衛(wèi)生院規(guī)章制度

1、衛(wèi)生院規(guī)章制度會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后， 應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘） 。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、 危重病例、 手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全 科會(huì)診。 會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。 會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、 診治情況 以及要求會(huì)診的目的。 通過(guò)廣泛討論， 明確診斷治療意見(jiàn)， 提高科室人員的業(yè)務(wù) 水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科

2、協(xié)助診療者，需行科 間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被 邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管 醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大 醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 全院會(huì)診由科室主任提出， 報(bào)醫(yī)務(wù) 科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘 要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科， 由其通知有關(guān)科室人員參加。 會(huì)診時(shí)由醫(yī) 務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)， 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作 總

3、結(jié)歸納， 應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。 主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄， 并將會(huì)診意 見(jiàn)摘要記入病程記錄。6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī) 師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范， 并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù) 責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班 醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬 （或隨從人員） 進(jìn)

4、行溝通，口頭（搶 救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)， 必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、 準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭 醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄， 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分 鐘。未能及時(shí)記錄的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加 以說(shuō)明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定 ”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病 例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)

5、行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī) 政（務(wù)）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及 死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參 加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入 病歷中。醫(yī)生交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住 院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 三線值班人員為

6、主任醫(yī)師或副 主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實(shí)行2 4小時(shí)值班制。 值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班 情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患 者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字， 并注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、 危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或 疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師， 二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 二線班醫(yī)師不 能解決的困難， 應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師

7、指導(dǎo)處理。 遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn) 題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。 遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī) 院總值班或醫(yī)務(wù)科。5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需 要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。 如有急診搶救、 會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)， 必須 向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。 三線值班醫(yī)師可住家中， 但須留聯(lián)系方式， 接 到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能 “一崗雙責(zé) ”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外， 但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。7、每日晨會(huì)， 值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告， 并向主管醫(yī)師 告知危

8、重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平， 特制定我院死亡病例討論制度。二、凡死亡病例， 一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論， 特殊病例，如死因不明、 醫(yī)療糾紛、 意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論， 尸檢病例， 待病理 報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例計(jì)論會(huì)由科主任主持， 參加人員由科主任決定， 原則上科室全體醫(yī) 護(hù)人員參加， 必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科參與， 請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參加， 對(duì)急危重及 疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專(zhuān)家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死

9、亡原因初步分析、 死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。 吸取經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否 正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教 的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。六、死亡討論制度1、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專(zhuān)用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病 例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專(zhuān)人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何 人員不得查閱或摘錄。3、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專(zhuān)頁(yè)記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論

10、人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論總結(jié)意見(jiàn)等， 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言?xún)?nèi)容進(jìn)行綜 合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后， 附到病歷上同時(shí)做好死亡病例的登記上 報(bào)工作。查對(duì)制度一、醫(yī)囑查對(duì)制度1、處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑。2、處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均需簽全名。3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī) 師詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。4、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍然后執(zhí)行，并保留用 過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。5、重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)，重整者要簽全名。6、護(hù)士長(zhǎng)組織每天大查對(duì)醫(yī)囑一次，并做好記錄。二、服藥、注射、處置查對(duì)制度1、服藥

11、、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對(duì) ”制度，（處置前、處置中、處置 后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕， 液體瓶口有無(wú)松動(dòng)，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4、易致過(guò)敏藥物給藥前要詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，有過(guò)敏者應(yīng)在床頭作明顯標(biāo)記；使 用毒麻、精神藥物時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時(shí)， 要注意配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。6、晨間輸液需經(jīng)三班查對(duì)，輸液時(shí)再查對(duì)一遍后方可操作。輸液記錄單放在病 人床尾，

12、更換液體時(shí)要注明更換藥物名稱(chēng)、時(shí)間、配藥者，并簽全名，輸液完畢 由查對(duì)者簽全名。三、輸血查對(duì)制度1、查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，血袋有無(wú)裂痕。2、查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，配血報(bào)告有 無(wú)凝集。3、查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型與血量。4、輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤，并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時(shí)要注意 觀察，保證安全。5、輸血完畢后，應(yīng)保留血袋 24 小時(shí)，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。四、飲食查對(duì)制度1、每日查對(duì)醫(yī)囑后， 按飲食單核對(duì)病人床前飲食卡，對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類(lèi)。2、發(fā)飲食前查對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。3、開(kāi)飯時(shí)，在病人床前再查對(duì)一次。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制

13、度1、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞 名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、 補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。（2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。（ 3）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)， 疾病名或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者， 可寫(xiě)外文原名 藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、 英文或拉丁文， 診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng) 填寫(xiě)。（ 4）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的 "簡(jiǎn)化字總表 "的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。（5）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)一律采用國(guó)際符號(hào)。（6）日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例： 2002.1.26.4/20

14、/am 或 5pm 。（7）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、性別、住院號(hào)及日期。（8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求（ 1）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡） 、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或 印象及治療處理意見(jiàn)等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔 3 個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有 變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。（3）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。（ 4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上 "同上 "或&qu

15、ot;同前 " 兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診， 詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì) 劃，以便復(fù)診時(shí)參考。（5）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥， 要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě) “成”字。（6）根據(jù)病情給患者開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未 經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。（7）門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，聞病歷上寫(xiě)明住院的原 因和初步診斷，記錄力求詳盡。（8）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。3、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至

16、時(shí)、分。（2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（ 3）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等 內(nèi)容。（4）對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以 不延誤搶救為前提。4、住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求（1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（2）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、 籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、 婚育史、體格檢查、 化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、 鑒別診斷、診斷及治療等， 醫(yī)師簽全名。（ 3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須

17、在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 急癥、 危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄， 入院后 6 小時(shí)內(nèi)完成住 院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接 收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。（ 4）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)史和體檢檢查， 應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（5）住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷 應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改 6 處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。5、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（ 1）入院記錄是住院病縮影。 要求原則上與住院病歷相同， 能反映疾病的全貌， 但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。（2）入院記錄由住院醫(yī)師或

18、管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。一般在患者入院后24 小時(shí)完成。（3）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢 查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化， 便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資 料必須具備。6、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求（1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病 歷。（ 2）因新發(fā)疾病再次住院， 不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄 ，應(yīng)按住院病歷和入院 記錄及格式書(shū)寫(xiě)；可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。（3）書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病 情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中，對(duì)既往史、家族史等可從略，但有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

19、（ 4）患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院 記錄之后。（5）再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。 表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式：（1）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師 以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師填寫(xiě)。（3）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。7、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求（ 1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成，由住院醫(yī)師 或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)， 初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)

20、。 病程記錄應(yīng)包括病情變化 （癥 狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢 查結(jié)果的分析和判斷， 特殊治療的效果及反應(yīng)， 重要醫(yī)囑的更改及理由， 各種會(huì) 診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，U級(jí) 護(hù)理的一般患者每2天記錄一天，川級(jí)護(hù)理慢性患者可3天記錄一次，重?；颊?或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。（2）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng) 及時(shí)、詳細(xì)地填寫(xiě)病程記錄或另附手術(shù)記錄單。（3）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)， 接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄 。階段 小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。（4）凡決定轉(zhuǎn)診

21、、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表 ，提供理論依據(jù) 和具體實(shí)施細(xì)則、 結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策， 科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政 （務(wù)） 科。三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后 方可開(kāi)展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控， 及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論， 解決

22、實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 日常管 理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提 交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是 否在臨床全面開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi) 展的組織實(shí)施工作， 密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況， 積極妥善 處理，做好記錄。分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病情危重隨時(shí)需搶救的病人和監(jiān)護(hù)病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種疑難、 復(fù)雜的術(shù)后病人。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）入搶救室或監(jiān)護(hù)室，安排專(zhuān)人 24 小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情及生

23、命體征變 化，隨時(shí)測(cè)量并記錄。（ 2 ）制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護(hù)理問(wèn)題和措施，并及時(shí)修 正，注意效果的評(píng)價(jià)。（ 3）備齊搶救藥品、器械，保證應(yīng)急使用。（ 4）設(shè)特護(hù)記錄單，準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入水量，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，真實(shí)。（ 5）對(duì)病人做到七知道（姓名、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食、心理） ，認(rèn) 真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全。（6）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 一級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病人病情危重，需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者，如手術(shù)后、 休克、昏迷、高熱、大出血、肝腎功能衰竭等。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）密切觀察病情變化及治

24、療效果， 15-30 分鐘巡視一次。（2）做到七知道，協(xié)助病人解決生活需要。（3）注意了解心理動(dòng)態(tài)，做好心理護(hù)理。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。（5）做好家屬的心理指導(dǎo)，并做好宣傳、教育、指導(dǎo)工作。（6）做好護(hù)理記錄，做到準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)。二級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病情較重，但病情穩(wěn)定，但仍要臥床者，如老年體弱、慢性病不 適過(guò)多活動(dòng)者。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）臥床休息，根據(jù)病情可床邊輕度活動(dòng)。（2）每 1-2 小時(shí)巡視一次，觀察病情和用藥后的反應(yīng)效果。（3）給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人的身心需要。（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 三級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病人病情較輕，生活能自理，離

25、床活動(dòng)者，如疾病恢復(fù)期和即將 出院的病人。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次，觀察病 情。（2）進(jìn)行衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。（3）掌握病人的病情變化和心理狀態(tài)。供應(yīng)室工作制度一、及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器材、敷料 , 并保證絕對(duì)無(wú)菌。二、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞 , 應(yīng)及時(shí)糾正和補(bǔ)換。三、凡粘有膿血的器械 , 須由科室立即洗滌清潔 , 以免凝固損壞。四、傳染病用過(guò)之物品 , 由各科室先行消毒后方可退還。五、凡無(wú)菌日期超過(guò)一周或封閉口已被拆開(kāi)者 , 一律不得再用。六、所有包布、治療巾孔巾必須清潔無(wú)損 , 每次用后一律洗換。七、金屬器械 , 每次清潔后擦油 , 以免生銹

26、損壞。刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器 械分開(kāi) , 單獨(dú)保管。八、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)滅菌方法 ,嚴(yán)格掌握無(wú)菌程序和時(shí)間。九、采用高壓蒸汽滅菌時(shí) , 須檢查包布是否雙層并無(wú)破損 , 物品是否清潔 , 包 扎是否嚴(yán)密；消毒員不得擅自離開(kāi) , 嚴(yán)格掌握壓力和時(shí)間 , 以保證滅菌效果。滅 菌完畢后 , 必須待氣壓表下降到 "0" 處 , 方可打開(kāi)鍋門(mén) ,以免發(fā)生危險(xiǎn)。十、定期檢查高壓鍋的滅菌效能。注意保養(yǎng)高壓鍋 , 每次使用前要洗刷一次。 十一、 拿取無(wú)菌物品時(shí) , 必須洗凈雙手；滅菌時(shí)帶口罩、帽子 , 穿工作服。 十二、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒 , 如刀剪、腸線等 , 浸泡前必

27、須洗刷清潔，所用消毒液應(yīng)定期更換臨床醫(yī)生 “三基 ”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線。 “三基”、“三嚴(yán) ”是對(duì)科學(xué)治院、從嚴(yán)治院的高度 概括，是為醫(yī)之道的根本。臨床 “三基 ”訓(xùn)練是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑 和提高醫(yī)療質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)，基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能具有通用性，為使 每個(gè)醫(yī)生都能真正掌握這些基本技能， 熟練運(yùn)用于臨床工作中， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì) 量的整體升位，進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)， 提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量， 決定在全院開(kāi)展以三基三嚴(yán)為重點(diǎn)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量整體升 位，特制定此培訓(xùn)考核方案。一、指導(dǎo)思想 面對(duì)信息化社會(huì)和經(jīng)濟(jì)時(shí)代等的挑戰(zhàn)，唯

28、有 “知識(shí)更新，觀念創(chuàng)新是 ”才是永遠(yuǎn)的 核心競(jìng)爭(zhēng)力， 為在全院形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍， 使學(xué)習(xí)成為一種文化， 調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人 員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，積極打造為學(xué)習(xí)型醫(yī)院，學(xué)習(xí)型科室，學(xué)習(xí)型個(gè)人， 醫(yī)院搭建開(kāi)放共享的學(xué)習(xí)平臺(tái)， 把系統(tǒng)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力。 根據(jù)醫(yī)院的 工作任務(wù)和各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，堅(jiān)持 “全員參與，系統(tǒng)培訓(xùn)，強(qiáng)化基礎(chǔ)， 注重實(shí)效 ”的原則，在全院大力開(kāi)展強(qiáng)基礎(chǔ)、練技術(shù)、抓服務(wù)的崗位培訓(xùn)活動(dòng)， 切實(shí)增強(qiáng)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能， 提高履行崗位職責(zé)的能力， 為患 者的健康安全提供可靠的醫(yī)療服務(wù)。二、組織領(lǐng)導(dǎo) 成立“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考核辦公室，專(zhuān)職負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作。辦公室

29、設(shè)在醫(yī)務(wù)科， 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核全程工作， 包括安排培訓(xùn)計(jì)劃， 組織考核， 由醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)進(jìn)行基本理論和技能的培訓(xùn)。三、培訓(xùn)（一）培訓(xùn)對(duì)象：全院所有從事臨床工作人員包括醫(yī)療、醫(yī)技人員。（二）主要內(nèi)容： 根據(jù)各科室的基本任務(wù)和不同崗位的職責(zé)和特點(diǎn)， 醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)內(nèi)容分為 共同科目和專(zhuān)業(yè)科目?jī)蓚€(gè)部分。1、共同科目 共同科目是全體醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、 基本理論和基本技能， 主要 包括相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度， 醫(yī)患溝通的技巧和方法和醫(yī)療糾紛的防 范等。2、專(zhuān)業(yè)科目 不同崗位醫(yī)務(wù)人員按照工作要求必須學(xué)習(xí)掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技 能。其中，醫(yī)師學(xué)習(xí)訓(xùn)練的重點(diǎn)內(nèi)容

30、是： 體格檢查， 病歷書(shū)寫(xiě)，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、 心電圖、醫(yī)學(xué)影像結(jié)果的判讀，休克、呼吸和心跳驟停的救治，心肺復(fù)蘇和機(jī)械 通氣呼吸機(jī)的使用，電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡的調(diào)節(jié)， ，合理用藥等。醫(yī)技人 員學(xué)習(xí)訓(xùn)練考核的重點(diǎn)是三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)各專(zhuān)業(yè)內(nèi)容。（三）培訓(xùn)形式 在院、科兩個(gè)層次分別開(kāi)展培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)程貫徹全年。1、全院培訓(xùn)：通過(guò)專(zhuān)家講座、觀看錄像、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多鐘形式。具 體安排見(jiàn)附件：培訓(xùn)計(jì)劃表。2、科室培訓(xùn)：針對(duì)本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，制定本科室培訓(xùn)計(jì)劃。每?jī)芍苤辽僖淮巍?培訓(xùn)內(nèi)容系統(tǒng)化，科室計(jì)劃上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案， 醫(yī)務(wù)科按照計(jì)劃?rùn)z查培訓(xùn)落實(shí)情況。（四）培訓(xùn)目標(biāo)： 通過(guò)開(kāi)展崗位培訓(xùn)活動(dòng)，力爭(zhēng)在以下

31、四個(gè)方面取得明顯成效：（一）能力素質(zhì)明顯增強(qiáng)。 醫(yī)務(wù)人員的法規(guī)意識(shí)、 服務(wù)意識(shí)、 奉獻(xiàn)意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)， 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化， 臨床操作技能進(jìn)一步提高， 能力素質(zhì)全面適應(yīng)崗位要 求。（二）醫(yī)療行為更加規(guī)范。有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范得到落實(shí)，醫(yī) 務(wù)人員自覺(jué)做到依法行醫(yī)、合理檢查、合理用藥、因病施治；醫(yī)院規(guī)范化管理水 平進(jìn)一步提高，形成按法規(guī)管理、按制度辦事、按規(guī)范操作、按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的運(yùn)行 機(jī)制。（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。基礎(chǔ)醫(yī)療進(jìn)一步加強(qiáng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度得到落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。（四）醫(yī)患關(guān)系不斷改善。醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言文明禮貌，服務(wù)熱心周到。

32、落實(shí)醫(yī)患溝通 制度，加強(qiáng)醫(yī)患感情交流。 尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)， 自覺(jué)維護(hù)患者的合法 權(quán)益，醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故明顯減少。四、考核（一）考核項(xiàng)目：法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查、基礎(chǔ)理論、臨床技 能等。（二）考核類(lèi)型： 1、階段考核：完成一個(gè)階段培訓(xùn)后，對(duì)本階段培訓(xùn)內(nèi)容考核。 2、年度考核：完成全年培訓(xùn)計(jì)劃后，對(duì)全面情況進(jìn)行考核。（三）考核方式：1、口答：通過(guò)急夜診檢查，日常抽查提問(wèn)了解對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度的知 曉情況，成績(jī)記入三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè) 。2、筆試：集中考核基本理論和病歷書(shū)寫(xiě)，典型醫(yī)療糾紛案件分析、醫(yī)技各科目3、實(shí)踐操作考核：考核心肺復(fù)蘇、體格檢查等臨床操作技能。（四）考核結(jié)果：1、考試結(jié)果分為優(yōu)秀、合格和不合格。2、建立三基、三嚴(yán)培訓(xùn)考核手冊(cè) ，將考核結(jié)果記錄其中。五、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰1、設(shè)立住院醫(yī)師培訓(xùn)獎(jiǎng)項(xiàng)和獎(jiǎng)勵(lì)基金（獎(jiǎng)金來(lái)源：質(zhì)量否決罰款及醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)基 金），根據(jù)科室培訓(xùn)和年度考核結(jié)果，評(píng)選出數(shù)個(gè)科室和優(yōu)秀住院醫(yī)師，給予表 彰。對(duì)獲獎(jiǎng)?wù)咴跁x升或進(jìn)修等方面予以?xún)?yōu)先考慮。2、考核成績(jī)不合格者，脫崗參加強(qiáng)化培訓(xùn)，并進(jìn)行質(zhì)量否決，不予晉升職稱(chēng)， 取消當(dāng)年進(jìn)修學(xué)習(xí)資格，輪轉(zhuǎn)學(xué)生考核成績(jī)不合格者不予定崗。3、對(duì)無(wú)故遲到、缺席者予以警告，記入培訓(xùn)考核檔案作為考核依據(jù)。 三基三嚴(yán) ”護(hù)理人員培訓(xùn)一、對(duì)各級(jí)護(hù)理人員 “三基三嚴(yán) ”培