居民健康檔案(信息采集用表)

1、居民健康檔案（信息采集用表）居民編碼：93位）口 一、一般信息1. 1姓名L2性別男女口L3出生日期因Dea1.4證件號碼（身份證、）L5家庭地址L 6聯(lián)系電話（固定電話、手機）二、慢病病史及慢病知曉治療情況2.1 在本次測量血壓前，您是否了解自己的血壓情況？ 口患有高血壓血壓正常測過但不清楚從未測過2. L 1您記得以前測過的最高一次血壓值是多少嗎?收縮壓口口口 mmHg舒張壓 mmHg222您近2周內(nèi)是否服用降壓藥？是否口2. 2在本次測量血糖前，您是否了解自己的血糖情況？ 口患有糖尿病患空腹血糖受損或糖耐量受損血糖正常測過但不清楚從未測過2.2. 1您近2周內(nèi)是否使用治療糖尿病的藥物？是

2、否口2. 3在本次測量血脂前，您是否了解自己的血脂情況？ 口血脂異常血脂正常測過但不清楚從未測過2. 4您知道自己目前的體重嗎？ 知道 不知道口2. 5您是否曾被告知患有以下其他慢?。?. 5. 1冠心病是否口3. 5. 2腦卒中是否口4. 5. 3慢性阻塞性肺部疾病是否口5. 5. 4癌癥是否口三、吸煙3.1到目前為止，合計起來您是否吸足100支煙或3兩煙葉？ 口是否3. 2過去30天，您是否吸過1支以上卷煙？（可以代換為煙葉）口是否3. 3過去一周中，總共有多少天有人當著您的面吸煙？ 口沒有1 2天3 4天5 6天7天6. 4過去一周中，您平均每天有多長時間處于其他人吸煙的煙霧中？沒有0一

3、 15分鐘16 30分鐘31 60分鐘61分鐘一 2小時2小時以上7. 1身高：口口 口厘來4.2體重：口口公斤34. 2. 1如果是育齡女性，是否處于孕期 是否口4.3 腰圍：口口厘米4.4 血壓（兩次均值）收縮壓口 mmHg舒張壓 mmHg五、實驗室檢查4.5 空腹血糖（FBG） : 口口. mn 或口 mg/dl4.6 血總膽固醇（TC : . mm或口 mg/dl5. 3 血甘油三脂（TC :. mm 或 1/E口 mg/dl信息收集人簽名：收集日期：! 舊表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2. 1,膳食信息采集用表一、就餐習慣1.您家通常在一起就餐的人數(shù)口1 . 1其中6歲及以下的

4、人數(shù)口2 .你早餐通常在哪里吃孑家里食堂餐館不吃口3 .你午餐通常在哪里吃孑家里食堂餐館不吃口4 .你晚餐通常在哪里吃孑家里食堂餐館不吃口二、各類食物攝入情況5 .您平均每天吃多少主食（米、面、雜糧等）？ 口口町6 .您平均每天吃多少新鮮蔬菜？ 口口町7 .您平均每天吃多少水果？ 町8 .您平均每天飲水量是多少？ （ 1杯=250ml） 口杯9 .您通常食用豬牛羊及禽肉的次數(shù)？ 口每天1一2次每周56次每周34次每周12次每月13次每年6-11次基本不吃或不吃9 . 1您平均每天吃多少豬牛羊肉及禽肉？ 口口兩.口10.您通常食用水產(chǎn)品的次數(shù)？ 口每天1一2次每周56次每周34次每周12次每月1

5、3次每年6-11次基本不吃或不吃10 . 1您平均每次吃多少水產(chǎn)品？ 口口兩.口每天2次及以上每天1次每周3-5次每周12次口每月13次基本不吃或不吃11 . 1您平均每次吃多少蛋類？ 個口12.您通常食用奶及奶制品的次數(shù)？ 口每天1次及以上每周56次每周34次每周12次每月13次基本不吃或不吃12 . 1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鮮奶）口克.口13.您通常食用干豆類的次數(shù)？ 口每天1一2次每周56次每周34次每周12次每月13次每年6-11次基本不吃或不吃13 . 1您平均每次吃多少干豆類？ 口兩.口14.您通常食用豆制品的次數(shù)？ 口每天1一2次每周56次每周34次每周12次每月1

6、3次每年6-11次基本不吃或不吃14 . 1您平均每次吃多少豆制品？ 兩.口三、調(diào)味品以下信息以家庭為單位回答（15-20）15 .您家通常每個月吃多少斤植物油？ 斤. 口/月16 .您家通常每個月吃多少斤動物油？ 斤. 口/月17 .您家通常每個月吃多少兩鹽？ 兩./月18 .您家通常每個月吃多少斤醬油？ 斤. 口/月19 .您家通常每個月吃多少斤醬？ 口斤./月20 .您家通常每個月吃多少兩咸菜？ 兩. 口/月21 . 2,身體活動信息采集用表22 以周為單位，回憶平均每天的身體活動情況（沒有填“0）”：1 .您的工作主要屬于以下何種活動口以坐位的讀寫為主，上下肢活動很少，如文秘、管理、操

7、作電腦等以需要上肢或下肢參與，但用力不多的活動為主，如縫紉、售貨等含有較多中等強度體力活動內(nèi)容，如搬舉輕物、快步走路、裝修工、瓦 工、保潔等含有較多重體力活動內(nèi)容，如搬運重物、人力挖掘和裝卸等2 .通常情況下，您使用以下交通工具上下班、上下學、購物等的時間（只計算每次持續(xù)10分鐘以上的活動）2.1 自行車口天/周；平均每天口小時口八分鐘2. 2步行口天/周；平均每天口 口、時口分鐘2. 3乘車或開車口天/周；平均每天口口、時口分鐘以一周計3.6/11算，您進行以下體育鍛煉的時間是（只計算每次持續(xù) 上的活動）3. 1大強度體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球等口天/周；平均每天小時

8、分鐘3. 2中等強度體育鍛煉，如快走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓 球、扇子舞、交誼舞、秧歌等口天/周；平均每天小時分鐘10分鐘以3. 3快速步行鍛煉口天/周；平均每天口 口、時口分鐘4. 以一周計算，您在家進行家務勞動的時間是（只計算每次持續(xù)上的活動）4.1 重度家務勞動，如搬運重物、挑水、劈柴、自制蜂窩煤等天/周；平均每天口口、時口分鐘4 . 2中度家務勞動，如擦窗戶、手洗衣服、拖地板、看護孩子（背抱、游戲走 動）口天/周；平均每天口口、時分鐘5 .閑暇時，您每天坐著、靠著或躺著（如看電視、電腦、閱讀、寫字、吃飯、 打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時間）的累計時間是 、時分鐘6您每

9、天白天和晚上合計睡眠的時間是口口、時口分鐘表2. 3,尼古丁成癮評估信息采集用表1 .您通常每天吸多少支卷煙？ 口支/天（煙葉可以代換為卷煙）2 您早晨醒來后多長時間吸第一支煙？ 口口分鐘3 .你認為哪支煙你最為愿意放棄？ 口其他時間早上第一支煙4 .你早上醒來后第一個小時是否比其他吸煙時間多？ 口 是否5 .你臥病在床是仍舊吸煙嗎？口 是否6 .你是否在許多不準吸煙的場所很難控制吸煙的需求?是否表2.4,飲酒信息采集用表請你回憶在過去一年里的飲酒情況，填寫下表。平均飲酒次數(shù)（選擇其中一列填寫）酒類1高度白酒（ 40度）2 .中度白酒（2040度）3 .葡萄酒、黃酒、米酒4 .啤酒（250毫升

10、杯）是否 飲酒1 一是2一否平均每次飲酒量次/天次/周次/月次/年兩兩兩杯表2. 5,慢病高危個體和患者管理所需其他信息用表一、一般信息1 .戶籍類型常駐 非常駐口2 .民族（應包括56個民族、外國血統(tǒng)中國籍人士等選項）口3 .工作單位4 .家庭地址5 .聯(lián)系電話（固定電話、手機）13/116 .目前職業(yè)口國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人專業(yè)技術人員辦事人員和有關人員商業(yè)、服務業(yè)人員 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員軍人不便分類的其他從業(yè)人員嬰幼兒、學齡前兒童學生（11）家務（12）無業(yè)或待業(yè)7 .文化程度口研究生大學本科大學?？坪蛯？茖W校中?；蛑屑技脊W

11、校高中初中小學文盲半文盲其他8 .婚姻狀況口未婚已婚喪偶離婚不詳9 .家庭其他成員姓名性別出生年月日與本人關系10 .指定聯(lián)系人10 . 1聯(lián)系電話（多個）11 .基層醫(yī)生姓名n.i 聯(lián)系電話12 .基層護士姓名12.1 聯(lián)系電話二、家族史13.高血壓14.糖尿病15.冠心病16腦卒中.17.肥胖18.癌癥(注明疾病名稱)父親()母親()兄弟姐妹（）子女口口 口三、過敏史過敏史：1無2不詳3有（青霉素、鏈霉素、磺胺、射線、其他：）特殊職業(yè) 者：1無2不詳3有（油漆、農(nóng)藥、射線、其他：）手術史（注明名稱時間）：生育史：孕次、產(chǎn)次、流次月經(jīng)史：初潮歲、行經(jīng)天、周期天、絕經(jīng)歲建檔醫(yī)生：負責醫(yī)生：活動狀態(tài)：四、既往史高血壓?。捍_認時間年冠心?。捍_認時間年腦卒中：確認時間年糖尿?。捍_認時間年 高血脂?。捍_認時間年精神病：確認時間年