KDIGO的AKI臨床指引

1、KDIGO 的 AKI 臨床指南Kidney International 2012推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度分級(jí)意義患、者臨床醫(yī)生政策1級(jí)“我們推你的醫(yī)院中大多數(shù)患大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)推薦意見(jiàn)可以作存者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治接受推薦的治療為制訂政策或行療措施，僅有少數(shù)患措施為評(píng)價(jià)的參考者不然2級(jí)“我們建你的醫(yī)院中多數(shù)患者不同患者應(yīng)當(dāng)有在制訂政策前，很議”應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療不同的治療選擇?？赡苄枰獙?duì)推薦措施，但很多患者不每名患者需要得意見(jiàn)進(jìn)行廣泛的然到幫助，以便作出討論，并有利益攸與其價(jià)值觀和意關(guān)方參加愿相符合的決策支持證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)證據(jù)質(zhì)量意義A高我們相信真正療效與療效評(píng)估結(jié)果非常接近B中真正療效很可能與療效評(píng)估結(jié)果

2、接近，但也有可能兩者存在顯著差別C低真正療效可能與療效評(píng)估存在顯著差別D很低療效評(píng)估結(jié)果非常不肯定，常與真實(shí)情況相去甚遠(yuǎn)推薦意見(jiàn)總結(jié)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別2. AKI定義2.1 AKI的定義與分級(jí)2.1.1 AKI的定義為以下任一? 48小時(shí)內(nèi) SCr增加0.3 mg/dl (> 26.5 gol/l);或?已知或推測(cè)在過(guò)去7天內(nèi)SCr增加至基礎(chǔ)值的1.5倍；或?尿量 < 0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分級(jí)2.1.2根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)(表2)表2 AKI的分級(jí)分級(jí)血清肌酐尿量未分級(jí)1基礎(chǔ)值的1.5 - 1.9倍或增加> 0.3 mg/dl （>

3、26.5（mol/l）< 0.5 ml/kg/hr x 6 - 12 hrs2基礎(chǔ)值的2.0 - 2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x > 12 hrs3基礎(chǔ)值的 3.0倍或肌酐升高至>4.0 mg/dl ( >353.6 卩 mol/l)或開(kāi)始進(jìn)行腎臟替代治療或年齡< 18歲時(shí)，eGFR下降至< 0.3 ml/kg/hr x > 24 hrs或無(wú)尿12 hrs< 35 ml/mi n/1.73 m22.1.應(yīng)當(dāng)盡可能確定AKI的病因未分級(jí)2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.2.1我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對(duì)AKI的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)1B2.2.2根據(jù)

4、患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少AKI的風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)相關(guān)指南部分）未分級(jí)2.2.3通過(guò)測(cè)定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測(cè)AKI未分級(jí)2.3 AKI高?；颊叩脑u(píng)估和一般治療2.3.1迅速對(duì)AKI患者進(jìn)行評(píng)估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意可逆因素未分級(jí)2.3.2通過(guò)測(cè)定SCr和尿量對(duì)AKI患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并依照2.1.2的推薦意見(jiàn)對(duì)AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)未分級(jí)2.3.3根據(jù)分級(jí)和病因?qū)KI患者進(jìn)行治療（圖4）未分級(jí)2.3.4發(fā)生AKI后3個(gè)月對(duì)病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往 CKD加重情況 進(jìn)行進(jìn)行評(píng)估?如果患者罹患CKD，應(yīng)當(dāng)根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治 療?即使患者未罹患 CKD，

5、仍應(yīng)將其作為 CKD的高?；颊?，并根據(jù) KDOQI CKD指南3中有關(guān)CKD高危患者的推薦治療進(jìn)行治療未分級(jí)3. AKI的預(yù)防和治療3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持治療以預(yù)防和治療AKI3.1.1在沒(méi)有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴(kuò)容治療的初始選擇2B3.1.2對(duì)于血管舒張性休克合并 AKI或AKI高?；颊撸覀兺扑]聯(lián)合使 用升壓藥物和輸液治療1C3.1.3對(duì)于圍手術(shù)期咼危患者或感染性休克患者，我們建議根據(jù)治療方 案糾正血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生 AKI或?qū)е翧KI惡化2C3.2 AKI患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3

6、.3血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持3.3.1對(duì)于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110 - 149 mg/dl (6.1 - 8.3 mmol/l)2C3.3.2對(duì)于任何階段的AKI患者，我們建議總熱卡攝入達(dá)到20 30 kcal/kg/d2C3.3.3我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲RRT的治療2C3.3.4對(duì)于無(wú)需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8 - 1.0 g/kg/d， 對(duì) 于使用 RRT的 AKI患者，補(bǔ)充1.0 - 1.5 g/kg/d ;對(duì)于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過(guò)1.7 g/kg/d2D3.3.5我們建議AKI

7、患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持2C3.4臨床應(yīng)用3.4.1我們推薦不使用利尿劑預(yù)防 AKI1B3.4.2我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過(guò)多時(shí)2C3.5血管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽3.5.1我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI1A3.5.2我們建議不使用非諾多巴（fenoldopam預(yù)防或治療AKI2C3.5.3我們建議不使用心房利鈉肽（ANP）預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI3.6生長(zhǎng)激素治療3.6.1我們推薦不使用重組人（rh） IGF-1預(yù)防或治療AKI1B3.7腺苷受體拮抗劑3.7.1對(duì)于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI高危新生兒，我們建議給予單一劑量 的茶堿2B

8、3.8預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI3.8.1我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒(méi)有其他更為適 合、腎毒性更小的治療藥物選擇2A3.8.2對(duì)于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥 物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥2B3.8.3當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過(guò)24小時(shí)，我們推薦監(jiān)測(cè)藥物濃度1A3.8.4當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過(guò)48小時(shí)，我們建議監(jiān)測(cè)藥物濃度2C3.8.5我們建議在適當(dāng)可行時(shí)，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，in stilled an tibiotic bead）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物2B3.8.6我們建議使用脂

9、質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B2A3.8.7治療全身性真菌或寄生蟲感染時(shí)，如果療效相當(dāng)，我們推薦使用 唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素 B1A3.9預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān)AKI3.9.1我們建議不要單純因?yàn)闇p少圍手術(shù)期 AKI或RRT需求的目的米用2C不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3.9.2對(duì)于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預(yù)防AKI2D3.9.3我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防手術(shù)后AKI1A4.造影劑誘導(dǎo)AKI4.1造影劑誘導(dǎo)AKI :疋義，流行病學(xué)和預(yù)后4.1.1對(duì)于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對(duì)CI-AKI未分級(jí)及AKI的其他可能原因進(jìn)行

10、評(píng)估4.2 CI-AKI高危人群評(píng)估4.2.1對(duì)于需要血管內(nèi)（靜脈或動(dòng)脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)未分級(jí)評(píng)估CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其應(yīng)對(duì)既往腎臟功能異常進(jìn)行篩查4.2.2對(duì)于CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)考慮其他造影方法未分級(jí)4.3 CI-AKI的非藥物干預(yù)措施4.3.1對(duì)于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑未分級(jí)4.3.2對(duì)于CI-AKI高危患者，我們推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非1B高滲碘造影劑4.4血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持4.4.1對(duì)于CI-AKI高?；颊?，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉1A溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療4.4.2對(duì)于CI-AKI高危患者，我們推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液1C4

11、43對(duì)于CI-AKI高?；颊撸覀兘ㄗh口服 NAC，聯(lián)合靜脈等張晶體 液2D4.4.4我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI2C4.4.5我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI1B4.5血液透析或血液濾過(guò)的作用4.5.1對(duì)于CI-AKI高危患者，我們建議不預(yù)防性使用間斷血液透析（IHD） 或血液濾過(guò)（HF）清除造影劑2C5.透析治療AKI5.1 AKI腎臟替代治療的時(shí)機(jī)5.1.1出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時(shí)，應(yīng)緊急開(kāi)始RRT未分級(jí)5.1.2作出開(kāi)始RRT的決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠 被RRT糾正的情況，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)，而不應(yīng)僅根據(jù) BUN和肌酐的水平未分

12、級(jí)5.2 AKI停止腎臟替代治療的標(biāo)準(zhǔn)5.2.1當(dāng)不再需要RRT時(shí)（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求， 或RRT 不再符合治療目標(biāo)），應(yīng)當(dāng)終止RRT未分級(jí)5.2.2我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治 療頻率2B5.3抗凝5.3.1對(duì)于CI-AKI高危患者，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑未分級(jí)531.1如果AKI患者沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙，且未接受 全身抗凝治療，我們推薦在 RRT期間使用抗凝1B5.3.2對(duì)于沒(méi)有出血高危或凝血功能障礙且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：5.321對(duì)于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素， 而不應(yīng)使用其他抗凝

13、措施1C5.322對(duì)于CRRT的抗凝，如果患者沒(méi)有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建 議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素2B5.323對(duì)于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者 CRRT期間的抗凝，我們建 議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施2C5.3.3對(duì)于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間米取以下抗凝措施：5.3.3.1對(duì)于沒(méi)有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施2C533.2對(duì)于出血高?；颊?，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化2C5.3.4對(duì)于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)患者，應(yīng)停用所有肝素，我們 推薦RRT期間使用凝血酶直接

14、抑制劑(如阿加曲班argatroban或Xa 因子抑制劑(如達(dá)那肝素danaparoid或達(dá)肝癸鈉fondaparinux，而不 應(yīng)使用其他抗凝措施1A5.3.4.1對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑2C5.4血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持541對(duì)于AK1患者，我們建議使用無(wú)套囊無(wú)隧道的透析導(dǎo)管進(jìn)行 RRT,而不應(yīng)使用隧道導(dǎo)管2D5.4.2 AKI患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意以下考慮： ?首選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈?次選：股靜脈?第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈?最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)肢體側(cè)）未分級(jí)543我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管1A54

15、4我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首次使用前 應(yīng)拍攝胸片1B5.4.5對(duì)于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析 導(dǎo)管置管部位皮膚局部使用抗生素2C5.4.6對(duì)于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預(yù)防非隧道 透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染2C5.5 AKI腎臟替代治療的濾器膜5.5.1對(duì)于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進(jìn)行IHD 或 CRRT2C5.6 AKI患者腎臟替代治療的模式5.6.1 AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補(bǔ)充未分級(jí)5.6.2對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT2B5.6.3對(duì)于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)咼壓或彌漫性腦水腫的其他疾病2B的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT5.7 AKI患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5.7.1 AKI患者進(jìn)行RRT時(shí)，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作 為透析液和置換液2C5.7.2合并休克的AKI患者進(jìn)行RRT時(shí)，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸 鹽作為透析液和置換液1B5.7.3合并肝臟功能衰竭和(或)乳酸酸中毒的 AKI患者進(jìn)行RRT時(shí)， 我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽2B5.7.4我們推薦AKI患者使用的透析液和置換液應(yīng)當(dāng)至少符合美國(guó)醫(yī)療 設(shè)備協(xié)會(huì)(AAMI)