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1、式樣五（此處印制公安派出所名稱）公安派出所日常消防監(jiān)督檢查記錄編號：（）第號單位（場所）名稱法定代表人/主要負(fù)責(zé)人地址單位性質(zhì)使用的建筑使用加建筑所在建筑 而積（n?）監(jiān)督檢查人員具體層數(shù)單位隨同檢查檢查日期檢查內(nèi)容和情況記錄被查建筑物名稱：合 1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含裝修、用途變更） 依法通過消防驗收依法進(jìn)行竣工驗收消防備案其他情況:單位是否公眾聚集場所依法通iriSx履行使用、營業(yè)前消防安荃檢查是口杏消防安全職責(zé)1消防安全制度有無2. 員工消防安全教育培訓(xùn)組織開展未組織開展3. 防火檢查組織開展未組織開展4. 滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案有無5 消防演練組織未組織6.其他情況：

2、情況全消口單位履行消防1 消防車通道暢通被堵塞、占用無2. 疏散通道暢通堵塞鎖閉3. 安全岀口暢通堵塞鎖閉缺少4. 防火門完好有效常閉式防火門常開損壞不涉及5. 疏散指示標(biāo)志完好有效損壞缺少無6. 應(yīng)急照明完好有效損壞缺少無7. 人員密集場所外墻門窗上是否設(shè)置影響逃生、滅火救援的障礙物否是不涉及&其他情況：1. 室內(nèi)消火栓未設(shè)置完好有效損壞無水配件不齊被遮擋、圈占不涉及2. 滅火器未配置完好有效失效缺少配置類型錯誤設(shè)置地點(diǎn)不當(dāng)3. 建筑消防設(shè)施定期維修保養(yǎng)并記錄無記錄未定期維修保養(yǎng)不涉及施4.物業(yè)服務(wù)企業(yè)對管理區(qū)域內(nèi)共用消防設(shè)施是否維護(hù)管理是否不涉及安全1是否存在違反規(guī)定使用明火作業(yè)或

3、在具有火災(zāi)、爆炸危險險職責(zé)的場所吸煙、使用明火否是不涉及情況 品2是否存在違反消防安全規(guī)定進(jìn)入生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險品場所否是不涉及3生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營易燃易爆危險品的場所是否與居住場所管 設(shè)置在同一建筑物內(nèi)否是不涉及理1. 消防安全管型人確定未確定村（居）民2.消防安全工作制度有無委員會3 防火安全公約有無4. 消防宣傳教育開展未開展履行消防5. 防火安全檢查開展未開展6消防水源、消防車通道、消防器材安全職責(zé)維護(hù)管理未維護(hù)管理情況WORD格式7.多種形式消防組織建立未建立專業(yè)資料整理責(zé)令改正制發(fā)的法律文書名稱和編號:情況移送公安發(fā)現(xiàn)的下列第項消防安全違法行為，移送理的依法處理:防機(jī)構(gòu)投入使用；處3 2.建筑物未依法進(jìn)行竣工驗收消防備案； 3公眾

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