呼吸機(jī)使用指征

1、呼吸機(jī)使用指征、適應(yīng)證及非適應(yīng)證（一）使用指征可以從呼吸功能，氧交換，與肺通氣三因素來考慮。凡是通氣不足和（或）氧合欠佳，面罩給氧后以下各項(xiàng)常用參數(shù)達(dá)不到表3- 1中所示值者，均需要機(jī)械通氣，呼吸支持，這也是心肺復(fù)蘇后病人應(yīng) 首選的治療手段。表3- 1人工呼吸機(jī)使用指征項(xiàng)目需要機(jī)械通氣值正常值呼吸功能：呼吸頻率（RR次/min 30 - 35 或 v 510-20潮氣量（VT） mL/kgv5或v-正常值36- 15肺活量（VC mL/kgv 1560 - 80最大吸氣負(fù)壓（MIF） cmHOv 2575 - 100氧交換功能：動(dòng)脈血氧分壓（PaQ） mmHgv 6080 - 100通氣功能：

2、動(dòng)脈一氧化碳分壓（PaCO）mmHg 6035 - 45死腔指數(shù)（VD/VT） 0.60.3（二）適應(yīng)證1、外科疾病及手術(shù)后呼吸支持。嚴(yán)重胸部、肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸、顱腦、腹部及四肢嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)作而引起的呼吸功能不全者。體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后行短期（一般術(shù)后6-48 小時(shí)或數(shù)天或更長）機(jī)械通氣，可改善氧合，減少呼吸作功，降 低肺血管阻力， 以利心功能恢復(fù)。 一側(cè)全肺切除及上腹部手術(shù)后引 起呼吸功能不全。各類創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染（如急性重癥胰腺炎）、 大量輸血引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS。重癥肌無力施行胸 腺手術(shù)后發(fā)生呼吸困難和缺氧等肌無力危象。2、氣體交換障礙。急性呼吸窘迫

3、綜合征（ARDS或急性肺損 傷。新生兒透明膜?。↖HMD。心力衰竭、肺水腫、肺動(dòng)脈高壓 及右向左分流病人。慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺氣腫（COPD并感染出現(xiàn)急性呼吸衰竭或低氧血癥時(shí)。 嚴(yán)重急性肺部感 染出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)。3、 呼吸機(jī)械活動(dòng)障礙。神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ绺窳职屠C合征）。 中樞神經(jīng)功能障礙（如嗎啡、巴比妥類藥物過量、抑制呼吸中樞）。 骨骼肌病變及脊柱和胸部畸形等。4、麻醉和手術(shù)中的呼吸支持。麻醉術(shù)中應(yīng)用機(jī)械通氣不僅可代 替人工手法呼吸，而且可進(jìn)行治療。如顱腦手術(shù)中可使用過度通氣、 排出二氧化碳，刺激腦血管收縮，減輕腦水腫，從而降低顱內(nèi)壓，達(dá) 到治療目的；心臟手術(shù)術(shù)中呼吸支持， 既可支

4、持呼吸又能改善循環(huán)功5、心肺復(fù)蘇后呼吸支持。（三。非適應(yīng)證1、未引流的氣胸。2、肺大泡。3、肺氣腫。4、支氣管胸膜瘺。5、低血壓（在血容量未糾正之前） 。6、急性心肌梗死及大咯血。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展， 使用呼吸機(jī)的禁忌證已越來越少， 述非適應(yīng)證均為相對禁忌， 目前公認(rèn)的禁忌證主要有嚴(yán)重的急性心肌 梗死與大咯血，但也非絕對禁忌證。當(dāng)左心急性心肌梗死而有左心衰竭及肺水腫者，仍需要機(jī)械通 氣。對于大咯血病人，有時(shí)需要?dú)夤軆?nèi)插管，以保持氣管通暢，并及 時(shí)吸除阻塞氣管的血液或血凝塊，在間歇期間亦可行輔助呼吸。常用呼吸模式（ MOD）E 或通氣方式的選擇使用呼吸機(jī)的任何一種通氣方式均應(yīng)考慮如下一些安全

5、條件： 正壓通氣對血流動(dòng)力學(xué)的生理影響。 機(jī)械通氣所引起的肺損傷 （或 稱肺氣壓傷）。盡可能保持通氣/血流的正常比值。盡可能保留自 主呼吸，同時(shí)不增加呼吸作功。因此各類醫(yī)護(hù)人員，尤其是臨床醫(yī)師 應(yīng)很好地掌握各類通氣模式的意義、原理、重要作用、適應(yīng)證、使用 方法及其優(yōu)缺點(diǎn)，才能在臨床上進(jìn)行正確選擇， 達(dá)到有效的治療目的。（一）機(jī)械控制通氣機(jī)械控制通氣（CMV是與自主呼吸完全相反的一種被動(dòng)通氣方 式，潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生，與病人的呼吸周期無關(guān)， 可用于麻醉中或無自主呼吸的病人， 因此，在病人無自主呼吸時(shí)， CMV 是最基本、最常用的支持通氣的方式。 CMV包括容量控制（VCV和 壓力控

6、制通氣（PCV。間歇正壓通氣（IPPV）是CMV中最常用的方式 之一。使用此方式時(shí)，不管病人自主呼吸情況如何，呼吸機(jī)均按預(yù)調(diào) 的通氣參數(shù)，為病人進(jìn)行間歇正壓通氣。在 IPPV時(shí)吸氣由呼吸機(jī)產(chǎn) 生正壓、將氣流送入肺內(nèi)，呼吸道內(nèi)壓升高，呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸、 肺彈性回縮、排出氣體、 IPPV 可改善病人的通氣和氧合，促使 CO2 排出、提高PaO以維持正常的呼吸功能。適應(yīng)于呼吸停止，通氣不足 和呼吸功能不全者， 尤其適用于神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸停止， 麻醉 和手術(shù)過程中應(yīng)用肌肉松弛藥后作控制呼吸， 以及血容量過多的心力 衰竭病人的呼吸支持，可減少靜脈回心血量。（二）機(jī)械輔助通氣（ AMV） 呼吸機(jī)具

7、有觸發(fā)靈敏度裝置（即吸氣敏感度） ，當(dāng)病人存在微弱 的自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降至零或負(fù)壓，可觸發(fā)呼吸機(jī)作功， 從而引發(fā)呼吸機(jī)同步送氣進(jìn)行輔助呼吸。呼氣時(shí)，呼吸機(jī)停止工作， 肺內(nèi)氣體靠胸肺的彈性回縮排出體外。 AM具有以下優(yōu)點(diǎn)：保持病 人吸與呼吸機(jī)工作同步配合， 以利于撤離呼吸機(jī)。 可使因中樞抑制 引起的呼吸功能不全更易恢復(fù)。 其缺點(diǎn)為： 當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不 等時(shí)，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)比較困難， 易發(fā)生通氣不足和過度換 氣。由于機(jī)械裝置和管道較長的原因，病人開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)要 滯后 20 毫秒左右才能送氣、呼吸頻率越快，呼吸機(jī)滯后的時(shí)間相對 越長。因此病人呼吸頻率越快時(shí)，AMV氣效果欠

8、佳。（三）輔助 /控制通氣（ A/C）A/C模式是將AMV與 CMV勺特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，當(dāng)病人存在自主呼吸 并能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)為 AMV其通氣頻率由病人自主呼吸決定。當(dāng) 病人無自主呼吸或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度時(shí)， 機(jī)器可自動(dòng)轉(zhuǎn) 換為CMV并按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量送氣，因此預(yù)設(shè)頻率作為 備用頻率， 當(dāng)病人自主呼吸頻率不夠時(shí)， 呼吸機(jī)即以備用頻率取代并 送入預(yù)定潮氣量。A/C模式是目前臨床上最常用的氣支持方式之一。（四）壓力支持通氣（ PSV）PSV是 一種部分支持通氣方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通 常是呼吸頻率夠而潮氣量不夠）的情況下使用。病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī) 提供預(yù)定的正壓， 以幫

9、助病人克服氣道阻力和擴(kuò)張肺臟、 減少吸氣用 力，并增加潮氣量。吸氣末氣道正壓消失，允許病人無妨礙呼氣。如 果選擇壓力支持水平恰當(dāng)， 病人能得到需要的呼吸輔助， 并能自由決 定呼吸頻率。PSV是 一種較新的通氣方式，與AMV不同之處是當(dāng)病人 吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)， 呼吸機(jī)所給予的是一恒定送壓力， 而吸氣流 速方式、呼吸深度和吸氣時(shí)間都由病人自主決定。 隨著病人病情好轉(zhuǎn) 和呼吸肌疲勞的清除、 應(yīng)及時(shí)降低壓力支持水平， 以便讓病人呼吸肌 得到鍛煉。PSV僅適合呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的興奮性正常或偏高（即自主呼 吸頻率正?；蚱欤┑牟∪耍瑢τ趪?yán)重中樞性呼吸抑制或麻痹的病人， 應(yīng)避免使用PSV方式。（五）間歇指令

10、通氣（IMV和同步間歇指令通氣（SIMVIMV指病人在自主呼吸的同時(shí)，間斷給予 CMV是自發(fā)呼吸與控 制呼吸的結(jié)合，在自主呼吸基礎(chǔ)上， 給病人有規(guī)律的間歇的指令通氣， 將氣體強(qiáng)制送入肺內(nèi)，提供病人所需要的部分通氣量，由于CM與自 主呼吸不同步時(shí)可能出現(xiàn)人機(jī)對抗，故 IMV已不常用。SIMV是IMV 的一種改良方式， 其優(yōu)點(diǎn)是保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步， 又 不干擾病人的自主呼吸，使用 SIMV時(shí)除調(diào)節(jié)通氣頻率外，還需調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，通過吸氣努力，使指令通氣與自主呼吸同步。 IMV或SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必要通氣方式。（六）分鐘指令通氣（ MMV 呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼

11、吸功能的一種通氣方式， 為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)， 能保證病人每分鐘呼吸一定容量 （自主或強(qiáng) 制）。在病人自主呼吸減弱或停止時(shí)，呼吸機(jī)能自動(dòng)補(bǔ)償通氣量并報(bào) 警。MMV避免了 IMV、SIMV的缺點(diǎn)，無需操作者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，同時(shí)不 干擾病人的自主呼吸，更易從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸，因此 ，常 用于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人， 應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)則更 安全。(七) 呼氣末正壓(PEEP和持續(xù)氣管正壓通氣(CPAPPEEP是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借 助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置， 使氣道壓力高于大氣壓， 從而 在呼氣末維持呼吸道一定正壓的呼吸方式。PEEP可增加呼

12、氣末肺容量，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，肺膨脹，功能殘氣量增加，氧合增加， 同時(shí)呼氣末正壓可使小氣道開放，利于二氧化碳排出。因此，可減少 肺不張，改善缺氧，是治療低氧血癥的重要手段之一。但PEEP可增加胸內(nèi)壓，影響心血管功能，主要是回心血量減少，心輸出量降低， 血壓降低。特別是在血容量不足或使用高 PEEP時(shí)，此作用更明顯， 因此，臨床應(yīng)用時(shí)需選擇最佳的 PEEP壓力，達(dá)到既改善通氣，改善 氧合，提高氧分壓，而又對循環(huán)功能影響最小或無影響。一般來說， 當(dāng)機(jī)械通氣模式和參數(shù)選擇恰當(dāng)，當(dāng) FiO2達(dá)50%或以上，PaQ仍小于 60mmH時(shí)，可適當(dāng)加用 PEEP 且 PEEP從 490Pa (5cmH)開

13、始，根 據(jù)氧合改善情況和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果逐步升高，最高以不超過 1471Pa( 15cmHQ)為宜。CPAP是在病人自主呼吸狀態(tài)下，于吸氣期和呼氣期均由呼吸機(jī) 向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流， 正壓氣流大于吸氣氣流， 氣 道內(nèi)保持持續(xù)正氣， 氣流量和正壓可按病人情況調(diào)節(jié)， 吸氣期恒定的正壓氣流、可使潮氣量增加，吸氣省力，從而減少吸氣作功，病人自覺舒服；呼氣期持續(xù)氣道內(nèi)正壓，可起到 PEEP乍用，有助于防止肺 萎縮，改善肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，治療 ARDS哮喘及解除支 氣管痙攣等，同時(shí)在撤離呼吸機(jī)前，病人自主呼吸恢復(fù)良好，可使用CPAP 196 490Pa（2 5cmHO）,對降低Fi

14、O?和提高PaO是十分可取 和非常有效的。PEEP和CPAP之區(qū)別為：產(chǎn)生方式不同，PEEP為呼氣末由呼吸 機(jī)輸給一個(gè)正壓氣流，而 CPAF則在吸氣與呼氣末均由機(jī)器輸送持續(xù) 正壓氣流。使用對象不同，PEEP是機(jī)械通氣時(shí)使用，而CPAP則在 病人有自主呼吸時(shí)使用。對生理影響不同，PEEP增加呼吸肌作功， 而CPAP可減少吸氣用力，減少呼吸肌作功。對循環(huán)的影響不同， PEEP寸循環(huán)的影響大，而CPAP寸循環(huán)的影響小。增加功能殘氣量 的水平不同，PEEP功能殘氣量增加較少，而 CPAP#加則較多。（八）自主呼吸病人自主呼吸恢復(fù)較好時(shí)， 呼吸機(jī)輔助病人增加新鮮氣流， 減少 呼吸作功，自主呼吸方式常由

15、CPAP和PSV組成，CPAF和PSV都是由 于病人的自主呼吸達(dá)到觸發(fā)水平后工作的， 能夠輔助病人的部分呼吸 作功。（九）深吸氣 深吸氣即每間隔一段時(shí)間或一定的呼吸次數(shù)通氣后、 呼吸機(jī)送入一次相當(dāng)于 1.52 倍潮氣量的氣量，自動(dòng)強(qiáng)加一次深吸氣，其生理 功能為定期使肺泡過度擴(kuò)張，可預(yù)防長期IPPV時(shí)肺泡凹陷不張，可 防止肺萎縮。 Sigh 在現(xiàn)代多功能呼吸機(jī)均有可預(yù)設(shè)裝置。（十）反比通氣反比通氣（IRV）即吸：呼（I : E）比值與正常的I : E比值截然 相反，吸氣時(shí)間呼氣時(shí)間。I : E可在1: 1 4: 1的范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。 反比通氣由于吸氣時(shí)間延長，其機(jī)制類似PEEP能改善氧合，增加二氧化

16、碳排出，增加肺功能殘氣量，可防止肺泡萎縮。但 IRV可使平 均氣道壓力增高， 心排血量減少和肺氣壓傷機(jī)會(huì)增多， 因此一般只限 于自主呼吸消失的病人使用，即一般只有 VCV PCV兩種形式才能進(jìn) 行 IRV。（十一）雙水平氣道正壓通氣（ Bi PAP）Bi PAP是一種適合于病人整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)期的方式，是一種時(shí) 間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換的方式。在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn) 行不受限制的自主呼吸、Bi PAP是一種無創(chuàng)性通氣方式，是在CPAP 的基礎(chǔ)上加上PSV Bi PAP的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)面罩進(jìn)行通氣支持，不需要 建立人工氣道，也不影響病人的語言、活動(dòng)和飲食，因而較舒適，病 人容易接受，可用于家庭、

17、可不備高壓氧氣源，適合于早期呼吸功能 不全和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。呼吸機(jī)的操作管理及護(hù)理觀察1、根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)，一般選用性能良好、功能 較全的機(jī)型， 要求操作人員了解上機(jī)指證與適應(yīng)證， 熟悉各類呼吸機(jī) 的性能并掌握常規(guī)操作方法。 如小兒或嬰幼兒， 宜選用具有小兒呼吸 參數(shù)設(shè)置功能和小兒管道的呼吸機(jī)。2、濕化器、儲(chǔ)水罐中置入過濾紙及無菌蒸餾水（或用冷開水） 至上下限之間，注意勿加入生理鹽水，以免氯化鈉結(jié)晶析出，沉積粘 附于氣管、支氣管壁上，影響氣管、支氣管粘膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)， 不利于痰液排出。3、檢查氣源壓力，電源電壓是否合要求，如電源電壓與呼吸機(jī) 相匹配，氧氣壓力及壓縮空

18、氣符合呼吸機(jī)工作壓力要求， 則連接呼吸 回路，接摸擬肺，接通氣路與電路，開機(jī)進(jìn)行試機(jī)。開機(jī)步驟為：先 開啟空氣壓縮機(jī)，再開主機(jī)開關(guān)，最后根據(jù)情況開啟加溫濕化器開關(guān)。 必要時(shí)，若病情需要進(jìn)行霧化用藥，可開啟霧化裝置。4、備齊所需用物至病人床旁，核對床號、姓名無誤后，對清醒 病人給予解釋，說明目的，并交待上機(jī)后注意事項(xiàng)，爭取配合。對昏 迷、躁動(dòng)病人予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和必要的約束，以防意外拔管。5、啟動(dòng)呼吸機(jī)后，根據(jù)病人的病情和體重、年齡與性別等預(yù)設(shè) 潮氣量，呼吸頻率，吸氧濃度和呼吸比等參數(shù)，并設(shè)置通氣模式。6、上機(jī)后，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸與循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)，并認(rèn)真做好記錄，包括病人心率、血壓、血氧飽和度（SaQ）、呼

19、吸頻率、潮氣量等， 觀察病人全身一般情況，尤其是面色、肢溫、呼吸節(jié)律、胸廓運(yùn)動(dòng)狀 況等。上機(jī) 30min 后，抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，查低氧有否改善，并根?jù)血 氣結(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。7、加強(qiáng)濕化和霧化：機(jī)械通氣時(shí)吸入氣體必須經(jīng)過加溫濕化。 現(xiàn)代呼吸機(jī)均有較為完善的濕化裝置， 其功能有著“人工鼻”的作用， 常見的濕化、霧化方式有：加溫濕化，即用電熱絲對電容器內(nèi)水進(jìn) 行加溫，可增加吸入氣體的溫度和濕度，加溫濕化器可進(jìn)行調(diào)節(jié)，一 般控制吸入氣體的溫度為28- 32C,相對濕度過70%以免呼吸道 中痰液干燥、結(jié)痂、阻塞呼吸道。氣道內(nèi)滴藥，用人工的方法向氣 道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入生理鹽水（必要時(shí)可加入a-糜蛋白酶，地塞米

20、 松及敏感的抗生素），有濕化痰液，抗炎等作用。一般病人，只用生 理鹽水以1-2mL/h間斷滴入氣道，便可達(dá)到濕化目的。氣管灌洗 或稱呼吸道清掃， 其方法為： 每次經(jīng)氣管插管或氣管切開導(dǎo)管處注入 10-20mL生理鹽水，保留15秒后，吸出。如此反復(fù)2-3次，將肺 內(nèi)污液洗出。主要適應(yīng)于有誤吸、窒息、吸入性肺炎等病人。如溺水 或外傷后嘔吐誤吸等病人。 霧化吸入包括超聲霧化和呼吸機(jī)壓縮機(jī) 霧化。超聲霧化是利用超聲霧化發(fā)生器或超聲霧化機(jī)， 將生理鹽水及 藥物（依病情加入適當(dāng)?shù)乃幬?，包括糜蛋白酶，激素及敏感的抗生?等）霧化成0.5 - 1卩m直徑的霧滴、有較高的穿透性，能隨病人呼吸 吸入，達(dá)到終末細(xì)支

21、氣管和肺泡，因而達(dá)到濕化和藥物治療的目的。 利用超聲霧化機(jī)霧化一般適應(yīng)于有自主呼吸，且能短時(shí)脫機(jī)的病人。 呼吸機(jī)霧化則是在呼吸機(jī)吸氣管路上增設(shè)霧化杯， 其內(nèi)加入配有所需 藥物的霧化液，連接呼吸機(jī)霧化裝置，開啟呼吸機(jī)霧化鈕，利用高速 氣流將藥滴分子打散成2-3卩m直徑的顆粒，隨吸氣動(dòng)作霧粒被吸入 下呼吸道和肺泡，起到治療作用?？傊瑵窕挽F化是進(jìn)行機(jī)械通氣 的必備條件之一。8、氣管內(nèi)勤滴藥、勤翻身、勤拍背、勤吸痰，保持呼吸道通暢。 行機(jī)械通氣的病人，應(yīng) 1-2 小時(shí)翻身拍背 1 次，促使痰液松動(dòng)，以 利咳出或吸出，1-2小時(shí)向氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入2-5mL生理鹽水以稀釋 痰液，易于吸出。每隔 1-2

22、小時(shí)吸痰，清理呼吸道 1 次，對有梗阻 的病人氣管，可用纖維支氣管鏡清除梗阻物如痰液、血塊等，吸痰時(shí) 應(yīng)注意：根據(jù)氣管插管長度及內(nèi)徑選擇長短、粗細(xì)適宜的吸痰管， 管質(zhì)有硅膠導(dǎo)管與橡膠吸痰管，有一般吸痰管和帶側(cè)孔的減壓吸痰管，應(yīng)酌情選用。吸痰前、后適當(dāng)調(diào)高輸氧濃度減少缺氧。吸痰 時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，如面色、生命體征、動(dòng)脈血氧飽和度等。 每次吸痰時(shí)間不宜過長，一般 12秒。先吸氣道再吸口、鼻腔分泌 物。吸痰管一用一消毒。目前，氣管切開導(dǎo)管常采用一次性硅膠導(dǎo) 管，管腔粗，但無內(nèi)套管，分泌物易于沉積粘附其內(nèi)壁上，如不及時(shí) 清理，極易干結(jié)阻塞呼吸道，保持氣道通暢是十分必要的。9、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，

23、預(yù)防機(jī)械通氣所致呼吸道感染。由 于氣管插管或氣管切開等人工氣道的建立， 使上呼吸道濾過器失去作 用，氣管、支氣管的纖毛活動(dòng)減退或消失，破壞了肺免受感染的保護(hù) 機(jī)制，若氣管濕化不足，分泌物干結(jié)，未及時(shí)吸出，引流不暢；或吸 痰管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)；或操作不規(guī)范人為污染器械工具； 或病人營養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力低下等因素均可成為造成呼吸道感染 的主要原因。因此，護(hù)理機(jī)械通氣的病人應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格消 毒呼吸治療器械及其管道， 能高壓滅菌的物品， 一般采取高壓滅菌處 理。嚴(yán)格無菌吸痰法，先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口鼻腔分泌物，吸 痰管一用一消毒。持續(xù)機(jī)械通氣者，應(yīng) 2-4小時(shí)，放松氣囊1次, 以免氣道

24、局部長期受壓，缺血、壞死，每次放松時(shí)間為 1015 分鐘， 注意放松氣囊前應(yīng)先吸盡病人口腔分泌物， 以防病人誤吸。 氣管插 管病人口腔護(hù)理2- 3次/d。氣管切開病人，每班按氣管切開護(hù)理常 規(guī)執(zhí)行。定期更換呼吸管道（24- 48小時(shí)），及時(shí)清除管道中冷凝 水，防止誤吸。 因濕化可使支氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)活躍， 稀釋分泌物。 因此，定期氣道內(nèi)滴藥、霧化、吸痰、清理呼吸道顯得尤為重要。 昏迷病人每 1-2小時(shí)翻身，拍背 1 次，預(yù)防肺部感染和皮膚并發(fā)癥 發(fā)生（主要是壓瘡）。清醒病人鼓勵(lì)咳嗽排痰，如因傷口疼痛可行鎮(zhèn) 痛后進(jìn)行，或由護(hù)士協(xié)助按壓傷口，鼓勵(lì)病人有效排痰。正確采集 痰培養(yǎng)標(biāo)本，協(xié)助診斷與治療。

25、10、昏迷躁動(dòng)病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，約束四肢以防導(dǎo)管移位， 或病人意外拔管。清醒病人應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，勤觀察，多問候，多安 慰、解釋，消除或減少緊張恐懼心理。11、發(fā)現(xiàn)人機(jī)對抗應(yīng)及時(shí)查原因并處理。 人機(jī)對抗即呼吸機(jī) 送氣時(shí)，病人屏氣或呼氣， 從而發(fā)生呼吸不同步或出現(xiàn)呼吸對抗，影 響通氣效果。常見人一機(jī)對抗原因有：病人不習(xí)慣。呼吸機(jī)輕微 漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高。通氣量不足。嚴(yán)重缺氧。疼痛。存在 其他引起用力呼吸的因素，如氣胸、心力衰竭等。氣管內(nèi)有痰液集 聚。呼吸參數(shù)和通氣模式選擇不當(dāng)。出現(xiàn)人一機(jī)對抗的處理措施： 尋找引起呼吸不同步的原因，并逐項(xiàng)糾正。若為通氣不足，可試 用簡易人工呼吸器作人工過度通氣，

26、 以減弱或打斷自主呼吸， 然后再 進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣。 仔細(xì)檢查氣管插管位置， 有無分泌物滯留和氣 囊是否漏氣， 以排除機(jī)械因素而致不同步。 適當(dāng)調(diào)整通氣模式和呼 吸參數(shù)。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、嗎啡、芬太尼等藥，必要時(shí) 可用肌松劑來消除自主呼吸。但值得注意的是鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用 前，一定要排除其他人機(jī)對抗因素后，才慎用。12、人工呼吸機(jī)的放置應(yīng)與病人保持一定距離， 以免病人自己觸 摸或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕而出現(xiàn)意外。13、重視呼吸機(jī)報(bào)警信號，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)查原因并處理，尤 其是對突發(fā)呼吸機(jī)故障如停電，或病人發(fā)氣胸，呼吸困難等情況，應(yīng) 有清醒的認(rèn)識和處理能力。 呼吸機(jī)常用的報(bào)警顯示有聲控報(bào)警與光控

27、報(bào)警，大部分現(xiàn)代呼吸機(jī)可聲、光兼控報(bào)警。護(hù)士應(yīng)注意根據(jù)報(bào)警聲 音區(qū)分是惡性報(bào)警（常常有刺耳尖叫聲）還是一般性質(zhì)的報(bào)警（報(bào)警 聲較柔和）。常見報(bào)警參數(shù)及異常原因：工作壓力報(bào)警，可有高壓報(bào)警，其 主要原因?yàn)橄拗茪獾缐毫ι仙霭踩秶?。低壓?bào)警的原因有： 氣源壓力不足；潮氣量過大，吸氣時(shí)間過短；進(jìn)氣閥故障；氣道管路 漏氣；工作壓力未設(shè)置等。容量報(bào)警或分鐘通氣量報(bào)警，過高原因 為：高限值設(shè)定過低； 呼吸頻率過快。 過低原因?yàn)椋?低限值設(shè)定過高； 氣囊或管路部分漏氣等。氣道阻力過高報(bào)警：氣道梗阻如痰痂，分 泌物阻塞，病人支氣管痙攣，氣管套管脫出等；呼吸系統(tǒng)彈性降低， 包括肌張力增高、主支氣管阻塞、氣

28、胸等。呼吸機(jī)工作狀態(tài)突然停 止的原因有：突然停電或電源插頭松脫，而呼吸機(jī)本身無蓄電池代償 時(shí)；呼吸機(jī)機(jī)器本身出現(xiàn)故障，使得自檢不通過，不作功等。因此護(hù) 士在操作管理呼吸機(jī)時(shí)，一定要重視報(bào)警信號，分析、查明報(bào)警原因, 及時(shí)糾正異常，或報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理報(bào)警，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床觀察， 不要過分依賴呼吸機(jī)報(bào)警裝置，以免報(bào)警失靈時(shí)出現(xiàn)意外。機(jī)械通氣常見并發(fā)癥及原因（一）氣管插管、氣管套管產(chǎn)生的并發(fā)癥1、導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，原因常為插管過深或?qū)Ч芄潭ú焕萎a(chǎn)生移 位，而致一側(cè)肺不張。2、導(dǎo)管或套管阻塞，主要為分泌物多而稠，清理不及時(shí)，不徹 底引起。3、氣管粘膜出血、壞死，主要為套囊充氣過度，壓力過高，或 金屬管的

29、局部壓迫。4、導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管，主要原因?yàn)樵陝?dòng)病人約束不力，導(dǎo)管 固定不牢等，可造成氣道急性梗阻而窒息，必須立即準(zhǔn)備重新插管。（二）呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥1、漏氣，達(dá)不到頂置潮氣量，呼吸機(jī)出現(xiàn)低峰值壓、代容量報(bào) 警，病人胸廓活動(dòng)幅度減少。主要原因?yàn)闅夤軐?dǎo)管套囊漏氣或破裂， 呼吸機(jī)管道系統(tǒng)有破口等， 若原因一時(shí)不能找出或排除， 則應(yīng)用手控 呼吸或更換呼吸機(jī)。2、接管脫落或管道接錯(cuò)，均可造成機(jī)械通氣完全停止或呼吸道 阻塞而危及病人生命。3、氣源或電源突然中斷，呼吸機(jī)報(bào)警裝置失靈，表現(xiàn)為呼吸機(jī) 突然停止工作， 產(chǎn)生刺耳樣尖叫聲， 提示醫(yī)務(wù)人員檢查供氧及電源等 裝置，及時(shí)解除報(bào)警。若病人通氣良好時(shí)，

30、呼吸機(jī)發(fā)生報(bào)警聲，或病 人通氣不足時(shí)，呼吸機(jī)報(bào)警器又不響，則提示報(bào)警裝置失靈，應(yīng)停機(jī)檢修，否則可能危及病人生命。(三) 長期進(jìn)行機(jī)械通氣而產(chǎn)生的并發(fā)癥1、通氣不足，最常見的原因是呼吸道內(nèi)分泌物積滯、管道系統(tǒng) 漏氣或使用鎮(zhèn)靜劑量， 麻醉劑和肌肉松弛劑不當(dāng)抑制了自主呼吸， 也 可由于設(shè)定參數(shù)不夠或未做及時(shí)調(diào)整而引起， 使得潮氣量與通氣頻率 均不夠而引起呼吸性酸中毒及低氧血癥等表現(xiàn)。因此要認(rèn)真查找原 因，進(jìn)行對癥處理。2、通氣過度，由于呼吸頻率或潮氣量太大，使得 CO2 過度排出， 產(chǎn)生低碳酸血癥，呼吸性堿中毒，病人可出現(xiàn)心律失常，血鉀降低， 氧離解曲線左移， 結(jié)合氧不能釋放， 從而加重組織缺氧。

31、預(yù)防措施為： 適當(dāng)調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量。應(yīng)用 SIMV模式輔助通氣。應(yīng)用 適量鎮(zhèn)靜劑，降低自主呼吸頻率。必要時(shí)還可延長呼吸機(jī) Y形管與 人工氣道間的管道以加大氣道無效腔， 并增加重復(fù)吸收氣量， 從而減 少CO排出，維持適應(yīng)的 PaCO值在6.0 7.3kPa (45- 55mmH)3、心排出量下降和低血壓，機(jī)械通氣常使用正壓，PEEF和CPAP又進(jìn)一步使胸內(nèi)壓增加，阻礙了外周靜脈回流，使回心血量減少，血 容量不足使得心臟代償功能減退，肺泡壓升高，使得肺血管床受壓， 肺循環(huán)阻力增加， 心排血量減少， 從而致病人血壓降低。 預(yù)防措施為： 根據(jù)病情選擇最佳PEEP，既改善了通氣，又不影響循環(huán)。適 當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，心排血量可恢復(fù)正常。增加正 性肌力藥物的應(yīng)用，可提高心肌收縮力，提高病人心排血量，增加全 身氧輸送，有利于防止機(jī)械通氣病人的循環(huán)功能改變。4、肺氣壓傷，其直接原因?yàn)槲鼩鈮悍逯翟龈?。表現(xiàn)為氣胸、縱 隔氣腫，肺間質(zhì)水腫、積氣、皮下氣腫及氣腹等。病人常躁動(dòng)不安、 心率增快、血壓下降、患側(cè)胸部叩診為鼓音，呼吸音降低或消失，皮 下氣腫可聽到捻發(fā)音。預(yù)防