ACCP-9抗栓指引解析

1、近日，美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ ACCP ）在胸（Chest 2012 , 141 : 7S-47S）雜志公布了第9 版抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南（ ACCP-9） 。此版指南在第 8 版基礎(chǔ)上，結(jié)合最新循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)抗栓治療進(jìn)行了全面細(xì)致的推薦。阿司匹林一級(jí)預(yù)防再受推薦ACCP-9 最新推薦： 對(duì)于心血管病一級(jí)預(yù)防，年齡 >50 歲且無心血管疾病癥狀的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林 75100 mg/d 優(yōu)于不用（推薦級(jí)別：2B ）。新指南指出， 阿司匹林服用 1 0年可以輕度降低各類心血管風(fēng)險(xiǎn)的全因死亡率。對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊邅碚f， 心肌梗死發(fā)生率降低的同時(shí)伴隨嚴(yán)重出血的增加。 不論何種

2、風(fēng)險(xiǎn)患者， 如 果不愿長期服藥以換取很小的獲益，可以不用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。心血管風(fēng)險(xiǎn)中高危患者， 若心肌梗死預(yù)防獲益大于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林。阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防療效確切對(duì)于心血管疾病來說，推行健康的生活方式、有效控制危險(xiǎn)因素、合理使用循證藥物，才 能真正發(fā)揮預(yù)防的作用。 作為防治心腦血管疾病的基石， 阿司匹林的心血管益處已得到大量循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)的證明，適用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和急性期治療。既往基于6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn) 英國醫(yī)師研究（BMD ）、美國醫(yī)師研究（PHS）、血栓 形成預(yù)防試驗(yàn)（TPT）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級(jí)預(yù)防研究（PPP）和

3、婦女健康研究（ WH S ） 的薈萃分析表明， 未來 1 0年心血管事件風(fēng)險(xiǎn) >6%的個(gè)體服用阿司匹林的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。最近，英國學(xué)者在內(nèi)科學(xué)年鑒（ Ann Intern Med ）雜志發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，對(duì)應(yīng)用阿 司匹林進(jìn)行常規(guī)一級(jí)預(yù)防提出質(zhì)疑。然而，在 ACCP-9 中，采用包含最新臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量系統(tǒng)性評(píng)估和薈萃分析對(duì)阿司匹林 相對(duì)作用進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果顯示，每治療 1000 例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死減少 6 例， 總死亡減少 6 例。其中，應(yīng)用阿司匹林分別使中、高危人群非致死性心肌梗死減少19/1000 例和31/1000 例，同時(shí)增加嚴(yán)重出血發(fā)生率（ RR=1.54 ， 9

4、5%CI 1.301.82 ）。堅(jiān)持根本，遵循指南應(yīng)用阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林作為唯一的抗血小板藥物受到了國內(nèi)外指南的一致推 薦。 2008 年公布的 ACCP-8 就已專門設(shè)置了冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防部分，并強(qiáng)調(diào)了阿司匹 林等預(yù)防性干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中的重要作用。美國心臟學(xué)會(huì)（AHA ）發(fā)布的心血管疾病和腦卒中一級(jí)預(yù)防指南指岀，高?；颊?，特別是 10年冠心病事件危險(xiǎn) > 10%勺患者，應(yīng)使用阿司 匹林 75160 mg/d 進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防。新指南 ACCP-9 并未根據(jù)患者特征（如老齡、性別和糖尿病等）對(duì)阿司匹林做岀特別推薦， 但也鼓勵(lì)對(duì)特殊人群進(jìn)行精確勺風(fēng)險(xiǎn)

5、評(píng)估以幫助制定個(gè)體化決策。如對(duì)于危險(xiǎn)度分層， 說明指岀：若終點(diǎn)為 10 年心肌梗死 +冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)，則低危標(biāo)準(zhǔn)為<10% ， 中危為 10%20% ，高危為>20% ；若終點(diǎn)為 10 年心肌梗死（致死 +非致死）風(fēng)險(xiǎn)，則 5%為低危人群， 15% 為中危， 25% 為高危。新指南將 “低危 ”人群的標(biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿 病。其中血脂正常標(biāo)準(zhǔn)為： 總膽固醇（ TC） 160199 mg/dl 、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C ）100129 mg/dl 、高密度脂蛋白膽固醇（ HDL-C ） 45 mg/dl （男）、 55 mg/dl （女

6、）。因此新指南界定 “中、 高危人群 ”即除“低危 ”以外人群，如獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，均推薦應(yīng)用75100 mg/d 阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。這是 ACCP-9 的一個(gè)重要亮點(diǎn)。2011 年，旨在合理規(guī)范我國心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施的中國心血管病預(yù)防指南 2010 推 薦如下人群使用阿司匹林 75100 mg/d 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：1.患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者：年齡在50歲以上；具有靶器官損害， 包括血漿肌酐中度增高；糖尿病。2. 10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)> 10%的人群或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：血脂紊亂；吸煙；肥胖；> 50歲；早

7、發(fā)心血管疾病家族史（男 <55 歲、女 <65 歲發(fā)病史）。2011年ADA糖尿病防治指南及2010版中國2型糖尿病防治指南推薦：糖尿病 患者男性 >50 歲、女性 >60 歲，合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異 ?；虻鞍啄颍┱邞?yīng)使用阿司匹林（75150 mg/d ）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；糖尿病患者男性<50歲、女性<60 歲，合并一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素；或男性>50 歲、女性 >60 歲無危險(xiǎn)因素的糖尿病患者考慮應(yīng)用阿司匹林（ 75150 mg/d ）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 每年我國心血管疾病死亡 300 萬人， 每死亡 3 人就有至

8、少 1 人是死于心血管疾病。 一級(jí)預(yù)防是降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵措施，阿司匹林是擁有充足證據(jù)、 備受指南推薦的臨床常規(guī)一級(jí)預(yù)防藥物。 ACCP-9 同之前的多項(xiàng)指南一致，在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中強(qiáng)調(diào)了 阿司匹林的作用， 再次夯實(shí)了其在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的地位。 重視并堅(jiān)持阿司匹林的規(guī)范應(yīng) 用，對(duì)改善我國一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀，減輕心血管疾病具有重要意義CHEST ：第 9 版美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防 臨床實(shí)踐指南之房顫的抗栓治療Table 2Section L4.3 CHADS, Scorefor Assessment of Stroke Risk in Patients With No

9、nrhenmatic AlRisk FactorPointsR嚴(yán)m(xù)H Congestixefailure <jxacerl）ati（）u1History of Hypertension1A tie M 75 v1Diabetes mellitiis1Pi St history of Stroke or transient iscliomic attack押fEr1CHADS2評(píng)分不同的心房顫動(dòng)（AF）患者卒中風(fēng)險(xiǎn)差另U很大。 而抗血栓治療來預(yù)防卒中會(huì)相應(yīng)地增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)第 9版臨床實(shí)踐指南的方法論 （Methodologyfor the Development

10、 of AntithromboticTherapy and Prevention of ThrombosisGuidelines ），并基于臨床凈獲益和大量的臨床實(shí)例為不同卒中風(fēng) 險(xiǎn)的房顫患者提供了抗血栓治療的推薦。對(duì)非風(fēng)濕性房顫（包括間歇性房顫）的患者：1）低度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分=0）（ CHADS2評(píng)分是指充血性心力衰竭、高血壓病、年齡>75歲、糖尿病、卒中或短暫性缺血發(fā)作病史，前面4項(xiàng)危險(xiǎn)因素各為1分，最后一項(xiàng)為2分），建議無需抗栓治療；對(duì)于選擇抗栓治療的患者，建議單用阿司匹林而不是口服 抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。2）中度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分=1 ），推薦口

11、服抗凝藥而不是不用藥，并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。3）高度卒中危險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分2，推薦口服抗凝藥，而不是不用藥、單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥，其建議達(dá)比加群150毫克 每日2次，而不是劑量調(diào)整維生素K拮抗劑因此，對(duì)于具有高危卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2得分2）的房顫患者，口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的房顫患者，抗栓治療需要更為個(gè)體化CHEST :第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之缺血性 卒中的抗栓和溶栓治療hihk- 2fScliou 幺”匚/ Sttmtnanf of 1IV r-tFA hiilia

12、teti within 3 h in Fttfietifit Mith Arwie Inheinii Stntkeli,Nil of Partk中di血 ih?lkW-lJpQzhh of tfic EMckwrRe-kith EITe i<' 11AtwilnirTiiiwr FniTiM- 90 dlRtekWh Nu IVr-tPA1Hik DiffehJiw wuh ivmpa 閒<：tC hrrj|(4i dHl加HR 1.VJ ：-出卄hitd戢 prr（|1杠：ifrmn 少 1；心kt m 10 unni-CZ<M>d| (igfK柿中碼ItiR

13、-S C l礙4i 9b J1HR.35(> e 畑llnXjx-r 1.0011154* aikxHii4,p f価腫 74 1. mUi11抽序2巾Ml*"'急性缺血性卒中患者，在癥狀岀現(xiàn)后3小時(shí)內(nèi)予以靜脈內(nèi)R-TPA治療分析指南為卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者提供了抗栓治療推薦，有助于臨床醫(yī)生對(duì)卒中患者做岀循證治療決策。指南根據(jù)兩方面情況來確定推薦級(jí)別。其一，根據(jù)治療益處與危險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的權(quán)衡結(jié)果分為1級(jí)（推薦）和2級(jí)（建議）。其二，根據(jù)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量分A （高八 B （中八 C （低）三級(jí)。對(duì)于急性缺血性卒中患者，如果在癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)（推薦級(jí)別：1A

14、級(jí)）或4.5小時(shí)（推薦級(jí)別：2C級(jí)）內(nèi)開始治療，推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA ）溶栓治療；如果在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)（推薦級(jí)別：2C級(jí)）內(nèi)開始治療，建議對(duì)無法靜脈給藥的患者予以動(dòng)脈內(nèi)R-TPA溶栓治療。經(jīng)過仔細(xì)篩查的患者或許會(huì)選擇機(jī)械取栓治療（推薦級(jí)別：2C級(jí)），但指南并不建議。推薦早期進(jìn)行阿司匹林治療，劑量為160-325mg/d （推薦級(jí)別：1A級(jí)）。對(duì)于活動(dòng)受限的急性卒中患者，建議預(yù)防性使用小劑量肝素或使用間歇充氣加壓裝置（推薦級(jí)別：2B級(jí)），對(duì)于有非心源性栓子（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性）所致缺血性卒中或TIA病史的患者，推薦長期使用抗血小板藥物治療，以

15、下治療方案均可選用：阿司匹林（劑量為75-100mg，每日一次）,氯吡格雷（劑量為75mg ,每日一次）,阿司匹林加緩釋雙嘧達(dá)莫 （劑量分別為25mg ,每日2次和200mg , 每日2次）或西洛他唑（劑量為 100mg，每日2次）。上述抗血小板藥物治療優(yōu)于沒有抗血小板藥物治療（推薦級(jí)別：1A級(jí)）、口服抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）以及三氟柳（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。在所推薦的抗血小板治療方案中，指南建議氯吡格雷或阿司匹林加緩釋雙嘧達(dá)莫要優(yōu)于阿司匹林（推薦級(jí)別：2B級(jí)）或西洛他唑（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于有卒中或TIA以及房顫病史的患者，推薦口服抗凝藥均優(yōu)

16、于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）CHEST :第9版美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防 臨床實(shí)踐指南之心瓣膜病的抗栓和溶栓治療r；ibkB 3JrowM川加” yI bidingi * h in the Jlnrf 3 mo fterlorftcXbfrerii"uniid；piik-j Ahsotutc EilectsIIChiRriiiM-JNik l>I Putici卜mtst (Studii-s) FoBuw up1Qu.Llity nl'lhi"Evidence GRADEwf妙COKM UlihXKAA

17、3;ullth 屮II、fljriHdil lkdkiw-u|)fiS)! slfcuh 11 3 聃和1 川曲 <|ijc- tit訶新恥”impr理 tsiemUH I.IB37 pefL.0002jH'f 1 ,(Ki)dFrom 4y fieweF to 337 inorrtir liviiwM Th址，騎l 冷 2 吋 ud”hw*fulnto rblk M曲25, M叫廚收兇kmRliJUB utM I ft:60 p-rJ.OKKl7| MT 1 (KM1fFOTFI fty fit啼 rr to12 inohfciThminht 護(hù)1 0ik1v 6 inkIjo

18、w111 chic to risk 訃RR. 1.91 HUI K>7ft833 pr*t.EMU: 1 M-i h ：ja： - 115申門 211 uiKjrtRJbrW.tlpT 馭* 、Jim“ t仃 ridiinprc-tfcrirjiiRRb l,52.0 2Sh»2 7f；31 pet1拆jin町垃產(chǎn)叮JQDOil-.tin54 nore'i主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換后3個(gè)月內(nèi)抗血小板治療和 VKA治療的療效比較心瓣膜病的抗栓治療對(duì)減少血栓形成具有重要意義，但同時(shí)必須考慮其增加岀血風(fēng)險(xiǎn)。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) 根據(jù)第 9 版臨床實(shí)踐指南的方法論( Methodolog

19、yfor the Development of Antithrombotic Therapy and注射4至6小時(shí)后采血樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在0.5-1.0單位/毫升，或者在低分子量肝素皮下注射2至6小時(shí)Prevention of ThrombosisGuidelines ），在血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)間尋找最佳平衡點(diǎn)，為心瓣膜病的抗栓治療提供治療推薦。對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病的患者，當(dāng)左心房內(nèi)徑 > 55mm （證據(jù)2C）或并發(fā)左房血栓（證據(jù) 1A）推薦維生 素K拮抗劑（VKA ）治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應(yīng)癥，推薦VKA治療直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推薦放棄行瓣膜

20、分離術(shù)（證據(jù)1A ）。對(duì)于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉（ PFO ）患者，推薦初始阿司匹林治療（證據(jù) 1B），并 建議如果復(fù)發(fā)用VKA替代治療（證據(jù) 2C）。對(duì)于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成（ DVT ）的卵圓 孔未閉患者，推薦 VKA治療3個(gè)月（證據(jù)1B ）并考慮封堵卵圓孔（證據(jù) 2C）。對(duì)于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦不使用抗凝藥（證據(jù)1C）或抗血小板藥（證據(jù) 1B ）。對(duì)于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者，建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（證據(jù) 2C）。對(duì)于生物瓣膜置換的患者，換瓣后3個(gè)月內(nèi)，若為主動(dòng)脈瓣置換，推薦阿司匹林治療（證據(jù) 2C），若為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈

21、瓣置換，推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療（證據(jù)2C ）;若為二尖瓣置換，推薦 VKA治療（INR目標(biāo)值為2.5 ）。換瓣3個(gè)月以后，建議阿司匹林治療（證據(jù) 2C）。對(duì)于機(jī)械瓣置換的患者， 推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素（DVT劑量）或低分子量肝素（證據(jù)2C）治療。 對(duì)于所有機(jī)械瓣置換的患者， 推薦長期VKA治療（證據(jù)1B），INR目標(biāo)值，主動(dòng)脈瓣為2.5 （證據(jù)1B），二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣為3.0 （證據(jù)2C）。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣置換患者，建議VKA聯(lián)合低分子量肝素（50-100mg/d ）治療（證據(jù)1B）對(duì)于瓣膜修復(fù)的患者，推薦阿司匹林治療（證據(jù)2C ）<0.8 cm2，推薦

22、溶栓治療（證對(duì)于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者，若左側(cè)和右側(cè)人工瓣膜的血栓面積第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之新生兒和兒童的抗栓治療"htblt- 2一/rioH LLI/ r<h lrjin< hi ( hiklrrfi r/rrifftr irfrrjjij of f IfUFJI Fk<<n"AgcEk'litKl戎Eiick*ntvU1* II j時(shí)生冷吋1砂:i.riMtIm>mlHck-nk*ih叫曲 “MthTi溝uhwuSin>n； 11袖山1晶諭jdhr ,ndtvw cl jj 丨 |宰汕嚴(yán)i啦bdlKiM of

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25、t;uEii uf UTHIT lU lissiw8 fiMirH* 嚴(yán)dlhwxv hihLl毗時(shí) SiFahlr I IccQiirM fbrfAnJMtoll oFirthjrT jMmnliUlioMi兒童群體中普通肝素作用效果的影響因素新生兒與兒童在生理情況、藥物反應(yīng)、流行病學(xué)和血栓形成的遠(yuǎn)期預(yù)后等方面都與成人不同。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，為應(yīng)對(duì)新生兒和兒童的血栓形成的治療管理提供 了最優(yōu)策略對(duì)于血栓栓塞的患兒，如果可能，建議在血栓栓塞方面有經(jīng)驗(yàn)的兒科血液病學(xué)專家予以治療（2C級(jí)）；如果不可能，建議新生兒或兒科醫(yī)生和成人血液科醫(yī)生聯(lián)合，并在有經(jīng)驗(yàn)的

26、兒科血液病學(xué)專家的指導(dǎo)下予以治療（2C級(jí)）。對(duì)于接受普通肝素治療的兒童，建議靜脈滴注普通肝素使抗 Xa因子水平范圍在0.35至0.7單位/毫升，或 使活化部分凝血活酶時(shí)間至與0.35至0.7單位/毫升抗Xa因子水平相應(yīng)的范圍，或使魚精蛋白的滴定濃度范圍為0.2至0.4單位/毫升（ 2C級(jí)）。對(duì)于每天接受一次或兩次低分子量肝素治療的新生兒和兒童，建議進(jìn)行藥物監(jiān)測，若在低分子量肝素皮下后采樣，應(yīng)使目標(biāo)范圍在0.5至0.8單位/毫升（2C級(jí)）對(duì)于新生兒和兒童的抗血栓治療的推薦，大部分推薦證據(jù)依然很薄弱。除了血栓部位特異性和視具體臨床 情況而定的血栓管理策略外，迫切需要相關(guān)研究以解決藥物的合適目標(biāo)范圍

27、和監(jiān)測要求等問題。第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之圍手術(shù)期的抗栓治 療管理1fhUi r Afjj. fhui；“h J 曲iR 卩對(duì)甲 H 11 if - 1JNJjrJk#!Kbl SUitulMIrvkMkn farTWripr*l4chr*WW 1 bbfVAllMlivrc* iiii% KtfnJ dhE9* pr» j；b hjrl. 2匕 t l =hu .-C|r L 斗乩4 1> ni h'sdji i ei-i. illi -L iei rfsiiO* Ihi ilu Fh iriLl*ij< ft iJ uL»i l：ij . -!.

28、 f 1iKiMittr wk Idn、心 uJjeJiM.'irt* liL ia1 嗎時(shí)I L kw '""E k* . i !'1 -r > i- - -J. ! J.- u i 斗丄 fu !L J j.r< priori-. KicJfidlftJUj.if'H 啊 罕1 ftb e If, lulEi d/p耶ikMIe*-卜山才 |t|i >. J.h 1 J-as I r 1 rT 1 ' T川【疋 出:4皿1|1疋 Rxk £aeii>tihifllVEi=fii jrturc* l

29、EiliKSr-EJ L-Milv-luiK，占jb. 1 hlija'rtrxnha-ii. dkabf'lr” 脣心 Whirr, np >7* - lliI). 3 ii !«-l 1 *i< i l i *T：hr!l尸SL 泄 2i8 -1 !- i ' T. J - . d” h ! ". ； i.b 1 '；5 1 J! - B =1<±T tetifclifi feJ 1* grta* jTMribrkJiii l-i«- iih* nFL.* Is "!. i1 i -dk &

30、#39; 1 pl -i!? «Jl!Ji 1 Ito, -.>f J.JJl-Ch I-AvMW* viiw,iiri -£)vr vaii facFn |t?卑 笛戶小* l II.Il IS小1 B企t ii- reHr fTfiiti.vvil! hrri'irflr aHt"* *卜 | J | |i j f« i-ii pi r3 ui | -a i-| j- | Fj»> :" i l1-« JI -(J-盯血驢 JKiPI v.些：主Juf wLllTl 比 劃討 JgLn i< E

31、pidtirlWt « *i ,3.21m 監(jiān) .出呂 r:直 M協(xié)Rah "iiBnrii-aim jhboIfttiHih1 tilt1 沖血.pnufl indw* uf LFiinfeHri lwhivli J tu, hHbtr du pluiMfl Mtfpft mJ *(ZllADl51 >_vh* ° ' .th +>* "*1 屮'4* dvliidanili'flip T-an 惟加*1瞽旳4 id %英 X l « 1|m * <|8|于中|盂仲|(zhì)1型|.代>>fj1.

32、1!*<9 Vtfh Jf|I Vtdii foi *iiT Offedilftnil'a b tEal 14.iiu i. fKill-.、十.(I t1 嚴(yán).|£4*11« *_ 車>,Ftah *” ifli I < hiHidur vcidhv 怦 inR J J J圍手術(shù)期血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分層美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，在權(quán)衡血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)后，為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理提供了推薦，旨在便于患者的管理以及降低惡性臨床預(yù)后。對(duì)于手術(shù)前需要維生素 K拮抗劑（VKA ）治療的患者，推薦

33、停用 VKAs時(shí)間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天（推薦級(jí)別：1B級(jí)）對(duì)于心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素 K 拮 抗劑治療暫時(shí)中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級(jí)別： 2C 級(jí)）。若伴有血栓栓塞低危 因素，建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。對(duì)于維生素 K 拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)維生素 K 拮抗劑治療，同時(shí)口服止 血藥前體制劑，或者術(shù)前 2-3 天停用 VKA ，而不是選擇其他方法（推薦級(jí)別： 2C 級(jí)）。對(duì)于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊撸魯M行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)

34、服用阿司匹林，而不是術(shù)前 7-10 天停用（推薦級(jí)別： 2C 級(jí)）。對(duì)于已放置冠脈裸金屬支架的患者， 推薦支架植入 6 周后再行手術(shù)， 而不是在 6 周內(nèi)就行手術(shù) （推薦級(jí)別： 1C 級(jí)）；若在 6 周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7-10 天停藥（推薦級(jí)別：2C 級(jí)）。對(duì)于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入 6 個(gè)月后再行手術(shù)，而不是在 6 個(gè)月內(nèi)就行手術(shù)（推 薦級(jí)別： 1C 級(jí)）；若在 6 個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前 7-10 天停藥 （推薦級(jí)別： 2C 級(jí)）。第 9 版 ACCP 臨床實(shí)踐指南之周圍動(dòng)脈疾病的抗栓治 療|：a

35、llj«>Ij/ >liPhftril<'tr f 群樣匸曲 Jl 戶艸厭力寸 J i卩前J>!i "#劍屮 Hlf 叩 a UIe f-dJfll 血i:OulL-Bni SimbF4Aw-U|tGILiDEIkLUur l：lc.1 WI ClIkjiJii tN4l"誕碣1Vlh FKjpiiiI'h b'lflvHuk Wltti SwptSsfM C|1Tl*il KnctfLsJH <1 ITifl 殍Hifi-cftbtar 1j> Ufcx|3hr«.-fadLrtf判 II h

36、Uifalid 嚴(yán) rfifa”冑泌片 <1 9 “!*”* moc虹i* ihMumk k Ni % He .Tij?* h IX * M« timk d* io-eMJL4<T« ：ii- fl-j 佃Ol）t ；"回1.陀-Map.< ETwT兀LtP 1il il 3QdI jimb vih y *i I 麗詢；12 nAhifpilEHi al 11'IivrMr In IlHpMMHfiijHii klpi <q|nhl<r-l|i %*M)hbrjar dor "!wFEnrnszrnT【Hll | n

37、*出込】STKH I II 4 Sv 5 ftliprf lATO*刑prf I - 聘IQff E IjQBLl 莊ri* 產(chǎn)予 |(4d . &uMs Iftj t*Aw-¥ 詡Jm) pei； |JLU0 廚ifiii QtoSOiwjfrlI心 lwOfLl« IJOQDf 矗yfltdkMX* bp 荊 IW ft fr*8 s'f E inf J?：跟 pff T' 1-1 ifti'T 11急性肢端缺血手術(shù)治療與溶栓治療的比較美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，對(duì)周圍動(dòng)脈疾病患者抗栓藥物的使用用于心 血管疾病初

38、級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防以及下肢癥狀和嚴(yán)重缺血的緩解做了相關(guān)推薦。以下為20項(xiàng)最重要的相關(guān)指南推薦：對(duì)于年齡50歲且伴有無癥狀性周圍動(dòng)脈疾病或無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，建議使用阿司匹林（75-100mg/ d ）治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防，優(yōu)于不予治療（2B級(jí)）。對(duì)于伴有癥狀的周圍動(dòng)脈疾病患者（包括已行或?qū)⑿兄車鷦?dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者），推薦長期服用阿司匹林（75-100mg/ d ）或氯吡格雷（75mg/ d ）（ 1A級(jí)）用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。 不建議對(duì)有癥狀的 PAD患者使用華法林聯(lián)合阿司匹林治療（1B級(jí)）。對(duì)于將行周圍動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者，建議使用單一抗

39、血小板藥物治療，而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療（2C級(jí)）。對(duì)于難治性跛行的患者，除了運(yùn)動(dòng)療法和戒煙外， 建議使用阿司匹林（75-100mg/d ）或氯吡格雷（75mg/ d ）聯(lián)合西洛他唑（100mg bid ）治療（2C級(jí)）。2C級(jí))對(duì)于嚴(yán)重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，建議使用前列腺素治療（1B級(jí))對(duì)于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推薦手術(shù)治療，優(yōu)于周圍動(dòng)脈溶栓治療（總之，對(duì)于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。而緩解肢體癥狀的附加療法，需在運(yùn)動(dòng)療法、戒煙以及周圍動(dòng)脈血管

40、重建情況評(píng)估后再予考慮。第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之非骨科手術(shù)的 VTE預(yù) 防l.ihh- 7_ upriHir "hitforhT12 PrtinH3 hiinb3 PoiTiU11 -60、Strnkf ；< 1 iiku'HiKirsiWrvArthmwtxrpk jiirrvHtoonof TEBME 心 g in：t>| h!Tii krn°n 145 minr jirtdty門FATElUp.“T hg IruLi-lriFr1 jqMuxiM叫血 阿rgcTyFactor IxHdi viAnBtrinalcordl injury*.：T

41、15 Tiiin(< 1 nwi)Vr lTl!?FftrflificriirilMhHsAPtl即！kMlCV ill 1 HJnthk.kr1uiijCm Sued to bed i > T2 h)1 .iiiipm jiitk'ird"Jr ri-mm'iiitImTm JMh/m 罠 p】.uwArniicinlirslajiiri jnfilMh9h-戸離斯訃個(gè)Ft恬 油風(fēng)iTtkiiiOl.il culitr；Kt8|.i<kV5 mr huTlikxIbr&31EIU1lUXVHElkn j-titl */rum*丁耳眶嚴(yán)1Hf

42、fiart h 4ndiicml thTwnboniicrprnhMprlme luitgliicludliig(MherccNgi-nltal <ir JKM|ulrtd: < 1 nun)tkroT 誡 mpkLlij凸uirclLiJ JibfarL-tiiih(Rir噢爆tiw Iwsirt EiIIufvL nwjr>f IrillitrimiatoThi占趙皿”M&kd 彈皿at hetl milcaprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型深靜脈血栓形成（VTE）是外科手術(shù)患者常見的可預(yù)防的死亡原因。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，在權(quán)衡VTE和出血風(fēng)

43、險(xiǎn)以及兼顧患者的價(jià)值取向后，對(duì)非骨科手術(shù)的最佳血栓預(yù)防策略做了如下推薦。根據(jù)普外和盆腹部手術(shù)患者的 VTE危險(xiǎn)因素分層，描述了以下幾種情況。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低（發(fā)生率0.5% ）時(shí)，推薦不予特殊的藥物（1B級(jí)）或器械（2C級(jí)）抗栓預(yù)防，而 不是早期下床活動(dòng)當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（發(fā)生率為0.5%-1.5% ）時(shí)，建議使用器械抗栓預(yù)防 （傾向于用間歇充氣加壓裝置） 優(yōu)于不做預(yù)防（2C級(jí)）。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中度（發(fā)生率為1.5%-3% ）且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 建議使用低分子量肝素（2B級(jí)）、低劑量普通肝素（2B級(jí)）或間歇充氣加壓裝置（2C級(jí)），優(yōu)于不做預(yù)防當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高（發(fā)生率為 3%-

44、6% ）且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用藥物抗栓預(yù)防，如低分子量肝素（1B級(jí)）或低劑量普通肝素（1B級(jí)），優(yōu)于不做預(yù)防。并建議聯(lián)用器械抗栓預(yù)防，如彈力襪或間歇 充氣加壓裝置（2C級(jí)）對(duì)于VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且將行腹部或盆部腫瘤手術(shù)的患者，推薦延長術(shù)后低分子量肝素抗栓預(yù)防時(shí)間（至術(shù)后4周），優(yōu)于有限的藥物預(yù)防期限（1B級(jí)）對(duì)于有中度至高度的 VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果極其嚴(yán)重的患者，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降為較低時(shí)，藥物抗栓預(yù)防才可啟用（2C級(jí)）對(duì)于任一危險(xiǎn)層次的患者，建議不予下腔靜脈濾網(wǎng)作為初級(jí)預(yù)防（2C級(jí)）或靜脈加壓超聲作為檢測

45、（2C級(jí)）對(duì)于其他非骨科手術(shù)的手術(shù)患者也做了類似的推薦。第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之骨科手術(shù)的 VTE預(yù)防= LJJlA.ylpE01duJA54.5%4.0%3.5%MO%2.5%2.M1.5%1,0%0.5%(10%Post-Qp dY5骨科手術(shù)后不同抗栓預(yù)防方法的累積VTE發(fā)生率對(duì)于大型的骨科手術(shù)，雖然并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率在下降，但一旦發(fā)生后果很嚴(yán)重。美國胸科醫(yī)師 協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，制定了側(cè)重于骨科手術(shù)后并發(fā)肺栓塞和深靜脈血栓形成的 最優(yōu)預(yù)防策略，包括藥物治療和器械方法。，推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素，璜達(dá)肝癸鈉，達(dá)比加群、阿哌肝素，調(diào)整沙班、利伐

46、沙班（用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù)），低劑量劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林（推薦級(jí)別均為1B級(jí)），或至少使用10至14天的間歇充氣加壓裝置（IPCD）（推薦級(jí)別：1C級(jí)），優(yōu)于不用抗栓預(yù)防治療。對(duì)于所推薦的預(yù)防性抗栓藥物，建議使用低分子量肝素,優(yōu)于其他替代藥物（推薦級(jí)別：2C/2B級(jí)）2C 級(jí)）。建議延長血栓預(yù)防對(duì)于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置（推薦級(jí)別： 時(shí)間至到術(shù)后 35 天（推薦級(jí)別： 2B 級(jí)）。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防或不做預(yù)防（推薦級(jí)別： 2C 級(jí)）。 對(duì)于拒絕打針的患者，推薦使用阿哌沙班或達(dá)比加群（推

47、薦級(jí)別均為 1B 級(jí)）。對(duì)于藥物和器械抗栓預(yù)防均有禁忌癥的患者， 不建議使用下腔靜脈過濾器作為初級(jí)預(yù)防 （推薦級(jí)別： 2C 級(jí)） 不推薦出院前使用多普勒（或二維）超聲行血栓篩查（推薦級(jí)別： 1B 級(jí)）。對(duì)于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（推薦級(jí)別： 2B 級(jí)）。 對(duì)于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒有 VTE 病史的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（推薦級(jí)別： 2B 級(jí)）。第 9 版 ACCP 臨床實(shí)踐指南之非手術(shù)病人的 VTE 預(yù) 防Table 2Risk Factors for 1TE hi Hospitalized Medical PatientsRisk FactorPoint

48、sActive3Prt'iious VTE (with the exclusion of superficial vein3thrombosis:Reduced mobility1*3knoum thronilx lhilic condition3Kee<*Tjt) mo) trauma aiul/or siirenr2Elderly age (N 70 y)1Heart antVor rcspiraton lailuTe1Acute myocardial infarction or hchemic stroke1Acute infection and/or rhtmmatolo

49、gic <iisorderObesih (BX1I>：30)1Oil going hormonal treatment住院病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的的方法論，為內(nèi)科住院病人、門診癌癥患者、長期活動(dòng) 受限者、長途旅行者以及無癥狀血栓形成者的深靜脈血栓形成的預(yù)防提供了治療推薦。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的急性住院患者，推薦使用低分子量肝素（LMWH ）、低劑量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級(jí)別：1B級(jí)）進(jìn)行血栓預(yù)防，不建議在患者活動(dòng)受限期過后或出院后繼續(xù)使用抗凝藥進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2B級(jí)）對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低

50、的急性住院患者，不推薦使用藥物或器械進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高同時(shí)伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS ）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級(jí)別：2C級(jí)）進(jìn)行器械血栓預(yù)防。對(duì)于重癥患者，建議使用低分子量肝素（LMWH ）或低劑量普通肝素（LDUH ）進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2C級(jí))GCS ）和（或）間歇充氣加壓裝置（IPC）對(duì)于岀血且有大岀血可能的重癥患者，建議使用分級(jí)加壓襪（進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為最低（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于無其他VTE危險(xiǎn)因素的門診腫瘤患者， 不建議使用低分子量肝素（LMWH ）或低劑

51、量普通肝素（LDUH）進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：2B級(jí)），也不推薦預(yù)防性使用維生素K拮抗劑（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。因此，對(duì)于非手術(shù)患者的 VTE預(yù)防性治療時(shí)需權(quán)衡血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)、患者的臨床特點(diǎn)以及價(jià)值取向第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之靜脈血栓栓塞、血栓形成傾向、抗栓治療與妊娠Ihhh” 2 /of iFrr/jjJilyleirfic-1 Josr /. WV( M nV。1 hmHibfjpmphtflaxiM jfor'mwi U“特ft*f ii hentpyPjirik'LpidiLhQuality(4 Hm* 帥klrtmCR DFEUcctiim CE|-Antld

52、pntnl AbihrtrDuringV1抵屮訟和宀 Dill. rvn(x-ith iJi緲ClSyimjitomaiheI.JCW dlMJ foHH樸鷲SEvrrjrsfliTiiiliitlni'n mwlrMiiuVTE, DVT27 35 duhI<K3(U>fi7：2 TE - r 1 柑冊(cè)1 R'L-r 'VTE pesF 1,0Q0 Iro<|iiinpn.'rtsin2trj 1）時(shí)門曾加 lidW Sth 曲叫-r*B iniTlriJk It'h Kjr>1Srnill-itlhfclii Midhitnr

53、401TE |k-r tlHK>(iT |MfcT 1XWI ( wmh32 to L3 JM -ii|nr b|«v<lT 7s|.m擊護(hù)toRR 043世 ee 略rwdi'HriTnrp 173 wki-0 1imj"皿日11忙*門1九l1m1t(M l J W L(KM>芒r】4jO rrtiiimpwcisinri.*吭7召啦呵to J1 mw'*將行輔助生殖治療的婦女，預(yù)防劑量的低分子量肝素與無血栓預(yù)防治療的比較在妊娠期間使用的抗凝藥物治療極具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥。美國胸科醫(yī) 師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防

54、血栓形成的的方法論，側(cè)重于妊娠期間靜脈血栓栓塞和血栓形成傾向以及抗血 栓藥物應(yīng)用的管理做了如下推薦。對(duì)于妊娠婦女，推薦低分子量肝素來治療和預(yù)防靜脈血栓栓塞，而不是普通肝素（推薦級(jí)別：1B級(jí)）對(duì)于合并急性靜脈血栓栓塞的妊娠婦女，建議抗凝藥物的使用應(yīng)至少維持到產(chǎn)后6周（總療程至少為3個(gè)月），優(yōu)于較短的治療時(shí)間（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有三次或三次以上的流產(chǎn)史而符合抗磷脂抗體綜合征的 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，推薦產(chǎn)前使用預(yù)防劑量或中等劑量的普通肝素治療，或是預(yù)防劑量的低分子量肝素 聯(lián)合低劑量的阿司匹林（75-100 mg/d ）治療，優(yōu)于不予治療（推薦級(jí)別： 1B

55、級(jí)）。對(duì)于有遺傳性血栓形成傾向且伴有妊娠并發(fā)癥病史的婦女，建議不予預(yù)防性抗栓治療（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。對(duì)于有2次或2次以上的流產(chǎn)史，但不符合抗磷脂抗體綜合征或血栓形成傾向的診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女，不推薦 予預(yù)防性抗栓治療（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。然而，上述絕大多數(shù)的治療推薦是基于觀察性研究和其他人群研究的外推而得岀的。對(duì)于妊娠婦女這一人 群迫切需要恰當(dāng)設(shè)計(jì)的研究來指導(dǎo)指南推薦。第9版ACCP臨床實(shí)踐指南之靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療Phases of anticoagulationExtended("3 months to indefinite)1InitialLong-termParenter

56、al*(0 to days ("7 days to T months)Vitamin K antagonist or other agentfHeparin. LMWHh JoMmjKKinux: f Iriclucfes LMWMP dabigAtran. rivroxat.nI'Ka 1U L Fhiis<<4IAHVI = “申-加山中已宜ht licpaiihr抗凝時(shí)相分期推薦級(jí)別根據(jù)治療益處與危險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的權(quán)衡結(jié)果分為1級(jí)（推薦）和2級(jí)（建議），根據(jù)證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量分A （高）、B （中）、C （低）三級(jí)。推薦級(jí)別的治療意見適用于大多數(shù)患者，而建議級(jí)別的治 療意見因不同的患者而異，同時(shí)也需顧及患者的意向。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)為靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治 療做了如下推薦。對(duì)于急性深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推薦腸外抗凝劑（1B級(jí)）或利伐沙班作為初 始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH ）或磺達(dá)肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈（2C級(jí)）或皮下注射（2B級(jí)）普通肝素治療；對(duì)于伴有低血壓的肺栓塞患者，建議溶栓治療（2C級(jí)）對(duì)于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3