價的藥品， 超過零售價格收取的費用；其它藥品，超出規(guī)定加成本收取的費用。2、跨年度在來年第一季度內(nèi)未報銷的醫(yī)療費用：治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費；處方 與診斷不相符的藥品費等。3、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價醫(yī)療費用（指醫(yī)院開設(shè)的特殊服務(wù)及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房等）；在檢查、治療過 程中使用錄像帶、光盤等使用費。4、腫瘤檢測、腫瘤高頻熱療（體表治療、體腔治療）、睡眠呼吸暫停監(jiān)測（進口、國 產(chǎn)）。5、使用一次性材料：導(dǎo)尿管、雙腔導(dǎo)尿管、氣囊導(dǎo)尿管、大（?。┍闫?、尿布（尿墊）

12、、 尿袋、糞袋、中單、枕套、腹帶、腰帶、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、營養(yǎng)胃管（鼻 飼胃管）三升袋、負(fù)壓引流袋、濯腸器、蒸氣吸入器、氧氣管、病員衣褲（燒傷男女式無袖 松緊衣褲，長護臂套、連肢手套、短上下肢套）、枸椽酸鈉采血管、血療袋、人工肛門袋、 充氣床墊、三通管、三通延長管、吸痰管、三腔導(dǎo)尿管、尿套、手術(shù)包（一次性）、床墊、 醫(yī)用蛋白膠、潰瘍貼、透明貼、麻醉而罩、吸附器、濾過器、留置針、肝素帽、生活用品（拖 鞋、涼席、毛巾、臉盆等洗漱用品）：一般專項護理（口腔護理、會陰沖洗護理、床上洗發(fā)、 擦浴、備皮等）：尸體料理（停放、冷存、特殊服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施、運送等）；前列腺按 摩（身體各部組織

13、關(guān)節(jié)按摩等）：各種治療泵（鎮(zhèn)痛泵、輸液泵、加壓泵等）：起博器檢測、 電極板、鎮(zhèn)痛治療、靜脈留置針、化療的配藥處方費等。6、按摩、理療、磁療費用：磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手 表、藥枕、藥墊等；各種牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、護膝帶、提睪帶、 腎托、子宮托：各種康復(fù)治療儀器（含一切健身器械）。7、整容、美容、矯形及生理缺陷的檢查、治療及矯形、健美器具費用：治療粉刺、雀 斑、座瘡疤痕、色素沉著、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、對眼、斜視矯治、近視激光治 療等：單眼皮改雙眼皮；脫痣、穿耳、扁平疣、腋臭、護膚、面膜；植發(fā)、染發(fā)：潔牙、牙 列不齊矯治、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒）、種植牙、色斑牙治療、 鑲牙；驗光配眼鏡；裝配假眼、假發(fā)、假肢、助聽器、助行器、各種治療鞋：各種家用治療 儀器的費用。8、心理咨詢費、疾病健康教育、健康咨詢費：特約上門服務(wù)費、