精選-心內(nèi)科常見(jiàn)病例分析

1、病例分析一病例摘要男， 58 歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高 12 年，間斷下肢水腫6 年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?12 年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6 年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。 2 年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療 1 個(gè)月，偏癱、 不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、 小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白。體格檢查：T： 36.8 ，P： 82 次 /分，R：22次/分，BR 160/100mmHg心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2，

2、24 小時(shí)尿蛋白定量1.65g ，紅細(xì)胞1 3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6X 1012/L , WBC8.K109/L , N 0.69 , L 0.29 , E 0.02 ,血 BUN8.8mmol/L。診斷高血壓病2 級(jí)（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)1. 有原發(fā)性高血壓病史，病程 5年，程度150/100mmHg2. 有持續(xù)性蛋白尿；3. 有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4. 腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、 間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5. 除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1. 眼底檢查。2. 有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別

3、診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（ + + +） ，腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。治療措施1. 有效控制系統(tǒng)性高血壓去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素H （ AH）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125-130 80-85mmHg） 。2. 抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展ACEI:可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，

4、保護(hù)殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。ARB作用類似ACEI,常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性， 61 歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1 小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶， 夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為" 心律不整" ， 服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰

5、史，吸煙40 年，不飲酒。查體：T37.1 C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞出/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下 肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī) Hb129g/L, WBC6.7< 109/L,尿蛋白（ + + ）,比重 1.016,鏡檢（-）, BUN7.0mmol/L ， Cr ： 113umol/L ， 肝功能 AL

6、T 56u/L ， TBIL ： 19.6umol/L.診斷1. 高血壓性心臟病心房纖顫，心功能IV 級(jí)2. 高血壓病出期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3. 肺部感染診斷依據(jù)1. 高血壓性性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率。2. 高血壓病出期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg ;現(xiàn)在Bp160/100mmHg 心功能 IV 級(jí)。3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。進(jìn)一步檢查1. 心電圖、超聲心動(dòng)圖。2. X 線胸片，必要時(shí)胸部C

7、T。3. 腹部 B 超。4. 血 A/G， 血 K+， Na+， Cl- 。鑒別診斷1. 冠心病2. 擴(kuò)張性心肌病3. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1. 病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。2. 心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3. 對(duì)癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性， 60 歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5 分鐘， 含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg,無(wú)冠心病史，無(wú)藥

8、物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包 / 天，其父有高血壓病史。查體：T36.5C, P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg 一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84 次 /分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1 .冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能I級(jí)2 .高血壓病出期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)1 . 冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。2 .高血壓病出期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓R 18

9、0mmHg而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進(jìn)一步檢查1. 心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter 。2. 病情穩(wěn)定后，病程大于1 個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4. 眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夾層動(dòng)脈瘤 治療原則1. 休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。2 .藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI/ARR B受體阻滯劑等藥。3 . 疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PCI 治療。病例分析四病例摘要男性， 65 歲，持續(xù)心前區(qū)痛4 小時(shí)。 4 小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)

10、痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1 片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6 年，最高血壓160/100mmHg， 未規(guī)律治療，糖尿病病史5 年， 一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙 10 年，每日20 支左右，不飲酒。查體：T37C, P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100 次 / 分，律齊，心尖部H /6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC96109/L, 分類：中性分葉

11、粒72% 淋巴 26% 單核 2%, plt250X 109/L, 尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-）診斷1. 冠心病 急性心肌梗死急性左心衰竭。2. 高血壓病出期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3. 2 型糖尿病診斷依據(jù)1. 老年男性，持續(xù)心絞痛4 小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效。2. 有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。3. 高血壓病出期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查1. 心電圖、心肌酶譜。2. 床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。3. 血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?。鑒別診斷1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動(dòng)脈瘤治療原則1.

12、 心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等。2. 治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。3. 溶栓和抗凝治療。4. 糖尿病治療可加用胰島素。5. 高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性， 55 歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2 小時(shí)?；颊哂? 小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1 包查體：T36.8C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃

13、，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮 5-6次/分，心尖部有 S4,肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心病急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心功能Killip I級(jí)診斷依據(jù)1. 典型心絞痛而持續(xù)2 小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進(jìn)一步檢查1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。2. 化驗(yàn)心肌酶譜。3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。5. 恢

14、復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter 、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。鑒別診斷1. 夾層動(dòng)脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎治療原則1. 絕對(duì)臥床休息3-5 天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢。2. 溶栓治療：發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA 溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4. 有條件和必要時(shí)行介入治療。病例分析六病例摘要女性， 58 歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6 年，加重伴雙下肢浮腫1 個(gè)月。患者6 年前，在一次登樓梯時(shí)

15、突感心悸、氣短、胸悶，休息約1 小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶， 夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、 房顫”，服藥療效不好。1 個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，8 年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽，咳痰史，吸煙40 年，不飲酒。查體：T 37.1 C, P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHgo神清合作，半臥位，口唇 輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清

16、音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 92次/分，心前區(qū)可聞出/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜 音；腹軟，肝肋下 2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（），脾未及，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hbl29g/L , WBC6.7 X109/L,尿蛋白（土），比重 1.016 ， 鏡檢 （-） ， BUN7.0mmol/L ， Cr 113umol/L ， 肝功能 ALT 56u/L ， TBIL 19.6umol/L 。 診斷 1. 高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV 級(jí)2. 高血壓病2 級(jí) （ 極高危險(xiǎn)組）3. 肺部感染 診斷依據(jù) 1. 高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整。 2.高血壓病出期：二十余年高血壓病史（170/100mmHg）;現(xiàn)