糖尿病眼病防治指南

1、糖尿病眼部并發(fā)癥防治指南一一佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科糖尿病眼病防治指南邵東平，劉斐1 .什么是糖尿?。刻悄虿∈且环N常見的代謝性疾病，是由于某種原因?qū)е碌囊葝u素絕對或相對分泌不足 以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂 綜合征，其中以高血糖為主要標志。臨床典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn), 即“三多一少”癥狀。糖尿病可導致全身各個臟器和組織代謝紊亂，如糖尿病腎性病變、周圍神經(jīng)病變、心 血管病變、眼部并發(fā)癥等。其中糖尿病眼部病變是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。2 .糖尿病的眼部并發(fā)癥主要有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、 糖尿病性青光眼、糖尿病性角膜

2、病變、糖尿病 性視神經(jīng)病變、糖尿病性屈光變化、糖尿病性 眼肌麻痹等，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變及糖尿 病性白內(nèi)障為糖尿病危害視力的主要并發(fā)癥。 輕者視力下降，重者可引起失明。3 .糖尿病眼病有那些危害眼睛是人們最寶貴的器官，是人類心靈的 窗戶，是我們接觸和感知外部世界的最重要器 官。與普通人相比，糖尿病人的眼睛更容易被傷害。高血糖可引起視物模糊。有時這種現(xiàn) 象是短暫的，經(jīng)過嚴格控制血糖，視力會逐漸恢復。但是如果血糖未能及時得到控制，長 期的高血糖會導致視力永久性減退，甚至失明。4 .糖尿病患者平時應注意的癥狀當有以下癥狀時及時到有條件的大醫(yī)院眼科做專科檢查：1-4個星期就明顯感到看不清東西，視物模

3、糊，有時重有時輕；視力不明原因減退；夜間視力較差；眼前有云霧狀東西；陽光、照明光不像過去耀眼了；色彩沒有過去鮮艷了；眼球壓力感覺較大；眼睛干澀，睡眠與閉目養(yǎng)神后沒有改善；立體感減退；眼前所見范圍縮??；眼睛對煙霧等外界刺激不敏感等。5 .糖尿病性青光眼糖尿病患者容易發(fā)生青光眼。有資料表明糖尿病患者的青光眼發(fā)生率比非糖尿病人群 高3倍。一、什么是青光眼青光眼是眼內(nèi)壓力升高，造成眼組織，尤其是視神經(jīng)損害；或者眼壓不高，但眼血流 灌注減少而引起視神經(jīng)損害，最終影響視功能并可導致失明的一組眼病。二、為什么糖尿病患者易患青光眼糖尿病可引起前房角小梁網(wǎng)硬化，房水外流不暢，眼壓升高而發(fā)生原發(fā)性開角型青光 眼；

4、糖尿病患者血液循環(huán)障礙可導致眼部血流灌注減少，引起青光眼性視神經(jīng)損傷而發(fā)生 正常眼壓性青光眼；在高血糖狀態(tài)下晶狀體發(fā)生月中脹，導致前房角關(guān)閉，眼壓升高引起繼 發(fā)性閉角型青光眼；重要的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變最終引起新生血管性青光眼。三、新生血管性青光眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管 并發(fā)癥中最重要的病變之一。糖尿病性視網(wǎng) 膜病變引起視網(wǎng)膜組織缺氧，產(chǎn)生血管生長 因子，該因子向眼前部擴散，刺激虹膜形成 纖維血管膜，跨越前房角，影響房水排出， 致眼壓升高，此時表現(xiàn)為開角型青光眼。當 纖維血管膜收縮，前房角粘連，則變成繼發(fā) 性閉角型青光眼。新生血管性青光眼房角關(guān) 閉期的眼壓升高十分頑固，眼痛劇烈且難以

5、 控制，同時治療也非常復雜和困難。隨著病 情的進展，眼組織和視功能往往遭到嚴重 的、不可挽回的損害。大約22啾尿病性視 網(wǎng)膜病變可發(fā)生新生血管性青光眼。四、糖尿病患者的青光眼防治青光眼治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，的前提下，治療才能獲得較好的效果。糖尿病是青光眼的高危因素，糖尿病患者應盡早到 醫(yī)院做一次系統(tǒng)的眼科檢查。需要明確的是，有了高危因素并不一定有青光眼，但初次檢 查結(jié)果無青光眼的跡象，并不保證以后青光眼不發(fā)生，仍應根據(jù)眼科醫(yī)生的建議定期隨診。近來認為最重要的預防糖尿病性新生血管性青光眼的方法就是定期眼科檢查，2型糖6.糖尿病性白內(nèi)障正常人品狀體透明，視物清晰白內(nèi)障患者晶狀體混帳，視物模

6、糊尿病和5年以上1型糖尿病患者應一年一次眼科檢查。白內(nèi)障也是一種糖尿病眼部并發(fā)癥。正常晶體是無血管、富于彈性的透明體，當晶體 蛋白質(zhì)發(fā)生改變而變得混濁時，可導致視力下降，看東西模模糊糊，嚴重的會引起失明， 即稱為白內(nèi)障。人的眼睛好像照相機，晶狀體好似照相機的鏡頭，視網(wǎng)膜相當于照相機的底片。無論 是“鏡頭”還是“底片”出了問題，都不能照出清晰的照片。當患有糖尿病時，晶狀體內(nèi)過多的葡萄糖使?jié)B透壓升高，晶體即吸收水分而月中脹；加 之晶體的蛋白質(zhì)非酶糖化，晶體蛋白合成障礙導致晶體混濁，長期慢性高血糖，久而久之 即引起白內(nèi)障。很好地控制糖尿病有利于防止或延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)病。目前沒有任何藥物可以使 混

7、濁的晶體再變?yōu)橥该?，可滴用卡他林、白?nèi)停、睛可明等眼藥水，每日3 4次，療效都不肯定；也可口服維生素C、維生素B2和維生素E輔助治療。發(fā)展到成熟或近成熟時，在 控制好糖尿病的前提下，可進行白內(nèi)障摘除術(shù)。隨著人工晶體植入及白內(nèi)障摘除術(shù)的發(fā)展， 手術(shù)時期可以相應提前。7 .糖尿病造成的眼屈光異常一一近視性屈光不正眼內(nèi)的晶狀體就象照相機的鏡頭，是一個凸透鏡，可以將遠處的光線屈折后聚焦在視 網(wǎng)膜上。凸度增加時，屈折力增強，光線聚焦在視網(wǎng)膜前，視網(wǎng)膜上不能形成清晰的圖象, 這種屈光狀態(tài)為近視。正常人視物清晰近視眼患者視物模糊糖尿病患者由于血糖突然增高會使房水中離子濃度降低，房水的滲透壓降低，導致晶 狀體

8、過度吸入水分而凸度增加，出現(xiàn)近視性屈光不正。這種晶狀體凸度增加好象增加了晶 狀體的調(diào)節(jié)力，似乎使原本調(diào)節(jié)力下降的老花眼恢復了調(diào)節(jié)能力，故出現(xiàn)看書看報不用戴 花鏡的現(xiàn)象。反之經(jīng)過治療后當血糖降低時又會使晶狀體失去水分而發(fā)生遠視性屈光不正, 且常伴有明顯的散光。所以糖尿病患者出現(xiàn)突然視力下降時應進行眼科驗光。這種因血糖 突然改變而造成的屈光異常性視力下降，是暫時現(xiàn)象，一般眼科先不予矯正，建議立即控 制血糖，待血糖穩(wěn)定后此癥狀往往自行緩解；如血糖控制后視力仍無恢復，說明這種晶狀 體的改變已經(jīng)是不可逆的了，應進行配鏡矯正。糖尿病眼部并發(fā)癥防治指南一一佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院眼科8 .糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR

9、)糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最為常見的眼部并發(fā)癥，可嚴重損害患者的視力，晚期 可導致不可逆性盲，在發(fā)達國家是引起失明的主要眼病之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率1991年據(jù)美國統(tǒng)計，在糖尿病患者中約有 25峻生糖尿病視網(wǎng)膜病變，每年約有 12% 的新病例因糖尿病而致盲。國內(nèi)有作者統(tǒng)計561例糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為49%- 58%但近 年來，隨著生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患者逐年增加，患病率已達到3.21%, 如果加上糖耐量低減4.81%的患者則可高達8.02%。由于糖尿病的患者增多，糖尿病視網(wǎng)膜 病變的病人也越來越多，因糖尿病視網(wǎng)膜病變而致盲者也愈加增多。糖尿病視網(wǎng)

10、膜病變的分級標準：一般分為非增生性和增生性兩種。病變嚴重程度DM壞明確存在眼底鏡下所見后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出國際臨床DR的嚴重程度分級病艾嚴重程度散瞳后眼底鎖下所見FFA發(fā)展成增生型的概率無明顯DR無異常不rfn要輕度非增生性DR僅有微血管瘤不rfn要5%在1年內(nèi)發(fā)展成增生型15%£ 5年內(nèi)發(fā)展呈增生型高危險期中度非增生性DR不僅有微血管瘤。但病 變程度輕于重度非增 生性DR不rfn要12%-17% 1年內(nèi)發(fā)展成增生型33% 5年內(nèi)發(fā)展呈增生型高危險期重度非增生性DR具有卜列任何一項： 4個象限中任何一 個象限有20個以上的 視網(wǎng)膜內(nèi)出血點2個以上象限有明 確的靜脈申珠樣改

11、變 1個以上象限有明 確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管 異常(IEMA)以及無增生性DR體征*亞 rru攵52% 1年內(nèi)發(fā)展成增生型60% 5年內(nèi)發(fā)展呈增生型高危險期增生性DR具有卜列一項或多項：新生血管形成玻璃體出血/視網(wǎng)膜前出血*亞 rru攵黃斑水月中的嚴重程度分級DME!確存在后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出如有黃斑水月中又分為以下三級：病變嚴重程度眼底鏡下所見輕度黃斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，但距離黃斑中心較遠 中度黃斑水月中 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，接近黃斑中心但未累 重度黃斑水月中 及中心視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出，累及黃斑中心分類分期眼底表現(xiàn)單純型I期有微血管瘤或合并

12、小出血點II期有硬性滲出或合并有1期改變田期有棉絮斑或合并有1、II期改變增生型IV期后新生血管或合并后玻璃體出血V期有纖維血管增生膜VI期后牽拉性視網(wǎng)膜脫離I期糖尿病視網(wǎng)膜病變m期糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期糖尿病視網(wǎng)膜病變V期糖尿病視網(wǎng)膜病變V期糖尿病視網(wǎng)膜病變病程越長，患病幾率越高病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要危險因子，病程越長，患病比率越高。根據(jù)統(tǒng)計，40歲以前被診斷者病程5年內(nèi)的17%T眼底改變，病程15年以上的病人97%B現(xiàn)眼底病變。 40歲以后被診斷者病程5年內(nèi)的29%T眼底改變，病程15年以上的病人78%B現(xiàn)眼底病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療1

13、）單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療主要是全身治療。首先治療原發(fā)病，用藥物和飲食控制等方法來控制血糖水平在正常 范圍內(nèi)，以減少和延緩視網(wǎng)膜病變的進展或使病變有所改善。中醫(yī)中藥輔助治療，如一些 益氣養(yǎng)陰活血化淤制劑。2）增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療激光治療：糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，除了長期有效地控制血糖之外，及時行眼底激光治療，是目前被世界公認的最有效的治療手段，其有效率為 70%激光治療的意義在于改善視網(wǎng)膜 缺血、缺氧的狀況，使新生血管回退，避免再出血，把已經(jīng)缺氧缺血的那部分視網(wǎng)膜封閉， 保證眼睛中心部視網(wǎng)膜供血供氧的能力，保護中心視力，改善現(xiàn)有的視力，降低惡化的危險，減除失明的威脅，防止并發(fā)癥，即

14、使光凝很成功，以后的病情也可能復發(fā)，光凝后需定期復查。激光治療眼底病為無痛性治療，療效確切，激光不是放射線，對人體無傷 害，對正常的眼組織無損害，不需住院，不影響工作，生活和學習激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水月中的 OCTffi術(shù)后1天，黃斑水腫減輕術(shù)后1周，黃斑水腫明顯減輕術(shù)后1月，黃斑水腫大部分消退激光治療過程中的注意事項：激光治療前一晚要有充足的睡眠，激光治療時要配合醫(yī)生保持穩(wěn)定的姿勢，眼睛不能 隨意轉(zhuǎn)動，以免意外灼傷黃斑中心或大血管，嚴重影響視力，激光治療后當天最好免看電 視或過度用眼，避免做低頭運動及用力運動。玻璃體切割術(shù)如果患者的視網(wǎng)膜功能尚好，主要由于玻璃體出血、機化等原因造成失

15、明的，可以考 慮做玻璃體切割術(shù)。手術(shù)的目的是為了移走積血，將機化膜切斷、清除，松解對視網(wǎng)膜的 牽拉，使受牽拉而脫離的視網(wǎng)膜復位，使屈光間質(zhì)清晰，以達到改善視力的目的。9 .糖尿病眼病重在預防糖尿病視網(wǎng)膜病變早期癥狀輕，治療效果較好。由于病變損害是不可逆的，所以預防是最重要的一環(huán)，而且早期預防的花費要遠遠低于晚期手術(shù)治療的費用，療效也更好。1)控制血糖、血壓、血脂積極治療糖尿病，使血糖得到滿意控制。同時要嚴格控制血壓，降低血脂，飲食調(diào)整, 多吃蛋白質(zhì)的食物，少吃含脂肪的食物，盡量延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。2)定期查眼底，注意視力的變化建議糖尿病患者應每年散瞳檢查眼底。1型糖尿病患者，過了青春期

16、后應定期檢查眼底，2型糖尿病患者從發(fā)病后5年應每年檢查1次或遵醫(yī)囑。-.-3)良好的依從性W*如果檢查發(fā)現(xiàn)有眼部異常，應該聽從眼科醫(yī)生的建議，縮短眼科隨診的時間，如每半年、3個月或1個月復診1次，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4)飲食注意事項：盡量少用或不用糖類點心、甜飲料、油炸食品等高熱能食品，少吃醬菜等鹽腌制食品，少吃動物油脂，盡量選用植物油，多吃蔬菜，尤 其是深色蔬菜、胡蘿卜，適當增加海產(chǎn)品的攝入，如海帶、紫菜、海魚等，鎂低的糖尿病 患者容易并發(fā)視網(wǎng)膜病變，適當?shù)匮a充鎂是防止視網(wǎng)膜病變的有效措施，含鎂豐富的食品 有綠葉蔬菜、小米、養(yǎng)麥面、豆類及豆制品等。10 .防治糖尿病眼病的誤區(qū)1) .重視降

17、糖，不重視降壓降脂。對于還沒有發(fā)生糖尿病眼部病變的患者，應由內(nèi)分泌科醫(yī)師用藥物及飲食控制等方法治療糖尿病，是預防和治療糖尿病眼部病變的根 本方法。另外，糖尿病往往有合并癥，比如說血壓增高、血脂異常，它們對糖尿病眼部病變的發(fā)生和發(fā)展也起到重要作用，所以控制血糖和控制血壓是兩個核心。2) .怕麻煩，不愿意去眼科長期隨訪。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者需長期隨訪。病變早期，患者常無典型癥狀，單眼患病時常 常不易察覺出來，因此糖尿病診斷確立后應在眼科醫(yī)生處進行定期隨診。無糖尿病視網(wǎng)膜 病變者隨診間隔時間可定為一年，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者應縮短隨診間隔時間。3) .只查視力，不愿意查眼底。糖尿病患者不能因為視力好而不

18、愿做眼底檢查。要知道視力下降明顯時，糖尿病視網(wǎng) 膜病變多已是晚期。因此，要想通過查視力去發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變是不可靠的。4) .以為眼病已是晚期，早早放棄治療。很多病人或家屬認為糖尿病性視網(wǎng)膜病變已到晚期，就放棄了治療，這是錯誤的。目 前，激光及手術(shù)設備的不斷改進和完善，即使眼底出血看不見了，通過激光治療或玻璃體 切割手術(shù)，90%的晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變病患者仍可恢復一定視力。所以，為提高今后的 生活質(zhì)量，應該爭取治療機會。南海區(qū)人民醫(yī)院眼科專家簡介劉 斐：眼科主任、眼科主任醫(yī)師專家門診時間：星期一上午：白內(nèi)障、眼底病專科 星期五上午：白內(nèi)障、眼底病?？?楊曉然：眼科副主任醫(yī)師專家門診時間：星期

19、四上午：青光眼、角膜病專科 星期六上午：小兒斜視、弱視專科李遠標：眼科副主任醫(yī)師專家門診時間：星期二上午：角膜病、眼外傷專科星期二下午：傷殘鑒定、工傷鑒定（單月）邵東平：眼科主治醫(yī)師?？崎T診時間：星期三上午：白內(nèi)障、眼外傷專科李敏超：眼科主治醫(yī)師?？崎T診時間：星期一下午：白內(nèi)障、視光學?？齐?話：眼科門診：81210412;眼科病房：81210466, 86395162地 郵U址： 碼：廣東省佛山市南海區(qū)佛平路 40號攵編) 力、曰 17 H J-L-I 1 H1 >1-1ru J5282002011/06/1801:01110kV肇慶變電站電氣部分初步設計2011/06/1801:01

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