開分離止血打結(jié)剪線縫合

1、軟組織切開術(shù)切開術(shù)包括切開、止血、結(jié)扎和縫合四部分。詳見下述。一、切開任何一種手術(shù)，首先須行切開。其目的是為了充分顯露視野，便于操作。1. 目的要求較理想的切口應符合下列要求：顯露病灶充分，能直達手術(shù)區(qū)，且便于延長；組織損傷少，不切斷重要的血管和神經(jīng)；顏面切12應照顧美觀；操作簡單，切開縫合所需時間短。2. 切開方法（1）皮膚切開：選擇好切口的部位、方向、長度，必要時亦可在皮膚用美蘭作一標線。用左手固定皮膚，右手下刀，刀片與皮膚要垂直，避免向兩側(cè)偏斜，刀柄與皮膚呈45角。（2）皮下切開：沿皮膚切口深入達皮下組織的全層，兩端可用剪刀剪開。（3）肌肉分開：沿肌纖維反復用刀柄、血管鉗、拉鉤或手指分離

2、。需切斷者，分別用兩把止血鉗夾持，在鉗聞用刀或剪切斷，斷端用線結(jié)扎。3. 注意事項。（1）切口大學要適當，過大則造成不必要的損傷，過小則達不到充分顯露。（2）皮膚切開，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直，防止偏斜（個別手術(shù)例外），力求一次完成。（3）皮下組織在同一深度全層切開，邊緣整齊。皮膚和皮下組織切開后，須按解剖層次逐層切開。對深筋膜、腱膜，應先切小口，用止血鉗在其下面分離后，再用剪刀剪開。并注意保持切口從外向內(nèi)大小一致。（二）分離是顯露和切除病變組織的重要步驟，應在組織間隙和疏松結(jié)締組織層內(nèi)進行。1. 目的要求操作方便，損傷小，出血少。熟悉局部解剖，操作準確、精細。2. 分離方法銳性分離：用手術(shù)刀或剪

3、直接沿組織問隙割剪，對組織損傷小，但必須在直視下操作。鈍性分離：用刀柄、剝離子、手指或借剪、血管鉗的張開力進行分離。適用于分離正常肌肉，良性腫瘤包膜等。3. 注意事項：在分離時，不可損傷較大血管和神經(jīng)及肌性管道。遇到有噴射性出血，視為大血管損傷，應立即停止分離，吸進血液，采取有效的止血方法。（三）止血1. 目的要求（1）防止病人失血過多（2）手術(shù)野暴露清晰，避免誤傷重要臟器，有利于手術(shù)順利進行。（3）止血必須完全、徹底。2. 止血方法（1）壓迫止血：用于毛細血管滲血。用溫鹽水紗布在出血處壓迫2-3分鐘，即可止血。（2）鉗夾止血：用于小血管出血。用血管鉗夾住出血點，持續(xù)一定的時問，松開后即可止血

4、；亦可用鉗夾結(jié)扎止血。（3）結(jié)扎止血：用于明顯的血管出血或臟器出血。分單純結(jié)扎或貫穿結(jié)扎兩種。單純結(jié)扎是用絲線在血管鉗下面的血管或組織上結(jié)扎；貫穿結(jié)扎是用縫針將絲線穿過血管端或組織，繞過一側(cè)，再穿過血管端或組織，在另一側(cè)結(jié)扎。（4）局部藥物止血：用于皮膚小范圍出血，可用止血藥物撒在出血處，如云南白藥等，外蓋敷料。若是脾、肝、胰等實質(zhì)性臟器滲血，可將促凝物質(zhì)如明膠海綿、纖維蛋白泡沫體、氧化纖維等，貼敷滲血表面，用于紗布壓迫數(shù)分鐘或縫合固定即可止血。3. 注意事項（1）結(jié)扎止血時，應準確地夾住出血點，夾組織不宜過多；結(jié)扎時應將鉗端露出，扎線必須完壘縛住需結(jié)扎的血管和組織。（2）在扎線打結(jié)時，需稍放

5、開止血鉗，等結(jié)扣收緊時再完全放開，以防止血管脫掉和結(jié)扎不緊。（3）結(jié)扎時用力要適當，過小扎不緊，過大則會使扎線拉斷，或使血管壁壞死，發(fā)生繼發(fā)性出血。（4）在退縮組織內(nèi)的出血點，不能把扎線打成滑結(jié)、假結(jié)，以防自行松解或脫落。（四）打結(jié)打結(jié)是外科手術(shù)最基本的操作方法，必須熟練掌握。目的要求操作正確，不使扎線滑脫，以免引起繼發(fā)性大出血。手法正確，結(jié)扎牢固。手術(shù)基本操作【學習目的和要求】1. 強化正確使用常用手術(shù)器械的方法。2. 掌握組織切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合等手術(shù)基本操作方法。3. 了解選擇皮膚切口的基本原則?！酒鞑摹渴中g(shù)刀、血管鉗、手術(shù)鑷、縫合針和縫合線、持針鉗、紗布、紗布墊、蠟塊、驅(qū)血帶、

6、充氣止血帶、明膠海綿等。第一節(jié) 組織切開切開（incision）是外科手術(shù)的第一步，也是外科手術(shù)最基本的操作之一。（一）皮膚切口選擇的基本原則手術(shù)時充分顯露，是手術(shù)能否順利進行的關(guān)鍵，手術(shù)野的充分顯露，以作好適宜切口為前提。適宜切口，應符合下列要求。1. 切口應選擇在病變附近，能充分顯露手術(shù)野，直達手術(shù)區(qū)域，并便于必要時延長切口。2. 皮膚切開時應盡量與該部位的血管和神經(jīng)路徑相平行，組織損傷少，避免損傷重要的血管和神經(jīng)。3. 愈合后不影響生理功能避開負重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防負重時引起瘢痕疼痛。顏面及頸部切口須考慮與皮紋是否一致，以減少愈合后的瘢痕。避免縱形切口超過關(guān)節(jié)，遇關(guān)節(jié)

7、手術(shù)可作橫切口或S形切口，以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)活動。4. 切開操作簡單，經(jīng)過的組織層次少，縫合切口所需時間短。（二）皮膚切開注意事項1. 切口大小應以方便手術(shù)操作為原則。切口過大造成不必要的組織損傷；切口過小會影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，故在術(shù)前應作好手術(shù)切口的設(shè)計。2. 切開時用力要適當，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直，以防斜切，以免縫合時不易完全對合。3. 切開力求一次完成，避免中途起刀再切，特別是在同一平畫上多次切開，可造成切緣不整齊和過多損傷組織。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣。4. 應技解剖學層次逐層切開，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。（三）皮膚及軟組織切開皮膚切開時，手術(shù)者右

8、手執(zhí)刀，左手拇指和示指分開，固定并繃緊切口上端兩側(cè)的皮膚（較大的切口，由手術(shù)者與助手分別用左手壓在切口兩旁或切口上、下極將皮膚固定）；手術(shù)刀的刀腹與皮膚垂宜，防止斜切。刀切入皮膚后以刀腹繼續(xù)切開，達到預計之皮膚切口終點時又將刀漸豎起呈垂直狀態(tài)而終止，這樣可避免切口兩端呈斜坡形狀。切開時要掌握用刀力量，力求一次切開全層皮膚，使切口呈線狀，切口邊緣平滑。皮下組織可與皮膚同時切開。若皮下組織切開長度較皮膚切口為短，則可用剪刀剪開。切開皮膚和皮下組織后，隨即用手術(shù)巾保護切口周圍皮膚，以減少在手術(shù)操作時，器械和手同皮膚的接觸機會，從而避免帶入細菌（圖6-1）。皮膚及皮下組織切開后，按解剖學層次依次切開，

9、注意防止損傷主要神經(jīng)、血管及深部組織器官，如切開腹膜時要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。切開腹膜時應采取妥善保護措施以防損傷內(nèi)臟和大網(wǎng)膜（圖6-2）。如果用高頻電刀作皮膚及軟組織切開，要先用手術(shù)刀切開皮膚3mm深，擦去血液，再改用電刀切割，這樣不會損傷皮緣。對直徑2mm的小血管可直接切割，不需要用電凝止血；2mm的小血管，可先在預定要切剖的兩邊組織電凝后再切斷。用電刀切割時，輸出強度均不能過大，以盡量減輕組織損傷。（四）管腔切開作胃、腸、膽管和輸尿管等管腔切開時，因管腔內(nèi)可能存在污染物或感染性液體，須用紗布保護準備切開臟器或組織部位的四周，在擬作切口的兩側(cè)各縫一牽引線并保持張力，逐層用手術(shù)刀或電刀切開，出

10、血點用細絲線結(jié)扎或電凝止血?？蛇吳虚_，邊由助手用吸引器吸出腔內(nèi)液體以免手術(shù)野污染（圖6-3）。第二節(jié) 組織分離技術(shù)分離（dissection）是顯露深部組織和切除病變組織的重要步驟。一船按照正常組織層次，沿解剖間隙進行，不僅容易操作，而且出血和損傷較少。局部有炎癥或瘢痕時，分離比較困難，要特別細致地分離，注意勿傷及鄰近器官。按手術(shù)需要進行分離，避免過多和不必要的分離，并力求不留殘腔，以免滲血、滲液積存，甚至并發(fā)感染，影響組織愈合。常用分離方法有銳性分離和鈍性分離兩種，可視情況靈活使用。不論采用哪種方法，首先必須熟悉局部解剖關(guān)系。（一）銳性分離銳性分離（sharp dissection）是用手術(shù)

11、刀或剪刀在直視下作細致的切割與剪開。此法對組織損傷最小，適用于精細的解剖和分離致密組織。用刀分離時先將組織向兩側(cè)拉開使之緊張，再用刀沿組織間隙作垂直、短距離的切割（圖6-4）。用剪分離時先將剪尖伸入組織間隙內(nèi)，不宜過深，然后張開剪柄分離組織，看清楚后再予以剪開（圖6-5）。分離較堅韌的組織或帶較大血管的組織時，可先用兩把血管鉗逐步夾住要分離的組織，然后在兩把血管鉗間切斷。（二）鈍性分離鈍性分離（blunt dissection）是用血管鉗、手術(shù)刀柄、剝離子或手指進行（圖6-6）。此法對組織損傷大，但較為完全，適用于疏松結(jié)締組織、器官間隙、正常肌肉、腫瘤包膜等部位的分離。鈍性分離方法是將這些鈍性

12、器械伸入疏松的組織間隙，用適當力量輕輕地逐步推開周圍組織，但切忌粗暴，防止重要組織結(jié)構(gòu)的損傷和撕裂；手指分離可在非直視情況下進行，借助于手指的“感覺”來分離病變周圍的組織。需要說明的是，近年來許多醫(yī)生習慣用電刀進行分離。電刀在工作狀態(tài)時可用于銳性分離，在切割時，切割面具有部分電凝止血作用，特別適用于切割血供豐富的軟組織，如肌肉、胃腸道壁。電刀在非工作狀態(tài)時可用于鈍性分離，必要時還可用電凝止血。上述功能合理交替使用，使手術(shù)野無滲血而且清晰可辨，縮短了手術(shù)時間。第三節(jié) 局部止血法手術(shù)過程中的組織切開、分離等都會引起出血。及時完善的止血（hemostasis），既能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，還可避

13、免術(shù)后出血與繼發(fā)感染，是一項最重要的基本操作。外科醫(yī)生控制出血的能力是衡量其技術(shù)熟練與否的標準之一。（一）壓迫止血法手術(shù)中有較廣泛的毛細血管出血或滲血時，可用紗布或4050的濕鹽水紗布壓迫止血。加壓需有足夠的時間，一般需25分鐘，垂直移去紗布，必要時重復23次。較大血管出血，一時又無法顯露出血血管時，也可用紗布暫時壓迫止血，然后在辨明出血的血管后，再采用其他方法止血，以免造成失血過多。下列幾種方法也屬于壓迫止血法的范疇。1. 熱鹽水紗布填塞當術(shù)中有大量出血而且病人又處于危急狀態(tài)，用其他止血方法不能止血時，可用熱鹽水紗布條或紗布墊填塞壓迫止血，根據(jù)情況可在術(shù)后48小時，最遲不超過7天，一次或分次

14、將填塞紗布條或紗布墊緩緩取出，注意取出過早可再度出血；過晚又易并發(fā)感染。2. 止血帶止血法止血帶有充氣止血帶和橡皮驅(qū)血帶二種，充氣止血帶是由氣囊、壓力表和袖帶組成。止血帶止血常用于矯形外科的四肢手術(shù)，特別是手、前臂或足部手術(shù)，術(shù)中無出血，使手術(shù)野清晰。以手部手術(shù)為例，可先在上臂中、下1/3處置一充氣止血帶，帶下應用平整紗布墊好，待切口線設(shè)計好后，將手與前臂用紗布作簡單的包裹，然后用橡皮驅(qū)血帶自手指纏繞到肘關(guān)節(jié)以上，將充氣止血帶打氣至氣壓顯示33. 340kPa（下肢打氣至氣壓顯示53. 380kPa）。用敷料鉗夾閉橡皮管，使其繼續(xù)維持壓力。再將橡皮驅(qū)血帶松開拆除，即可進行手術(shù)。記錄止血帶充氣的

15、時間。一次充氣持續(xù)時間以不超過11. 5小時為宜。如需繼續(xù)使用，可排氣數(shù)分鐘，使手部血循環(huán)恢復以后，再重新按上述步驟充氣。如無充氣止血帶，可在橡皮驅(qū)血帶纏繞驅(qū)血以后，將其余部分纏于前臂或肘上，用紗布條將其扎緊即可，但這種做法有一定的盲目性，對橡皮驅(qū)血帶的壓力大小不易掌握，時間過長可造成神經(jīng)壓迫損傷，須特別注意。利用止血帶的原理，亦可在其他手術(shù)中臨時制止大出血或預防大出血，可用手指或血管阻斷帶（或無損傷血管鉗）阻斷主要的供血血管，如肝切除時常溫下第一肝門阻斷術(shù)（Pringle手法）（圖6-7）。（二）結(jié)扎止血法結(jié)扎止血法是指用血管鉗鉗夾出血部位的血管，然后予以結(jié)扎或縫扎（圖6-8）。此法在手術(shù)中

16、最為常用，也是最有效的止血方法?？p扎主要是為了避免結(jié)扎線脫落，或因為單純結(jié)扎有困難，常用“8”字縫合或貫穿縫合的方法（見縫合節(jié)）。出血時必須看清出血的血管，然后進行鉗夾。難以顯露出血血管時，可用紗布暫時壓迫后再用血管鉗鉗夾，盡可能一次夾住，不宜鉗夾血管以外過多組織，更不能盲目亂夾。較穩(wěn)妥的方法是在切斷血管之前預先結(jié)扎血管，然后再切斷。例如，在處理大、中血管時，可先游離一小段，再用兩把血管鉗夾住擬切斷血管的兩端，然后在兩把血管鉗之間切斷，血管兩斷端分別結(jié)扎（圖6-9）；在處理重要部位的血管時，也可以在游離血管后，用血管鉗或直角鉗繞血管后壁兩次帶線結(jié)扎擬切斷血管的兩端，再從兩結(jié)扎線之間剪斷血管（圖

17、6-10）。（三）止血劑局部止血法止血劑局部止血法是指用局部止血劑覆蓋一般方法難以止血的創(chuàng)面，如肝臟、骨質(zhì)等的滲血，起到局部止血的作用。常用促凝物質(zhì)如明膠海綿、纖維蛋白泡沫體、氧化纖維素、膠原絲等均為局部止血劑的基本成分。其作用原理是為促進血液凝固和提供凝血塊支架。這些物質(zhì)能逐漸分解吸收，損傷的血管還可能恢復通暢。但使用時這些促凝劑容易吸附滲血或被滲血推離傷口。為此，要用干紗布壓迫數(shù)分鐘或縫合固定，使之貼附于傷口組織而起止血作用。骨髓腔出血，可用骨蠟封閉出血處止血。手術(shù)部位注射腎上腺素，可促使血管收縮，減少切開后的出血。但此法可增加傷口感染機會，有時也會影響心臟功能。3雙氧水注入滲血創(chuàng)面，再用干紗布壓迫，因局部氧化生熱產(chǎn)生泡沫，可有促使局部血液凝固的作用。（四）電凝止血法電凝止血法是指高頻電流可以凝結(jié)小血管而止血，實際上是電熱作用使血流凝結(jié)，這種方法可以使小塊組織炭