腰椎間盤突出介入治療中誤診病例分析ppt課件

1、腰椎間盤突出介入治療中腰椎間盤突出介入治療中誤診病例分析誤診病例分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科 周義成 2019.5 90年代初經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)PLD在國內(nèi)興起，目前此微創(chuàng)術(shù)已在臨床上推行運(yùn)用，獲很好的療效但腰椎間盤突出癥可與很多疾病易呵斥誤診，本文報(bào)道18例，以汲取閱歷教訓(xùn).。資料與方法1990年1月至2019年7月，行PLD 3600例。其中誤診病例18例。男11例，女7例，年齡在4560歲之間，平均年齡為41歲。 CT掃描儀為GE Prospeed，Elsint CT Twin。 MR掃描儀為GE Signa 1.5T。 腰椎間盤軸位平掃，層厚3mm, 層距3 mm, 常

2、規(guī)掃描腰椎2,3,4,5間盤。 MR行胸椎11骶椎3矢狀面T1，T2常規(guī)平掃 和加強(qiáng)掃描，再行T1，T2 or proton軸位掃描。 結(jié)果 下腰部及下肢疼痛18例，主要臨床表現(xiàn)為: 跛行 13例 馬尾神經(jīng)功能妨礙 1例 部分腰部壓痛 16例 直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性 12例 坐骨神經(jīng)干壓痛 9例 “4字征實(shí)驗(yàn)陽性 6例 足背背伸力減弱 3例 CT腰椎間盤平掃 18例間盤突出。 5例行6個間盤PLD Th12,Th9,L12椎管內(nèi)神經(jīng)纖維3例經(jīng)MRI發(fā)現(xiàn)神經(jīng)鞘膜瘤，手術(shù)切除好轉(zhuǎn)。 另1例L4/5盆腔,髂窩，骶叢轉(zhuǎn)移腫瘤1例 脛骨骨樣骨瘤1例 1例為股骨頸腫瘤轉(zhuǎn)移并病理性骨折 6例“4字征為陽性: 4例

3、發(fā)現(xiàn)為股骨頭缺血性壞死 1例行髖關(guān)節(jié)MR髖關(guān)節(jié)感染經(jīng)抗生素治療后痊愈； 2例臨床及CT診斷腰間盤突出，住院康復(fù)治療2-4個月余，病癥加重，經(jīng)過再次CT椎體及 間盤檢查見間盤突出輕，而椎旁，骨盆有腫瘤 2例因腰骶部疼痛，跛行，CT示腰椎間盤突出，要求行PLD，全面體檢發(fā)現(xiàn)骶部于骶孔處骨性稍突起，并有壓痛，行MRI示骶管蛛網(wǎng)膜囊腫。 1例臨床上象間盤突出，CT亦示有腰椎間盤突出，但仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)其它腰椎軟骨板附件有骨質(zhì)破壞，進(jìn)一步行椎體掃描，發(fā)現(xiàn)為TB。 表1 18例腰間盤突出并存病變 類 型 例數(shù) 腫瘤 10 股骨頭缺血性壞死 4 骶管蛛網(wǎng)膜囊腫 2 椎體TB 1 髖關(guān)節(jié)感染 1 合計(jì) 18DD

4、x Neoplasm 股骨頭缺血性壞死 骶管蛛網(wǎng)膜囊腫 椎體TB ,Infection 1 髖關(guān)節(jié)感染 ,TB 1病史.體檢.針對性的影像學(xué)檢查 腰腿疼痛的病因有許多，如腰部肌肉疾患， 骨骼系統(tǒng)疾病，各內(nèi)臟系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，及各類腫瘤等，都可引起腰腿疼痛坐骨神經(jīng)痛。 不仔細(xì)訊問病史，仔細(xì)細(xì)致地體檢， 就不能針對疾病行合理有效的影像學(xué)檢查， 很容易呵斥誤診和漏診。 單靠某一種影像的結(jié)果，忽視體檢，體征很容易誤診。 6例患者，CT檢查后發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，醫(yī)生滿足于此結(jié)果，未進(jìn)一步檢查，結(jié)果其中4例股骨頭缺血性壞死作為間盤突出治療達(dá)34年之久。 4例在PLD術(shù)前發(fā)現(xiàn)走路跛行姿態(tài)與間盤突 出不一

5、致，壓痛點(diǎn)不一致 且“4字征陽性，立刻拍骨盆平片而發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，實(shí)踐上一張骨盆片就可以處理此類患者的診斷問題，由于忽視此體檢，故出現(xiàn)了錯誤的診斷和治療。 2間盤突出可與其它主要的致病的病變并存如椎管內(nèi)腫瘤 誤診病例中，全部為腰椎間盤突出與其它疾病并存。這種并存添加了病癥和體征的復(fù)雜性，也就添加鑒別診斷的難度。 本組中椎管內(nèi)腫瘤位于胸9至腰1-2程度， 在做CT間盤掃描時(shí)往往不能顯示。此時(shí)行MRI是必要的。 椎體附件腫瘤壓迫神經(jīng)根，掃描間盤外還要掃描椎體附件，尤其是在察看到軟骨板有少許骨質(zhì)侵蝕時(shí)，一定要加掃 椎體，此能更好地顯示骨質(zhì)破壞。 在椎管、椎骨均未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，對那些有劇 烈疼痛患

6、者，肢癱患者，還要加掃骨盆、 骶叢、股骨頭，下肢拍X片以發(fā)現(xiàn)病變 本組中有2例發(fā)現(xiàn)為骶叢轉(zhuǎn)移；一例股骨 頸轉(zhuǎn)移；另1例下肢骨樣骨瘤都是這樣發(fā)現(xiàn)的。 在5例腰椎間盤突出癥行PLD術(shù)后的病人中，椎間盤突出的病癥確實(shí)存在，由于短少仔細(xì)地檢查，而又忽視了某些重要的征象。 按腰椎間盤突出進(jìn)展PLD治療。治療后4例病癥加重，并出同側(cè)，或?qū)?cè)肢體癱瘓與馬尾功能妨礙 進(jìn)一步進(jìn)MR檢查，發(fā)現(xiàn)并存椎管內(nèi)，盆腔腫瘤。 當(dāng)然假設(shè)將一切病人都行術(shù)前CT、MR檢 查，可以防止這幾例誤診 此無疑加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但如不行腰和盆腔MR、CT，就會有少數(shù)病人的腫瘤被漏、誤診 因此，筆者以為還是要仔細(xì)體檢，或請神經(jīng)內(nèi)科會診，有

7、目的，有針對性進(jìn)展影像學(xué)檢查，排除并存的重點(diǎn)病變，然后再行PLD。 對PLD術(shù)后病癥無改善者，除想到治療無效外，還要思索椎管內(nèi)、椎旁、盆腔及骨腫瘤等，并行相應(yīng)檢查。 本組10例間盤突出與上述部位腫瘤并存，值得我們今后仔細(xì)對待。3PLD并發(fā)癥對PLD術(shù)后病癥無改善或加重者，除要分析無效的緣由外，要思索到并發(fā)癥，如間盤感染、間盤脫出加重等。4誤診分析分析誤診首先出現(xiàn)的科室，多出如今放射科5/18，其次為骨科4/18；然后是康復(fù)科3/18，在神經(jīng)科內(nèi)科誤診病例少，此闡明臨床閱歷對合理的影像學(xué)檢查和正確的診斷尤為重要。因此遇到有疑問的病人，或間盤突出輕病癥重，或PLD術(shù)后病癥加重者，首先要請神經(jīng)內(nèi)科有閱歷的醫(yī)師會診，然后再進(jìn)一步檢查。 分析誤診病變類型： 椎管內(nèi)占位，腫瘤 椎體腫瘤 盆腔腫瘤 股骨頭缺血性壞死 下肢骨樣骨瘤 間盤TB 髖關(guān)節(jié)感染 因此要提高對椎管、椎體椎旁，盆腔腫瘤的認(rèn)識和警惕 在PLD術(shù)前盡量排除此類疾病 減少不用要的手術(shù)，在醫(yī)患矛盾添加的今天是非常必要和重要的結(jié)論 1.對腰部及下肢疾病患者，不要隨便滿足于一個腰部壓痛和一個CT診斷，一定要仔細(xì)詢部病史，仔細(xì)、全面體檢，正確解釋陽性體征，必要時(shí)請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，并有針對性進(jìn)展影像學(xué)檢查，排除并存疾病的能夠。2對已有先進(jìn)的CT、MRI檢查結(jié)果后，不要忘記對患者在術(shù)前還要進(jìn)展腰椎、